美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述

1、 收稿日期 2008-03-10美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述胡安娜(九江學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部 江西九江 332005 關(guān)鍵詞 美國(guó) ; 醫(yī)療保險(xiǎn) ; 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) ; 問題 中圖分類號(hào) F 8401684(712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 C 文章編號(hào) 1006-3838(2008 03-0090-(03 醫(yī)療保險(xiǎn)是因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成直接經(jīng)濟(jì)損失而 建立的互助 、補(bǔ)償制度 , 是世界上立法最早的社 會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種 。美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)起源于 1920年 , 20世紀(jì) 5060年代聯(lián)邦和州政府建立了醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 , 如 1965年確立了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度和 窮人醫(yī)療救助制度 。 1973年 , 美國(guó)國(guó)會(huì)通過了 健康維護(hù)組織法 ,

2、健康維護(hù)組織通過舉辦醫(yī)院 和雇傭開業(yè)醫(yī)生 , 務(wù) 。 目前 , 1, 4210萬下降 到 2005年的 4120, 但仍占總?cè)丝诘?14%。此外 ,還有 819%的兒童沒有醫(yī)療保險(xiǎn) 。 近年來 , 美國(guó)的 醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了較大的改革和發(fā)展 。本文將介 紹美國(guó)政府舉辦的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和各級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu) , 并概括美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特點(diǎn)及優(yōu) 勢(shì)與劣勢(shì) , 以期對(duì)當(dāng)今中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革有 所啟發(fā)和借鑒 。1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況美國(guó)擁有全世界最復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) , 實(shí) 行的是市場(chǎng)化 、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 。美國(guó)的 醫(yī)療保險(xiǎn)體系以雇主向雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)為主 ,同時(shí) , 政府 (聯(lián)邦和州 對(duì)退

3、休人員提供醫(yī)療照 顧 、 對(duì)貧困家庭提供醫(yī)療救助 , 形成兩種類型 、 三大板塊的醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)架 。111社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)14 即由聯(lián)邦政府和州 、 地方政府所舉辦的 , 主要是幫助弱勢(shì)人群 (老人 、窮 人等 的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 。主要有以下幾 種 :11111醫(yī)療照顧制度 (Medicare 該制度是對(duì) 65歲以上以及 65歲以下因殘疾 、 慢性腎炎而接受社 會(huì)救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn) 。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費(fèi) 。受益人群約占美國(guó)人口的 17%。 Medicare 包括醫(yī)院保險(xiǎn) (H I 、補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn) (S M I 兩部分 。其資金來源于兩個(gè)部 分 : 75%來自于社會(huì)

4、保障稅 。美國(guó)聯(lián)邦的社會(huì) 保障稅依照雇員工資的 71, 雇主也要按 , 兩項(xiàng)合計(jì) 1的比例中 , 立 ” , 由美國(guó)衛(wèi)生部的衛(wèi)生健康資 金管理委員會(huì)進(jìn)行管理 , 專項(xiàng)負(fù)責(zé)用于 “ 醫(yī)療照 顧 ” 項(xiàng)目的實(shí)施 。 25%來源于符合享受 “ 醫(yī)療 照顧 ” 項(xiàng)目人群的每月匹配支付的費(fèi)用 。 2000年 是每人每月 4515美元 。11112醫(yī)療補(bǔ)助制度 (Medicaid 美國(guó)法律對(duì)低 收入的人和家庭有提供醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定 。聯(lián)邦政 府和州政府對(duì)低收入人群 、失業(yè)人群 、殘疾人群 提供各種特別醫(yī)療項(xiàng)目 。 Medicaid 是最大最具代 表性的一個(gè)項(xiàng)目 。資金來源于政府的一般稅收 , 由聯(lián)邦政府支付

5、 55%、州政府支付 45%, 共同資 助對(duì)低收入居民實(shí)行部分免費(fèi)醫(yī)療 。服務(wù)項(xiàng)目包 括門診 、 住院 、家庭保健等 。有的州 、市還提供 藥品 、 配眼鏡 、 助聽器等十多個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療資助 。 全國(guó)每年約有 3000萬人受益 。11113工傷補(bǔ)償保險(xiǎn) 各州普遍實(shí)行基本社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃 , 雇主必須為雇員向保險(xiǎn)公司購(gòu)買工傷保 險(xiǎn) 。 當(dāng)工人因工傷事故而致殘與損傷時(shí) , 由保險(xiǎn) 公司支付治療期間的工資和全部或部分醫(yī)療費(fèi)用 。 11114少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療 享受對(duì)象為印第安人和阿拉斯加少數(shù)民族 , 約有 100多萬人 。全國(guó)有 50所專門醫(yī)院為少數(shù)民族提供醫(yī)療服務(wù) 。 11115軍人醫(yī)療計(jì)劃 由聯(lián)邦政府

