最詳細的甘露醇臨床實踐應(yīng)用指南.doc

1、精品文檔甘露醇甘露醇注射液說明書2017年06月18日請仔細閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用【藥品名稱】通用名稱：甘露醇注射液英文名稱：Mannitol Injection漢語拼音：Gcnluchun Zhusheye【成份】本品主要成份及其化學(xué)名稱為：D-甘露糖醇。化學(xué)結(jié)構(gòu)式：分子式：C6H14O6分子量：182.17輔料為：注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體。【適應(yīng)癥】（1）組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。（2）降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。（3）滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于

2、預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死。（4）作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時。（5）對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和漠化物等），本藥可促進上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。（6）作為沖洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。（7）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。【規(guī)格】250ml: 50g【用法與用量】1.成人常用量（1）利尿。常用量為按體重12g/kg, 一般用 20%溶液250m1靜脈滴注，并調(diào)整劑量使尿量維持在每小時3050m1。（2）治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼。按體重0.252g/kg,配制為 15%25%濃度于3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時，劑

3、量應(yīng)減小至 0.5g/kg。嚴(yán)密隨訪腎功能。（3）鑒別腎前性少尿和腎性少尿。按體重 0.2g/kg,以20%濃度于35分鐘 內(nèi)靜脈滴注，如用藥后23小時以后每小時尿量仍低于3050ml,最多再試用一次，如仍無反應(yīng)則應(yīng)停藥。已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用。（4）預(yù)防急性腎小管壞死。先給予12.525g, 10分鐘內(nèi)靜脈滴注，若無特殊情況，再給 50g, 1小時內(nèi)靜脈滴注，若尿量能維持在每小時50m1以上，則可繼續(xù)應(yīng)用5%溶液靜滴；若無效則立即停藥。（5）治療藥物、毒物中毒。 50g以20%溶液靜滴，調(diào)整劑量使尿量維持在每小時 100500ml。（6）腸道準(zhǔn)備。術(shù)前 48小時，10%溶?

4、夜1000ml于30分鐘內(nèi)口服完 畢。2.小兒常用量（1）利尿。按體重 0.252g/kg或按體表面積60g/m2 ,以15%20%溶液26小時內(nèi) 靜脈滴注。（2）治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼。按體重 12g/kg或按體表面積3060g/m2 ,以15% 20%濃度溶液于 3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。病人衰弱時劑量減至0.5g/kg。（3）鑒別腎前性少尿和腎性少尿。按體重0.2g/kg或按體表面積6g/m2,以15%25%濃度靜脈滴注35分鐘，如用藥后23小時尿量 無明顯增多，可再用1次，如仍無反應(yīng)則不再使用。（4）治療藥物、毒物中毒。按體重 2g/kg或按體表面積60g/m2以5%10%溶液靜脈

5、滴注。【不良反應(yīng)】（1）水和電解質(zhì)紊亂最為常見?？焖俅罅快o注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時），導(dǎo)致心力衰竭（尤其有心功能損害時），稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；不適當(dāng)?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿；大量細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細胞外可致組織脫水，并可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（2）寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（3）排尿困難。（4）血栓性靜脈炎。（5）甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。（6）過敏引起皮疹、尊麻疹、呼吸困難、過敏性休克。（7）頭暈、視力模糊。（8）高滲引起口渴。（9）滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇腎?。?，主要見于大劑量快速靜脈滴注時。其機理尚未完全闡明，可能與甘露醇引起

6、腎小管液滲透 壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹，空泡形成。臨床上出現(xiàn)尿量減 少，甚至急性腎功能衰竭。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者?！窘伞浚?）已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟 負擔(dān)；（2）嚴(yán)重失水者；（3）顱內(nèi)活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外；（4）急性肺水腫，或嚴(yán)重肺瘀血。【注意事項】（1）除作腸道準(zhǔn)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。（2）甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。當(dāng)甘露醇濃度高于 15%時，應(yīng)使用有過濾器的

7、輸液器。（3）根據(jù)病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。（4）使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生機會。（5）用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。（6）下列情況慎用：明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；高鉀血癥或低鈉血癥；低血容量，應(yīng)用后可因利尿而加重病情，或使原來低血容量情況被暫時性擴容所掩蓋；嚴(yán)重腎功能衰竭而排泄減少使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發(fā)或加重心力衰竭；對甘露醇不能耐受者。（7）給大劑量甘露醇不出現(xiàn)利尿反應(yīng)，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應(yīng)警惕血高滲發(fā)生。（

8、8）隨訪檢查：血壓；腎功能；血電解質(zhì)濃度，尤其是Na +和K+;尿量。【孕婦及哺乳期婦女用藥】（1）甘露醇能透過胎盤屏障。（2）是否能經(jīng)乳汁分泌尚不清楚。【兒童用藥】尚不明確 【老年用藥】尚不明確 老年人應(yīng)用本藥較易出現(xiàn)腎損害，且隨年齡增長，發(fā)生腎損害的機會增多。適當(dāng)控制用量?！舅?物相互作用】（1）可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關(guān)。（2）增加利尿藥及碳酸酎酶抑制劑的利尿和降眼內(nèi)壓作用，與這些藥物合并時應(yīng)調(diào)整劑量。【藥物過量】應(yīng)盡早洗胃，給予支持，對癥處理，并密切隨訪血壓、電解質(zhì)和腎功能。【藥理毒理】甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球濾過后在腎小管 內(nèi)甚少被重吸收，起到滲透利尿作用。（

