肌肉系統(tǒng)超聲檢查及常見疾病的超聲表現(xiàn)

1、肌肉系統(tǒng)超聲檢查及常見疾病的超聲表現(xiàn) 上海市第一康復(fù) 周揚 2015.2.11肌肉超聲檢查的優(yōu)點(1) X線評價肌肉創(chuàng)傷方面價值不大 CT也不能很清楚區(qū)分肌肉的各層結(jié)構(gòu) MRI適合于評價肌肉的病變，但是它不能實時動態(tài)檢查 價格的因素也限制了MRI在肌肉病變診斷中的應(yīng)用。肌肉超聲檢查的優(yōu)點(2) 肌肉超聲可以提供MRI所得到的所有信息 實時超聲檢查更能獲得肌肉收縮與舒張的動態(tài)圖像，因而有其優(yōu)越性。 操作簡便易行，診斷快速準(zhǔn)確，價格低廉。 在對損害康復(fù)的隨訪中更有實用性，連續(xù)的超聲檢查可以評價恢復(fù)的程度和階段，降低重復(fù)損傷。檢查技術(shù) 肌肉是較大的器官，有些跨越兩個以上關(guān)節(jié)。 肌肉撕裂為長紡錘狀損害

2、。 完全斷裂者，肌肉斷端可以回縮10cm以上 由于這些因素，所以線陣探頭是最適合的 檢查多用7.5MHz線陣探頭 肥胖患者需要用5MHz探頭。探頭凸陣探頭凸陣探頭線陣探頭線陣探頭腔體探頭腔體探頭高頻線陣高頻線陣一般常見的一般常見的B超探頭超探頭 1、凸陣探頭、凸陣探頭 3.5MHz 2、線陣探頭、線陣探頭 3.5MHz 3、高頻線陣、高頻線陣 7.5MHz 4、腔體探頭、腔體探頭 6.5MHz 5、心臟探頭、心臟探頭 3.2MHz 6、相控陣探頭、相控陣探頭 3.0MHz 7、三維探頭、三維探頭 3.5MHz 常見掃描圖形常見掃描圖形線陣式線陣式凸陣式凸陣式扇形式扇形式目前有三個新技術(shù)應(yīng)用于肌

3、肉超聲 3D超聲（三維成像技術(shù)）：3D超聲與3D-MRI和3D-CT無太大的區(qū)別 寬景成像技術(shù)。 超聲造影：微氣泡 血管增強(qiáng)介質(zhì) 氣體包裹 空氣及彌散藥物 回波 破裂信號一系列圖像堆疊存儲，并可以進(jìn)行立體重建寬景成像是用超聲來顯示肌肉-肌腱解剖的最好方法。它的圖像能更容易地被初學(xué)者接受，并且可以與非專業(yè)人士交流 進(jìn)行肌肉檢查時需要一個分隔襯墊，這可以使淺器官的筋膜和肌肉-肌腱連接處顯示的最佳，否則筋膜的缺陷，肌疝和肌肉表面的撕裂可能會漏診 超聲觸診 與胸疼和腹疼不同，由于肌肉損傷引起的疼痛常定位明確，所以檢查首先應(yīng)尋找疼痛最明顯的部位，這個技術(shù)稱超聲觸診。 患者可以直接指出有癥狀的部位或提醒醫(yī)

4、生在皮膚上標(biāo)記出特殊的感興趣區(qū)，然后用探頭以一般的壓力對標(biāo)記區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。 檢查過程中用力的程度應(yīng)盡可能一致。 肌肉是動態(tài)結(jié)構(gòu) 肌肉是動態(tài)結(jié)構(gòu)，所以不能只進(jìn)行靜態(tài)顯像檢查 實時超聲能進(jìn)行動態(tài)條件下的肌肉結(jié)構(gòu)檢查 肌肉的辨別是根據(jù)位置起點，附著點和功能，這些在超聲觀察中很容易確定。檢查方法 檢查開始時探頭放置與肌肉長軸一致進(jìn)行超聲觸診。 確定異常區(qū)域后，在肌肉放松和等容收縮時分別成像，然后探頭轉(zhuǎn)動90度橫切，重復(fù)上述過程，對比觀察無癥狀側(cè)使異常部位的檢查更容易。 正常肌肉超聲解剖 各個骨骼肌的纖維都由肌內(nèi)膜包裹，肌肉纖維聚集成束裝，被肌束膜包裹 肌內(nèi)膜、肌束膜是由結(jié)締組織血管神經(jīng)和脂肪組織組成