6、向所有現(xiàn)役軍人 、 退伍軍人及其家屬提供的特別醫(yī)療保障項(xiàng)目 , 由專門的軍隊(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提供服務(wù) 。09 九江醫(yī)學(xué) 2008年第 23卷第 3期 J iujiangM edical Journal 2008, 23(3112私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn) 3, 4 私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在美國(guó) 醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)重要角色 。美國(guó)約 50%醫(yī)療費(fèi)用 來自私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 , 而且政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 的很多操作工作是由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司去執(zhí)行 。 11211非營(yíng)利性健康保險(xiǎn)公司 主要代表是藍(lán)盾 、 藍(lán)十字公司 。它們是醫(yī)生和其它民間機(jī)構(gòu)發(fā)起和 組織的 , 為投保者提供門診和住院服務(wù)保險(xiǎn) 。藍(lán) 十字 、 藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃不以營(yíng)利為目的

7、 , 在稅收方 面享受優(yōu)惠待遇 。藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會(huì) , 將遍布全 國(guó)的藍(lán)盾 、藍(lán)十字公司形成一個(gè)松散的網(wǎng)絡(luò) , 參 保約為 6700萬人 。11212商業(yè)保險(xiǎn) 以營(yíng)利為目的 , 提供個(gè)人和團(tuán) 體醫(yī)療保險(xiǎn) 。 它采用費(fèi)用分擔(dān)的辦法降低保險(xiǎn)金 , 對(duì)費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)單獨(dú)作為項(xiàng)目保險(xiǎn) 。美國(guó) 開展醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司有 1000多家 , 1996年有 7540萬人參加各種商業(yè)保險(xiǎn) 。113管理式醫(yī)療組織 4醫(yī)療保險(xiǎn)種類復(fù)雜 ,持組織 ( 和服務(wù) 點(diǎn)計(jì)劃 (P療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效 , 已成為美國(guó) 占主導(dǎo)地位醫(yī)療保險(xiǎn)形式 。盡管這類醫(yī)療保險(xiǎn)組 織的直接覆蓋人群僅 5000萬左右 , 但其它

8、的私人 保險(xiǎn) 、 政府保險(xiǎn)計(jì)劃中都大量采用管理式醫(yī)療的 管理方式 。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系架構(gòu)中包含著醫(yī)療保險(xiǎn)提 供方 (雇主和政府 、醫(yī)療保險(xiǎn)受益方 (雇員和 弱勢(shì)群體 :65歲以上老人及貧困人群 、醫(yī)療保 險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方 (保險(xiǎn)公司 、醫(yī)療服務(wù)提供方 (醫(yī)生 和醫(yī)院 、 以及醫(yī)療行政管理方 (政府醫(yī)療衛(wèi)生主 管部門 等五個(gè)方面的關(guān)系 , 這五方的合作與監(jiān) 督的關(guān)系 , 可以有效保障醫(yī)療服務(wù)的合理需求與 供給質(zhì)量 , 既不浪費(fèi)有限的醫(yī)療服務(wù)資源 , 又能 滿足醫(yī)療服務(wù)需求 , 有利于實(shí)現(xiàn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)體 系的宗旨 。2 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)美國(guó)醫(yī)院因經(jīng)營(yíng)方式和所有權(quán)不同 , 從廣義 上可分為營(yíng)利性 、非營(yíng)利性

