2020年管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、（管理制度）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度20XX20XX年XXXX月多年的企業(yè)涔詢顧詡遢,經(jīng)過實戰(zhàn)臉證可以落地抑亍的卓越管理方案，值得您下戟用 M織金縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度。是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量， 規(guī)范診療行為， 杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度。目錄一、首診負責(zé)制度二、三級查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、急危重患者搶救制度六、手術(shù)分級管理制度七、術(shù)前討論制度八、八、查對制度九、死亡病例討論制度十、值班和交接班制度十一、分級護理制度十二、新技術(shù)和新項目準入制度十三、病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、危急值

2、報告制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、手術(shù)安全核查制度附件 1:1:病歷書寫基本規(guī)范20102010 版，自 20102010 年 3 3 月 1 1 日起施行附件 2:2:醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定20132013 版，自 20142014 年 1 1 月 1 1 日起施行附件 3:3:綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則自 20092009 年 7 7 月 1 1 日施行附件 4:4:臨床輸血技術(shù)規(guī)范自 20002000 年 1010 月 1 1 日起實施附件 5:5:“危急值”范圍附件 6:6:抗菌藥物分級管理目錄附件 7:7:醫(yī)患溝通制度一、首診負責(zé)制度（一）首診負責(zé)制度是第一個接診的醫(yī)師或科室為首診

3、醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底的制度。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，不得拒診，應(yīng)積極組織相關(guān)科室會診，必要時報告醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長組織會診、搶救等。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)

4、院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如醫(yī)院條件有限需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師和科室必要時與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕，同時進入綠色通道程序。、三級查房制度（一）科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周 1 12 2 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)

5、師檢查病員。（三）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X X 光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或副主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。（五）查房的內(nèi)容：1 1、科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作

6、。2 2、主治醫(yī)生查房，對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。3 3、住院醫(yī)師查房，先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)每天督查總值班和夜查房、總值班或夜查

7、房 1 1 天 1 1 次，院領(lǐng)導(dǎo)每季度參加臨床（分內(nèi)、外、婦、兒系統(tǒng)）、醫(yī)技科室交班和查房，黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、財務(wù)科每月 1 1 次到科室，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)會診討論。（二）科內(nèi)會診討論由科主任或副主任醫(yī)師（或高年資主治醫(yī)師）主持，院內(nèi)會診討論由醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)分管院長主持或指定的大科主任主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘

8、要，做好發(fā)言準備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括： 討論日期、 主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式（注明“急”字）通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 1010 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）（三）科內(nèi)會診每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的

9、病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 2424 小時內(nèi)派主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄，執(zhí)行會診意見或報告上級醫(yī)師后記錄入病程。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患

10、者（難以確定的麻醉方式、一次性大量輸血）等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長參加并作總結(jié)歸納， 力求統(tǒng)一明確診治意見。 主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部 4242 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急危重患者搶救制度（一）按照醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見急危重患者搶救技術(shù)

11、規(guī)范進行搶救治療，全院應(yīng)急預(yù)案演練 1 1 次/年，科內(nèi)各專業(yè)搶救技術(shù)規(guī)范培訓(xùn) 1 1 次/月。（二）對急危重患者積極進行救治，正常上班時間由科室搶救小組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件須上報由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救急危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體

12、到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五） 按照搶救室制度， 設(shè)備齊全， 性能良好。 急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1 1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2 2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3 3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4 4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師系依法

13、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1 1、住院醫(yī)師2 2、主治醫(yī)師3 3、副主任醫(yī)師：（1 1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 3 年以內(nèi)。（2 2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 3 年以上。4 4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1 1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2 2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3 3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4 4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5 5、低年資副主

14、任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6 6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7 7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8 8、對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。（四）手術(shù)審批權(quán)限1 1、正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2 2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。

15、但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3 3）高風(fēng)險手術(shù)；（4 4）新開展的手術(shù)；（5 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度（一） 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二） 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師

16、、護士長和責(zé)任護士必須參加。（三） 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-32-3 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。八、查對制度（一）臨床科室1 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：

17、擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室病人查對制度1 1、接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。2 2、手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名

18、、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3 3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。4 4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。（三）藥房查對制度1 1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2 2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3 3、發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、

19、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、 各種標志是否清楚、 是否超過有效期； 查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（四）輸血科查對制度1 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。3 3、發(fā)血后，受血者血液標本保留 2424 小時，以備必要時查對。（五）檢驗科查對制度1 1、采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2 2、收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3 3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與