9、1）組織脫水作用。提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）水分進入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為 5.5mOsm,注射100g甘露醇可使2000ml細胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細胞外，尿鈉排泄50g。不同濃度甘露醇溶液的滲透濃度如下。甘露醇濃度/%滲透濃度/（mOsm/L）甘露醇濃度/%滲透濃度/（mOsm/L）52752011001055025137515825（2）利尿作用。甘露醇的利尿作用機制分兩個方面。甘露醇增加血容量，并促進前列腺素I2分泌，從而擴張腎血管，增加腎血流量包括腎髓質(zhì)血流量。腎小球入球小動脈擴張，腎小球毛細血管壓升

10、高，皮質(zhì)腎小球濾過率升高。本藥自腎小球濾過后極少（V 10%）由腎小管重吸收，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，減少腎小管對水及Na+、Cl、K+、Ca2+、Mg2 +和其他溶質(zhì)的重吸收。過去認(rèn)為本藥主要作用于近端小管，但經(jīng)穿刺動物實驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大劑量甘露醇后，通過 近端小管的水和 Na+僅分另1J增多 10%20%和4%5%;而到達遠端小管的水和Na+則分別增加 40%和25%,提示亨氏神重吸收水和Na +減少在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)尿素和Na +流失增多，從而破壞了髓質(zhì)滲透壓梯度差。由于輸注甘露醇后腎小管液流量增加，當(dāng)某些藥物和毒物中毒時，這些物質(zhì)在腎小

11、管內(nèi)濃度下降，對腎臟毒性減小，而且經(jīng)腎臟排泄加快?！舅幋鷦恿W(xué)】 甘露醇口服吸收很少。靜脈注射后迅速進入細胞外液而不進入細胞內(nèi)。但當(dāng)血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時，甘露醇可通過血腦屏障，并引起顱內(nèi)壓反跳。利尿作用于靜注后1小時出現(xiàn)，維持3小時。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達峰時間為3060分鐘，維持38小時。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經(jīng)腎臟排泄，故一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥T1/2為100分鐘，當(dāng)存在急性腎功能衰竭時可延長至 6小時。腎功能正常時，靜脈注射甘露醇 100g, 3小 時內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出?！举A藏】 遮光，密閉保存?！景b】玻璃輸液瓶與藥用

12、丁基橡膠瓶塞，250ml /瓶X30瓶【有效期】24個月【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)】 中國藥典2005版二部【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字 H41020985【生產(chǎn)企 業(yè)】企業(yè)名稱：鄭州永和制藥有限公司藥理機制和特點20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為 163是尿素的三 倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細胞外液，僅有 一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小 球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動 脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以 甘露醇對機體的血糖干擾不大 對 患有糖尿病的

13、患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲 透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水月中、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇 也可能具有減少腦脊液 分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。止匕外，甘露醇還 是一種較強的自由基消除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強、作用廣泛 的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷 而減輕神經(jīng)功能損害，降 低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護劑用于臨床。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的 利尿，而且主要在于造成 顱內(nèi)血液滲 透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水月中

14、、降低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持 4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明， 甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏 反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：精品文檔精品文檔 使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB 的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由

15、于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5 次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7 次后水腫反而加重。 顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。 顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40 分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、 MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38% 的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24 小時內(nèi)，尤其是在 6 小時內(nèi)繼續(xù)擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出

16、血的主要原因為 甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大； 另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。其脫水劑的應(yīng)用原則是：(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇 125 毫升，靜脈滴注，q4-6h ，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。(3)若病人昏迷程度加深，腱反

17、射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇 250 毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg, 并可短期內(nèi)加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。(5)脫水劑一般應(yīng)用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不

18、良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等總結(jié)1 ：用藥時機不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點,還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。隨著 CT 和 MRI 的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。而一旦懷疑有活動性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫 -腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動性出血,導(dǎo)致臨床癥狀惡化。有人建議腦出血患者首次CT 檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，2448小時后復(fù)查CT。若病情

19、及血腫大小均穩(wěn)定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前 ,對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點, 還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機, 應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。對于腦出血：這個時間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，對腦細胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h 后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。2：滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。

20、然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min 內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。3：用量問題甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點:1 使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg 。 Wise 等曾認(rèn)為大劑量1.0g/kg 為有效劑量，有效時間為46小時。用*犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最 佳劑量亦為1.0g/kg,但有

21、效時間90120分鐘。他們認(rèn)為對重癥顱內(nèi)壓升高的 患者,如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時,甘露醇劑量以1.0g/kg 為宜 ,用藥時間應(yīng)在120 分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認(rèn)為, 甘露醇的劑量最大只能達每6 小時 1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔, 超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。2有人主張使用小劑量甘露醇(0.20.5g/kg)。認(rèn)為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似,且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用 0.5g/kg 的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg, 以后每 2 小時給 0.25g/kg 或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L, 這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇,顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔(dān)。小劑量甘露醇擴容,利尿 ,擴張腎血管,對腎臟有保護作用 ,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的