5、的 整塊肌肉周圍致密的結(jié)締組織鞘稱作肌外膜 室筋膜可以把單塊的肌肉或肌肉群分開。 這些結(jié)構(gòu)使肌肉的翼狀結(jié)構(gòu)更容易辨認(rèn) 肌肉之間的脂肪層，有助于肌肉的分開，在長軸翼狀肌肉之間的脂肪層，有助于肌肉的分開，在長軸翼狀結(jié)構(gòu)很易辨認(rèn)。在橫切面上，肌肉表現(xiàn)為斑點狀結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)很易辨認(rèn)。在橫切面上，肌肉表現(xiàn)為斑點狀結(jié)構(gòu) 肌肉損傷 肌肉損傷是與職業(yè)和運動有關(guān)的肌肉的創(chuàng)傷 根據(jù)創(chuàng)傷的病理機(jī)制可分為兩大類：外源性損傷和內(nèi)源性損傷。 肌肉內(nèi)病變 之 肌肉斷裂肌肉斷裂的 原因 擠壓（直接損傷） 拉傷（間接損傷） 肌肉被間接外力突然擠壓到骨骼上，這種類型損傷常發(fā)生在體育運動及交通事故時 這使肌肉纖維和與之相關(guān)的血管受擠壓形

6、成血腫。肌肉斷裂的超聲特征性表現(xiàn)為有粗糙邊界的不規(guī)則的腔，新鮮出血為粗大點狀回聲可見飄動。大約在8-72小時，則變?yōu)闊o回聲。 隨后的檢查超聲可觀察愈合過程 即有回聲的組織從外周向中心延續(xù) 斑痕組織表現(xiàn)為強(qiáng)回聲 有聲影出現(xiàn)者應(yīng)考慮骨化性肌炎拉傷 拉傷是由于內(nèi)在的力量突然收縮肌肉造成 最常見于田徑，舉重等運動。 拉傷的超聲表現(xiàn)可分為三種類型：伸長撕裂、部分撕裂和完全撕裂。 伸長撕裂發(fā)生在肌肉伸長超過其彈性限度時，但損傷不超過肌肉實質(zhì)的5%。 肌肉撕裂的癥狀和體征 患者常感到突然的噼叭聲，伴隨局部的巨痛。 與伸長撕裂不同的是局部壓痛和腫脹。 如果肌肉位置表淺，則可出現(xiàn)瘀斑。超聲表現(xiàn) 急性期，肌肉結(jié)構(gòu)

7、完全消失。 腔內(nèi)強(qiáng)回聲的厚壁和掛鈴征是肌肉撕裂的超聲特點。 完全性組織撕裂較伸長撕裂和部分性撕裂都少見，它起初的臨床表現(xiàn)與部分撕裂類似。 拉傷的超聲顯示在肌腹內(nèi)由于出血或積液有小的菱形低回聲 隨訪 損傷兩周后，可發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常的肌肉組織，伸長撕裂的治療是堅持休息和減輕疼痛。 部分性撕裂是范圍更大的撕裂，肌肉伸長超過了它的彈性限度更多，撕裂大于肌肉實質(zhì)的5% ，但小于肌肉的完全斷裂。 超聲檢查發(fā)現(xiàn)損傷肌肉完全分離并回縮，回縮肌肉的遠(yuǎn)端部分聚集成一團(tuán)，類似于軟組織腫物，血腫填充了回縮肌肉末端 血腫： 血腫形成是肌肉斷裂的特點，血腫的大小通常可以指示出損傷的范圍。 直接損傷將導(dǎo)致富含血管的纖維脂肪層挫