9、和政府辦的公立醫(yī)院 三大類型 。 營(yíng)利性組織擁有的非營(yíng)利性醫(yī)院仍以 其醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)而定 。211營(yíng)利性醫(yī)院 此類醫(yī)院以營(yíng)利為目的 , 并將 營(yíng)利給予股東分紅 。股東經(jīng)過選舉 , 組成醫(yī)院董 事會(huì) , 領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)醫(yī)院事務(wù) , 不獲取薪金 。營(yíng)利 性醫(yī)院盡管也提供一些慈善服務(wù) , 但沒有資格獲 得免稅 。 營(yíng)利性醫(yī)院欲獲得有效的運(yùn)轉(zhuǎn) , 必須特 別注重成本核算 , 并提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) , 否則機(jī)構(gòu)的評(píng)審制度和就診者的嚴(yán)格監(jiān)督會(huì)制約 醫(yī)院的運(yùn)作 。212非營(yíng)利性醫(yī)院 此類醫(yī)院并非不能營(yíng)利 , 而 是有嚴(yán)格的限制 , 其積累必須用于醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)或 社區(qū)服務(wù) , 而不可用作分紅 。非營(yíng)利性醫(yī)院沒

10、有 股東 , 而只有一個(gè)基于自愿服務(wù)的 、不付薪金的 信托委員會(huì) , 由其來指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院 。非營(yíng)利性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免稅 , 但要遵循一定的管理要求 , 必須得到各級(jí)政府的準(zhǔn)許 。各級(jí)政府必須要求醫(yī)。213。其 200多所 , 為現(xiàn)役軍人 和不能支付私人醫(yī)療保險(xiǎn)而與服役相關(guān)的傷殘退 伍軍人提供免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù) 。這些醫(yī)院中 , 有些是精神病醫(yī)院 , 但大多是具有較強(qiáng)的康復(fù)職 能和提供醫(yī)療服務(wù)的綜合性醫(yī)院 。美國(guó)許多地區(qū) 有縣和市醫(yī)院 , 在較大的市區(qū) , 這些市級(jí)醫(yī)院常 是安全網(wǎng)醫(yī)院 (為窮人和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人服 務(wù) , 通常是教學(xué)醫(yī)院和與醫(yī)學(xué)院有密切聯(lián)系的醫(yī) 院 。 州政府和各地方政府主要

11、負(fù)責(zé)為精神病患者 建立治療機(jī)構(gòu) 5。政府資助的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) , 其 服務(wù)對(duì)象是沒有固定工作 、沒有醫(yī)療保險(xiǎn) 、沒有 固定收入或收入較低者 。通常是免費(fèi)或價(jià)格很低 的 。 但是患者的自主自由度很少 , 通常不能挑選 醫(yī)療服務(wù)提供者 。3 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)及存在的問題美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)以其費(fèi)用高昂 , 覆蓋面窄 , 保障有限 , 制度復(fù)雜 , 改革艱難而聞名 。多年來 , 美國(guó)的醫(yī)保制度不僅受到來自國(guó)內(nèi)多方面的責(zé)難 , 以致成為每次總統(tǒng)競(jìng)選的 “ 熱點(diǎn) ” 問題 , 而且受 到來自國(guó)際社會(huì)的批評(píng) 。但正是由于美國(guó)醫(yī)療保 險(xiǎn)問題的復(fù)雜性使得美國(guó)對(duì)這一領(lǐng)域的研究和探 索是十分全面和深入 , 在局部和具體的

12、管理層面 上經(jīng)驗(yàn)豐富和卓有成效 , 許多技術(shù)方法是世界領(lǐng) 先的 , 值得各國(guó)認(rèn)真研究學(xué)習(xí)和借鑒 。美國(guó)現(xiàn)有 醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要特點(diǎn)以及存在的問題有 : 311高度的市場(chǎng)性 、多元化 、分散性和復(fù)雜性 1 9 第 3期 胡安娜 :美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述 作為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主體 , 眾企業(yè)主要以 單人業(yè)主制 、合伙制 、公司制等組織形式 , 獨(dú)立 而自由地從事醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng) 。美國(guó)的 醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要遵循了自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī) 律 , 形成了高度市場(chǎng)化的特點(diǎn) 4。美國(guó)的移民性 、 多民族性 、多元文化性 , 這種多元文化對(duì)美國(guó)社 會(huì)各個(gè)領(lǐng)域都產(chǎn)生了廣泛的影響 , 其中對(duì)醫(yī)療保 險(xiǎn)體系的

