肺部感染病歷模板資料

1、精品名：單兵生別：男齡：69歲否：已婚入院記錄出生地：湖南衡東民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民住址：南灣鄉(xiāng)新南16組入院日期：2013.9.4記錄日期：2013.94病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者2天前因不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽呈陣發(fā)性加劇， 咳出少量粘液膿痰， 在家服甘草片氨芐膠囊后癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加重伴發(fā)熱、于今日上 午入本院要求住院治療，起病以來，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主訴：咳嗽、咳痰2天。現(xiàn)病史：患者10年前因不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽呈陣發(fā)性加劇，咳出少量粘液膿，經(jīng)住院治療痰，伴氣促，持續(xù)約半年以上，后去縣人民醫(yī)院診斷為慢支'后病情明顯

2、好轉(zhuǎn)后出院，但每逢冬春病情復(fù)發(fā)，近10天來因受涼后又出現(xiàn)上 述癥狀在家服甘草片氨芐膠囊后癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加重伴發(fā)熱、胸 痛、于今日上午隨入本院要求住院治療，起病以來，精神差，食欲欠佳，睡眠 差。大小便正常。既往史:既往體健，無“肝炎” “結(jié)核”“傷寒”“痢疾”等傳染病史，否認(rèn)支氣管擴(kuò) 張、高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史:出生在本地，無血吸蟲病及疫水源接觸史，否認(rèn)其他疫水疫源接觸史，否認(rèn) 毒物、毒藥接觸史，否認(rèn)放射物接觸史。否認(rèn)吸煙、酗酒等不良嗜好?；橛?適齡結(jié)婚，妻子健康，育有1男3女，均體健，家庭和睦感謝下載載精品月經(jīng)史:13歲初潮、周期28天、行經(jīng)天數(shù)3-5天，量中等、色

3、紅、無血塊及白帶等 分泌物。家族史:父母已故多年，死因不詳，否認(rèn)二系三代中遺傳性及傳染性疾病史。家族中 成員無類似病史者。體格檢查:T: 38.5 C P： 85 次/分 R: 18 次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常，體型消瘦，神志清楚，慢性病容，構(gòu)音清楚，對答切題，半臥位，查體 合作，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱、五官 無畸形；頭發(fā)分布均勻；眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白；鞏膜無黃染；雙側(cè)瞳孔等大等 園，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛, 聽力正常。鼻翼無扇動(dòng)，鼻腔無異常分泌物；副鼻竇區(qū)無壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對稱?？诖綗o發(fā)紺，牙

4、齦及口腔粘膜無出血，咽部無充血，扁桃體無腫大，無化膿點(diǎn)，伸 舌居中。頸無抵抗，頸靜脈未見充盈，氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸 運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙等寬；雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音粗，雙下 肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左 第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約 1.5cm處，無異常搏動(dòng)，觸診無震顫；心界不大，心率 85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對稱，周圍血管征未見異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未檢。脊柱無畸形，無活動(dòng)障礙，四肢關(guān)節(jié)無 紅、腫、熱、痛，雙

5、下肢無浮腫。四肢無畸形，肌張力、肌力正常。生理性神經(jīng)反 射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。輔助檢查：血 RT: wbc13.3 X1O9/L Lc30.5%Nc63.3%RBC 3.49 X1O12/LX光胸片：雙肺紋理增多、粗，右下肺可見少許斑點(diǎn)片狀模糊影。入院診斷：肺部感染羅焱炎首次病誌1. 老年男性，病程2天。2. 咳嗽、咯痰、發(fā)熱。3. 既往史：既往體健，否認(rèn)支氣管擴(kuò)張、高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)藥物過敏史。4. T: 38.5 C,雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無胸膜摩擦音。5. 輔助檢查：血 RT： wbc13.3 X10 9/L Lc3

6、0.5%Nc63.3% RBC 3.49 X1012/LX光胸片：雙肺紋理增多、粗，右下肺可見少許斑點(diǎn)片狀模糊影。二.初步診斷：肺部感染三.診斷依據(jù):1. 咳嗽、咯痰2天，發(fā)熱1天。2. 否認(rèn)支氣管擴(kuò)張、高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)藥物過敏史。3. T: 38.5 C,雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無胸膜摩擦音。4. 輔助檢查：血 RT： wbc13.3 X10 9/L Lc30.5%Nc63.3% RBC 3.49 X1012/LX光胸片：雙肺紋理增多、粗，右下肺可見少許斑點(diǎn)片狀模糊影。四.病歷分型：“ B ”型 五.診療計(jì)劃:1. 完善相關(guān)檢查

7、2. 抗感染治療感謝下載載精品3. 對癥支持治療羅焱炎病程記錄2013年9月5日9： 00上級醫(yī)師查房記錄 今日請上級醫(yī)師陽俊德醫(yī)師查房：見患者精神欠佳、神志清、語言流利，自訴睡眠 欠安、飲食一般、二便調(diào)，咳嗽、咳痰之癥略有好轉(zhuǎn)，時(shí)有口苦之象、聽診雙肺可 聞及少量干濕羅音、呼吸音較粗，雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；心率 85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對稱，周圍血管征未 見異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴 音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。余無異常，囑其安心治療，觀察變化。/羅焱炎2013 年 9 月 7 日 9 : 00今日查

8、房見患者精神可、神志清、語言流利，自訴睡眠欠安、飲食一般、二便調(diào), 咳嗽、咳痰、之癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，晨起時(shí)有口苦之象、聽診雙肺可聞及少量干濕羅音、 呼吸音較粗，雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；心率 85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對稱，周圍血管征未見異常。腹平坦，無 腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃 膩，脈滑數(shù)。治療繼續(xù)、觀察變化。羅焱炎2013 年 9 月 9 日 9 : 00今日查房見患者精神可、神志清、語言流利，自訴睡眠轉(zhuǎn)佳、飲食略增、二便調(diào), 無咳嗽、咳痰，晨起時(shí)無口苦之象。病人要求出院，查體：聽診雙肺可聞及少量干感謝下

9、載載精品羅音、呼吸音尚粗，雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；心率 85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。于今下午13 : 00出院。羅焱炎出院記錄姓名：單兵生性別：男年齡：69歲 住址：衡東縣南灣鄉(xiāng)新南村16組感謝下載載入院時(shí)間：2013.9.4出院時(shí)間：2013.9.9住院天數(shù)：5天入院診斷：肺部感染出院診斷：肺部感染入院時(shí)情況：病人因患者2天前因不慎受涼后咳嗽、咳痰，發(fā)熱1天而入院，入院時(shí)精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。T： 38.5 C,雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無胸膜摩擦音。入院治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查:血 RT:wbc13.3 X1O9/L Lc30.5%Nc63.3%RBC 3.49 X1012/L。X 光胸片:雙肺紋理增多、粗，右下肺可見少許斑點(diǎn)片狀模糊影。經(jīng)給予抗感染等對癥支持治療5天后痊愈出院。出院時(shí)情況：患者精神可、神志清、語言流利，自訴睡眠轉(zhuǎn)佳、飲食略增、二便調(diào), 無咳嗽、咳痰，晨起時(shí)無口苦之象。