8、傷，這一層在聲像圖上顯著增厚。 混合性出血使得回聲增強(qiáng)，伸長撕裂也可以引起纖維脂肪層的挫傷。 在這種情況下，肌外膜 的血管也可以發(fā)生斷裂，形成肌間血腫 肌間血腫肌間血腫的特征是肌肉筋膜間積血 許多廣泛的挫傷將導(dǎo)致肌肉間液體積聚，其超聲表現(xiàn)為受損的肌肉體積增大，包括肌纖維和肌間隔均增大，回聲增強(qiáng)。 在完全性斷裂時液體的積聚可以達(dá)到100ml，超過筋膜。 大血腫可以表現(xiàn)出占位效應(yīng)，引起室筋膜綜合征，進(jìn)一步危及周圍肌肉和神經(jīng)的安全。肌間血腫的發(fā)展和結(jié)局與身體其他部位血腫無明顯區(qū)別 活動性出血是強(qiáng)回聲。 數(shù)小時內(nèi)，出血類似于低回聲。 幾個小時之后血清細(xì)胞成分及纖維將折出，出現(xiàn)可以確認(rèn)的液平面。 幾天之

9、后積液進(jìn)一步變成均勻的無回聲區(qū)。 積液在幾個星期時間里若沒有其他干擾可以慢慢地被吸收。肌肉斷裂的愈合： 用超聲來評價肌肉斷裂愈合的目的有三點； 第一是估計損傷的范圍，測量傷口處肌肉分開的距離。 損傷所占肌肉實質(zhì)的比例越大，肌肉離斷的距離越寬，瘢痕組織所占的比例越大。 這些信息可以指導(dǎo)臨床決定是否進(jìn)行干預(yù)，如果需要可以據(jù)此指導(dǎo)制定出方案。 第二個目的是確定愈合的進(jìn)展，隨著愈合的進(jìn)展，血腫壁逐漸加厚壁的內(nèi)表面回聲逐漸較外圍減低，直到整個腔都被充滿 幾個星期之后，這個部位將進(jìn)一步重組 可以看到更多的正常的肌肉結(jié)構(gòu)和纖維脂肪組織 連續(xù)的隨訪檢查，對確定何時能進(jìn)行一些有限的關(guān)節(jié)活動是非常有用的。 損傷已

10、被瘢痕組織填滿，但進(jìn)一步的重建還不明顯時恢復(fù)訓(xùn)練，再次發(fā)生損傷的機(jī)率極高。 過早的關(guān)節(jié)活動會延長愈合時間，增加瘢痕形成，對運動員本身是極度大的損害。 小腿是囊腫常見的部位 用超聲評價肌肉斷裂愈合的最后一個目的是估計瘢痕形成的大小及數(shù)目。 一種不常見的肌肉撕裂的愈合是肌肉囊腫的形成 囊腫的超聲表現(xiàn)可能與單純性囊腫有輕微差別，可見到一個很薄的壁伴有結(jié)節(jié)性增厚區(qū)骨化性肌炎 肌肉挫傷伴肌間血腫可經(jīng)鈣化然后骨化，這種損傷稱骨化性肌炎。 常見于運動員和經(jīng)常鍛煉的人。 骨化性肌炎的進(jìn)展 用超聲顯像很易追蹤。 起初在損傷3個星期內(nèi)，可看到損害處類似軟組織腫物，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂不均質(zhì)。 在這個時期損害在超聲上與軟組