13、影響反映為兼容了多樣 、分散和復(fù)雜的 醫(yī)療保險(xiǎn)種類和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 。三大類的醫(yī)療保 險(xiǎn)中 , 特別是私營(yíng)保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療組織 , 又可 細(xì)分出幾十種類別的保險(xiǎn)險(xiǎn)種 , 供參保者選擇 。 從保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者來看 , 有政府的 , 有商業(yè)保險(xiǎn)公 司的 , 有非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的 , 也有公司自辦的 。從地 域來看 , 有全國(guó)的 , 有各州的 , 甚至還有市 、縣 自辦的 。 從保險(xiǎn)的方式和政策來看 , 更是千差萬 別的 、 五花八門 。這樣一種多樣性和復(fù)雜性的優(yōu) 勢(shì)是可供參保人有充分的選擇余地 ,應(yīng)不同人群的不同需求 ,務(wù)質(zhì)量 。, ; 另一方面對(duì)保險(xiǎn)市 場(chǎng)運(yùn)作 、 。例 如 , 據(jù)調(diào)查 , 美國(guó)各類醫(yī)療保險(xiǎn)

14、機(jī)構(gòu)的管理成本 都在保險(xiǎn)費(fèi)的 20%左右 。312保險(xiǎn)覆蓋面窄 , 保障程度有限 由于參加醫(yī) 療保險(xiǎn)的非強(qiáng)制性 , 保險(xiǎn)公司對(duì)參保對(duì)象有一定 的選擇性 , 對(duì)在職人員實(shí)行自愿性的私營(yíng)醫(yī)療保 險(xiǎn) , 對(duì)雇主是否愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)無任何強(qiáng)制手 段 ; 而聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)只為有資格享受社會(huì)保障津 貼即養(yǎng)老金的老年人提供 。這種非強(qiáng)制性使美國(guó) 沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)的人數(shù)在 1997年達(dá) 4340萬左右 , 即約占人口的 1611%; 而窮困人群中的 3116%和兒童中的 30%左右沒有醫(yī)療保險(xiǎn) 。盡管 美國(guó)法律規(guī)定醫(yī)院不得拒絕沒有保險(xiǎn)的人獲得醫(yī) 療服務(wù) , 但是沒有保險(xiǎn)的人在獲取醫(yī)療服務(wù)的便 利程度 、水平

15、 、時(shí)間上都會(huì)受到很大的限制 。既 便有保險(xiǎn)的人群 , 由于保險(xiǎn)種類的不同 , 在享受 醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量 、水平 、時(shí)間 、以及個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi) 用上都會(huì)有很大的差別 。 WHO 的 1997年部分國(guó) 家醫(yī)療保障制度指標(biāo)排名顯示美國(guó)在被統(tǒng)計(jì)的 191個(gè)國(guó)家里面人均醫(yī)療支出排名第一位 , 而國(guó)民總 體健康水平排名卻只有第 72位 , 醫(yī)療籌資分配公 平性排名在第 55位左右 6。313醫(yī)療費(fèi)用高且增長(zhǎng)速度快 美國(guó)是世界上醫(yī) 療費(fèi)用最高的國(guó)家 , 2000年約 11000億美元 , 占 美國(guó) G DP 14%左右 。 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高的主要原 因有 : 醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍龐大 , 遠(yuǎn)超實(shí)際需求 , 且 大都是專

16、家 ; 醫(yī)生 “ 按勞取酬 ” , 由此醫(yī)生會(huì)人 為地創(chuàng)造病人來源 , 即小病大治或重復(fù)治療 ; 由于商業(yè)保險(xiǎn)的參保覆蓋范圍十分齊全 , 幾乎所 有的服務(wù) , 患者都不用掏錢 , 因此他們所要考慮 的就是尋找最佳療效 7。高額的。 、過高 , 造成醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用的不斷上漲 , 成為政府 、企業(yè) 、個(gè)人的沉 重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) , 一些企業(yè) 、個(gè)人只好降低保障的水 平 , 甚至放棄保險(xiǎn) 。因而造成美國(guó)人獲得醫(yī)療服 務(wù)的總體水平反而是低的 , 實(shí)際的平均健康水平 和平均醫(yī)療質(zhì)量還低于許多發(fā)達(dá)國(guó)家 , 這與美國(guó) 高額的費(fèi)用極不相稱 。參 考 文 獻(xiàn)1胡偉略 . 透視美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 J .中國(guó)醫(yī)藥指 南 , 2006, 7 1142游宏炳 . 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的兩個(gè)特點(diǎn) J .前進(jìn)論 壇 , 2001, 12 283李冠偉 . 美國(guó)