手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)制度與規(guī)范

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備治理制度1.凡需手術(shù)治療的病人,各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查.準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查肝功、乙肝五項(xiàng)、HCVHIV、梅毒抗體.2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)工程等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字.如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,報(bào)告醫(yī)務(wù)科,在病歷中詳細(xì)記錄.3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄.中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論.重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開

2、展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上,并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案.4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級治理制度執(zhí)行.重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者,必要時須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案.5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況.所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄.如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診.6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶,所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記.7.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.手術(shù)平安核查制度及流程1、手術(shù)平

3、安核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與,分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作.核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字.本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手.2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查.3、實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程.一麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按?手術(shù)平安核查表?中內(nèi)容依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前

4、備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容,由核查三方共同核查確認(rèn).（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式,共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告.（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式,共同核查患者身份姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容.四三方核查人確認(rèn)后分別簽名.五核查過程要求主持人唱讀.4、?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)科室?guī)?分別由查

5、對主持人填寫、簽字.5、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時清點(diǎn)核查,手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成?手術(shù)清點(diǎn)記錄?.手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份,一份手術(shù)室留檔,一份歸入病歷.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、簽名等.5、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行.6、手術(shù)平安核查必須根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤前方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格.7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查.8、手術(shù)科室、麻醉科與

6、手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度與持續(xù)改良治理工作的主要責(zé)任人.9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量治理部門應(yīng)根據(jù)各自責(zé)任,認(rèn)真履行對手術(shù)平安核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與治理,提出持續(xù)改良的舉措并加以落實(shí).10、手術(shù)平安核查,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互催促,對未根據(jù)上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)平安核查的,將分別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士.并予以院內(nèi)通報(bào).11、?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病案中保管,手術(shù)病歷無手術(shù)平安核查表視為不合格病歷單項(xiàng)否決,將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理.12、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度,并嚴(yán)格根據(jù)查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接.實(shí)施

7、麻醉手術(shù)開始前:麻醉醫(yī)師主持唱讀、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查開始手術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持唱讀麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保證患者生命平安,使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估,診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、 科學(xué)的手術(shù)方案,當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案,使患者得到及時、科學(xué)有效的治療,我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度.1 .手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估.2 .醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估.3 .術(shù)前主管醫(yī)

8、師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估,根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出平安、合理、有效的手術(shù)方案和麻醉方式.必須做好必要的術(shù)前知情告知,告知患者或者其委托人手核查無麻醉實(shí)施前:核查有IJ手術(shù)醫(yī)師主持唱讀、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查無7口吠術(shù)方案、 手術(shù)可能面臨的風(fēng)險,并囑患者或委托人簽字.手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時,應(yīng)及時向科主任請示,請科主任再次評估,必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估.4 .病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知.5 .手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、 麻

9、醉師、 巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估,做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名.由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險分級.評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口根據(jù)清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口清潔手術(shù)II類手術(shù)切口相對清潔切口田類手術(shù)切口清潔-污染手術(shù)IV類手術(shù)切口污染手術(shù)麻醉分級ASA分級參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I-VI級：P1:正常的患者；P2:患者有稍微的臨床病癥；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥；P4:患者有稍微的明顯系統(tǒng)臨床病癥,且危及生命；P5:病情危重,生命難以維持的瀕死病人；P6:腦死亡的患者.手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時

10、間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組；“手術(shù)超過3小時完成組屬急診手術(shù)在“口打.手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“打.隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫.手術(shù)風(fēng)險評估流程醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表科室：床號：姓名：住院號：日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：_1 1、手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口清潔手術(shù)口0III類手術(shù)切口清潔-污染手術(shù)口1手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒舉措的切口II類手術(shù)切口相對清潔手術(shù)口0IV類手術(shù)切口污染手術(shù)口1上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿

11、生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者.嚴(yán)重的外傷,手術(shù)切口有炎癥、組織壞死,或有內(nèi)臟引流管.手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級ASA分級3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外,無系統(tǒng)性疾病口01.淺層組織手術(shù)P2:患者有稍微的臨床病癥；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病口02.深部組織手術(shù)P3:后嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,日常活動受限,但未喪失工作水平口13.器官手術(shù)P4:后嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作水平,威脅生命平安口14.腔隙手術(shù)P5:病情危重,生命難以維持的瀕死病人口1P6:腦死亡的患者口1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時間T1:手術(shù)在3小時內(nèi)完

12、成口0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合口切口感染一淺層感染口深層感染口在與評價工程相應(yīng)的框內(nèi)“口打鉤“,后,分值相加即可完成！T2:完成手術(shù),超過3小時口1急診手術(shù)口巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度分+麻酉AASA分級分+手術(shù)持續(xù)時間分=分,NNIS分級：0-口1-口2-3-手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程一、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前,責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位.?二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后,對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備.?三、在患者手腕上戴上腕帶,標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右.?四、患者到手術(shù)室前,責(zé)任護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位,再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況.?五、手術(shù)病人確認(rèn)流程：1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識,以“作為標(biāo)識標(biāo)志,并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對手術(shù)部位.2、接病人時,手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識,確認(rèn)無誤后雙方簽字,將患者送到手術(shù)室.3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前,應(yīng)進(jìn)行四方核對,特別是涉及左右側(cè)時,再次確認(rèn)手術(shù)部位體