11、織腫瘤很難鑒別，在臨床上則把損害當(dāng)作肌層內(nèi)可觸知的堅硬的硬塊。 損傷發(fā)生3-4個星期后，第一次出現(xiàn)了鈣化，早期的鈣化伴隨著肌肉的羽毛樣結(jié)構(gòu)。 鈣化主要分布于病變的外周，是骨化性肌炎的特點。以后緊接著是骨化。在成熟的過程中，聲影逐漸明顯 肌炎 當(dāng)臨床征象還不典型時，超聲對早期診斷細(xì)菌感染是非常有益的 受累肌肉與正常肌肉的超聲表現(xiàn)正好相反 肌纖維類似強(qiáng)回聲，纖維脂肪層腫脹，伴有感染性滲出液， 與無癥狀側(cè)對比發(fā)現(xiàn)受累肌肉厚度增加隨時間的發(fā)展損害將發(fā)展為中心壞疽的腫脹，并有膿性物質(zhì)形成低回聲流體的積聚并有回聲的碎片 在某些病例可以見到液-液平面。 臨床表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、血細(xì)胞減少，血沉加快。 由化膿性

12、肌炎發(fā)展而來的膿腫?？膳c骨髓炎鑒別 在膿性肌炎的膿腫很清楚的位于肌肉中央，但骨髓炎形成的膿腫可見到膿性物質(zhì)沿骨的輪廓形成竇道，并可見到骨膜抬高和液體使骨膜與骨皮質(zhì)分離 骨膜抬高和液體使骨膜與骨皮質(zhì)分離 室筋膜綜合征 特征：被筋膜包繞的肌肉群壓力升高，空隙的壓力升高使得筋膜室出現(xiàn)解剖學(xué)上的狹窄，這就破壞了毛細(xì)血管的灌注，導(dǎo)致肌肉局部缺血和局部缺血性壞疽。 肌肉水腫也是引起室筋膜壓力升高的原因，由于室筋膜的彈力有限，筋膜室內(nèi)壓力可以由于輕微的水腫而顯著升高。 水腫常由劇烈的訓(xùn)練或鈍性外傷所引起，石膏繃帶過緊也有同樣的效果。 急性室筋膜綜合征急性室筋膜綜合征只有一個原因即超負(fù)荷的肌肉鍛煉或外傷，最常

13、受累的是小腿的前后及外側(cè)。早期確定診斷是非常必要的，這是因為延誤治療將造成永久的損害和機(jī)能不全。直到現(xiàn)在，確診室筋膜綜合征的唯一方法仍是直接測壓力，在無菌條件下行局麻，然后將一根導(dǎo)管插入可疑的筋膜，就可以得到要測的壓力了評價慢性室筋膜綜合征需要在鍛煉時和恢復(fù)后分別測定。測試的侵入性使這種方法受到限制。CT對診斷筋膜綜合征幾乎沒有什么幫助。 超聲的外侵入性使它較直接測壓更具有吸引力，超聲顯像也可以排除其他必需要考慮的疾病。 如果損傷后血腫、膿腫、深靜脈血栓形成和BakerS囊腫破裂，超聲都較易診斷。 急性室筋膜綜合征的超聲特點 急性室筋膜綜合征的超聲特點是筋膜內(nèi)的肌肉回聲彌漫性增強(qiáng) 與化膿性肌炎

14、不同，纖維脂肪層保持強(qiáng)回聲 在某些情況下，可看到筋膜前少量肌束，這些肌束保持原有的正常回聲，其內(nèi)可見到肌肉的羽毛樣結(jié)構(gòu)。 室筋膜綜合征的另外一種表現(xiàn) 筋膜室與對側(cè)無癥狀相比，體積增加 可以見到筋膜明顯向上隆起和移位。 慢性室筋膜綜合征 慢性室筋膜綜合征的診斷較急性室筋膜綜合征更困難，其疼痛是間歇性的。 筋膜室的最大徑用一種標(biāo)準(zhǔn)的方法來測量：將探頭橫切放置，其位置與脛骨股關(guān)節(jié)間隙和內(nèi)外髁之間是等距的。 確定一條到骨間膜的垂線以測量從骨間膜到筋膜室壁的距離，用于測量的位置在皮膚上作標(biāo)記，另一條腿也在同一位置測量前筋膜室的對出現(xiàn)脛骨前外側(cè)疼痛的患者非常重要。 而脛腓骨后面的疼痛，則表面和后面深部的筋