20、標本是否相符。4 4、檢驗后，復(fù)核結(jié)果。5 5、發(fā)報告，查對科別、病房。（六）影像科查對制度1 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3 3、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。（七）康復(fù)科科查對制度1 1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3 3、高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。4 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（八）消毒供應(yīng)中心查對制度1 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)

21、量、質(zhì)量、清潔度。2 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（九）超聲、心電圖、抽血室查對制度1 1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。2 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 3、發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1 1 周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論（死亡當(dāng)天）。（二）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師及上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，醫(yī)務(wù)科長或分

22、管副院長參加或派人員參加。（三）主要討論內(nèi)容：1 1、診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；2 2、檢查及治療是否及時和適當(dāng)；3 3、死亡原因或性質(zhì)；4 4、從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；5 5、總結(jié)意見。（四）主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（五）醫(yī)務(wù)科主持，選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，至少 2 2 次/年（上半年和下半年各不得少于 1 1 次），參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員和相關(guān)科室人員。十、值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交

23、接班1 1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，根據(jù)科室的情況設(shè)一、二、三線值班，單獨或聯(lián)合值班。2 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況，并做好床前交接。3 3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4 4、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5 5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護

24、理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。8 8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二）護士值班與交接班：1 1、病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2 2、交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。3 3、病房建立日夜交班簿和醫(yī)療用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、

25、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4 4、晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。5 5、早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。 交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。（三）藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。十一、分級護理制度為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，

26、保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本制度：（一） 分級護理是指患者在住院期間， 醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。明確重點（護理要點）、分清主次，合理安排人力資源，有利于護理質(zhì)量的提高。（三）護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。（四）嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。（五）及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。（六）加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。十二

27、、新技術(shù)和新項目準入制度為了加強醫(yī)質(zhì)量管理，加強醫(yī)療技術(shù)管理，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，保護患者及醫(yī)護人員和醫(yī)院合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，促進科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特制定以下制度。（一） 醫(yī)院及各科室開展新技術(shù)， 新業(yè)務(wù)必須符合醫(yī)療技術(shù)準入規(guī)定，并且所開展的新技術(shù)必須是國內(nèi)外經(jīng)反復(fù)觀察研究，已經(jīng)獲得成熟的技術(shù)。（二）新開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)必須填申報表，就其安全性、實效性和可行性進行充分評估論證，必要時配套相的實施方案，加強監(jiān)管。（三）必須是獲得資格的醫(yī)務(wù)人員才能開展相對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。（四）由醫(yī)院引進的新的業(yè)務(wù)項目，必須首先經(jīng)院辦公會討論，根據(jù)本醫(yī)院現(xiàn)有條件，人員資質(zhì)與技術(shù)情況，確定能否開展。（五）擬開展的特殊

28、醫(yī)療技術(shù)，必須向特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價機構(gòu)或組織，申請進行專業(yè)技術(shù)評價。通過專業(yè)技術(shù)評價機構(gòu)做出評價的，方可開展。（六）科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)在填寫申報表時，可行性報告書應(yīng)填寫清楚，應(yīng)有配套風(fēng)險評估應(yīng)急方案，適應(yīng)癥，禁忌癥和醫(yī)療技術(shù)標準。（七）新業(yè)務(wù)技術(shù)實施后，應(yīng)對新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)作出療效評價。（八）出現(xiàn)下列情形之一，應(yīng)立即中止該醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。1 1、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的。2 2、發(fā)現(xiàn)存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。3 3、發(fā)現(xiàn)存在嚴重缺陷的。4 4、開展該醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員出現(xiàn)變動，或者設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化的。5 5、療效不確切的。6 6、被衛(wèi)生

29、部廢除或禁止使用的。7 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形十三、病歷管理制度（一） 嚴格遵循 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 和 醫(yī)療事故處理條例 、 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）病案室（醫(yī)務(wù)科長兼負責(zé)人）負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 為醫(yī)療與工傷保險、 急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。（三）病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。（四）醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范20102010 版的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病

30、歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。（五）病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后 2424 至 7272 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。（六） 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生和計生管理局外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信

31、，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院長核準，可以摘錄病史，（七）建立病歷安全管理制度，設(shè)施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2012013 3版等法規(guī)的規(guī)定。（八）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。（九）住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存 1515 年，住院病歷至少保存 3030年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定保密。十四、危急值報告制度（一）當(dāng)出現(xiàn)“危急值”檢查人員首先必須立即進行核查，如確認標本是否準確，標本的質(zhì)量如何，操作過程有無錯誤，儀器設(shè)備

32、有無異常，既其他任何機要保證檢驗程序和結(jié)果正確無誤，又不要因核查而延誤報告時間，可立即與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，詢問病情及標本采集情況，必要時可原標本復(fù)查，以核實結(jié)果，并注明“已復(fù)檢”。（二）臨床醫(yī)師得到“危急值”報告后，一定要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)做出判斷，迅速采取相應(yīng)措施。在采取治療措施前，如“危急值”報告與臨床表現(xiàn)不符時，應(yīng)與護理部門一起確認標本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，并與醫(yī)技科室聯(lián)系，必要時重新采集標本送檢或檢查。如果“危急值”報告發(fā)到護士辦公室，值班護士必須迅速將結(jié)果報告有關(guān)醫(yī)師，嚴防推諉現(xiàn)象發(fā)生。（三）在醫(yī)技科室用電話報告“危急值”結(jié)果時，對接電話的醫(yī)護人員實行首聽負責(zé)制，接聽時應(yīng)立即做好

33、登記，接聽完畢應(yīng)向報告人復(fù)述“危急值”，以確認記錄無誤。（四）醫(yī)技科室及相關(guān)各臨床科室做好“危急值”報告登記，登記內(nèi)容應(yīng)包括：報告時間、病人姓名、住院號、病區(qū)、床號、檢查項目、送檢人、“危急值”結(jié)果、報告人、接收（聽）時間、接收（聽）人、處置情況等。（五）“危急值”的及時報告和及時處理，是保證醫(yī)療安全的十分重要環(huán)節(jié)，千萬不能忽視。危急值一旦出現(xiàn)，必須迅速報告，這是原則。出現(xiàn)“危急值”時，報告單上應(yīng)有明顯標記（紅筆注明）。卜五、臨床用血審核制度生部令第 8585 號，20122012 年 8 8 月 1 1 日起實施）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血，加強血液使用的管理，結(jié)

34、合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。（一）臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費和濫用血液。（二）積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。（三）凡患者血紅蛋白低于 I00g/LI00g/L 和血細胞壓積低于 30%30%屬輸血適應(yīng)癥。（四）同一患者一天申請備血量少于 800800 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（五）同一患者一天申請備血量在 800800 毫升至 16001600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。（六）同一患者一天申請備

35、血量達到或超過 16001600 毫升時，由具有中級以上為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準簽字后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。（七）以上第 4 4、5 5、6 6 條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。（八）在推行成分血及用血量時認真參照內(nèi)科輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南中相關(guān)內(nèi)容嚴格執(zhí)行。（九）凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報醫(yī)務(wù)處批準（急診用血除外）。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。（十）輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴格審查申請的血液品種和血量，

36、必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋?0152015 修訂）十六、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部 8484 號令20122012）精神，抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，結(jié)合我院實際，特修訂抗菌藥物分級管理制度。（一）分級標準1 1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2 2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3 3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1

37、1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4 4.價格昂貴的抗菌藥物。（二）使用原則與方法1 1、使用原則：嚴格使用指證、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。2 2、具體使用方法（1 1）非限制使用級抗菌藥物-處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。（2 2）限制使用級抗菌藥物-應(yīng)根據(jù)病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師

38、簽名方可使用。（3 3）特殊使用級抗菌藥物-使用必須嚴格掌握指征，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過 1 1 日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。3 3、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，住院期間使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者可在門診取藥完成序貫治療。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。名單另發(fā)。4 4、有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴重者；免疫功能低下患者發(fā)生

39、感染時；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在 2424 小時之內(nèi)，其后需要由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方。5 5、根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結(jié)果未出具前，可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C構(gòu)細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。十七、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者

40、均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。（五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1 1、麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2 2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

41、報告。3 3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4 4、三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)

42、安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。附件 1:1:病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病

43、歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書

44、寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 2424 小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急

45、）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處

46、理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院

47、記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、2424 小時內(nèi)入出院記錄、2424 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 2424 小時內(nèi)完成；2424 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 2424 小時內(nèi)完成， 2424 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424 小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病

48、史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1 1 .發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2 2 .主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3 3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4 4 .發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5 5 .發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育