15、膜室都要測量。 橫紋肌溶解癥 橫紋肌溶解的部位表現(xiàn)為肌肉深層的低或強(qiáng)回聲，可以見到多處肌肉彌漫性增大，藥物成癮者及癲癇癥患者的臀肌最易受累 橫紋肌溶解的特點是多處損傷及位置深在。 根據(jù)超聲特征可以區(qū)分橫紋肌溶解及離斷性損傷。但這些損害與膿腫很相似。 當(dāng)診斷不清時進(jìn)行損害部位的穿刺將有指導(dǎo)意義。 肌肉邊緣的損害 肌肉腱膜撕裂 超聲顯示線性撕裂處充滿血液并沿腱膜延伸，肌肉-腱膜撕裂的特征是長軸顯像時腱膜兩側(cè)的纖維脂肪墊的方位的改變。 肌疝 與肌疝形成有關(guān)的筋膜缺陷是不常見的損害，但肌疝也可見于外傷和手術(shù)后。肌疝常發(fā)生于劇烈運動時并在休息后恢復(fù) 檢查應(yīng)在劇烈運動引起疼痛之后立即進(jìn)行。 超聲檢查可以發(fā)

16、現(xiàn)筋膜的缺陷及肌疝的范圍 肌疝的最常見部位是小腿的下1/3處。前側(cè)和外側(cè)筋膜室之間前面的肌間膜上，在這個部位，腓骨側(cè)一支表淺的神經(jīng)穿過小腿的筋膜。 沿小的神經(jīng)血管蒂形成的疝在肌疝中也很常見。 在急性期形成疝的肌肉由于纖維脂肪墊的聚集，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。 但是，如果肌疝持續(xù)存在，那么由于受累肌肉水腫甚至壞疽，使它表現(xiàn)為低回聲。 當(dāng)肌肉被修復(fù)組織代替后，損害將保持低回聲。 如果我們懷疑有肌疝，那么就不應(yīng)該用探頭施加太大的壓力。外脛夾美國醫(yī)學(xué)協(xié)會提出此診斷僅限于肌腱的炎癥，不包括疲勞性骨折和缺血性疾病如室筋膜綜合征。患者特別表現(xiàn)出脛骨外側(cè)和沿脛骨下段后內(nèi)側(cè)緣的疼痛和敏感。疼痛的特征是鈍痛，繼而變?yōu)閯⊥矗?/p>

17、癥狀在有節(jié)奏的反復(fù)訓(xùn)練之后出現(xiàn)，臨床檢查發(fā)現(xiàn)踝部運動活躍處疼痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)脛骨中段外面筋膜增厚。增厚部位可以從肌肉的室筋膜到脛骨后內(nèi)側(cè)和外側(cè)緣的骨膜。骨膜的局限性增厚在這些部位也可經(jīng)見到。 Runners Knee綜合征是另外一種外傷性筋膜損害，也叫“RunnerKnee” 特點：膝部外側(cè)面疼痛，特別是股骨外側(cè)髁前方到外側(cè)副韌帶起始處。腳掌過度勞累和在硬地上跑步的人發(fā)生率增高，某些患者如髖外展膝內(nèi)翻， 臨床上沒有膝關(guān)節(jié)紊亂的表現(xiàn)。形成髂脛束的筋膜，表現(xiàn)為鄰近脛骨外側(cè)髁的強(qiáng)回聲的薄區(qū)狀結(jié)構(gòu)，如果不是在訓(xùn)練引起疼痛后立即進(jìn)行檢查，超聲檢查常表現(xiàn)為正常，訓(xùn)練后筋膜腫脹，回聲減低，在某些病例，水腫特別明顯，表現(xiàn)為含液的囊性改變，沒有滑膜增厚性改變。跖筋膜撕裂 長跑者常有