《病毒性心肌炎新》

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原則病毒性心肌炎的防治原則n了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制 教學要求教學要求分類：分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限局限性性或或彌漫性彌漫性炎癥性病變。炎癥性病變。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他

2、柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 發(fā)病機制發(fā)病機制致病途徑：直接損傷、免疫損傷致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：第一階段：直接損傷：直接損傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥侵入心侵入心肌肌病毒復制（受染后病毒復制（受染后6 67 7天）天）心肌受損心肌受損（?。ú《靖腥倦A段）毒感染階段） 第二階段：第二階段：免疫損傷：免疫損傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥T T細胞、細胞、K K細胞參與細胞參與形成免疫復合物形成

3、免疫復合物損傷心?。ㄗ陨砻鈸p傷心肌（自身免疫反應階段）疫反應階段） 第三階段：第三階段：多種至炎細胞因子和多種至炎細胞因子和NONO等介導的心肌等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段） 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病病 理理缺乏特異性缺乏特異性實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞浸潤浸潤急性：伴有急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性

4、期可獲取特有的心肌病變心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴大慢性：心肌纖維化與心臟擴大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理組織學特征：組織學特征： 心肌細胞溶解心肌細胞溶解 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 炎細胞浸潤等炎細胞浸潤等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前半數(shù)患者發(fā)病前1 13w3w有病毒感染有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、頭暈、乏

5、力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性取決于病變的廣泛程度與嚴重性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征2.2.第一心音減弱，胎心音，第一心音減弱，胎心音，S3S3等。等?？杉半s音或心包摩擦音。可及雜音或心包摩擦音。4.4.心律失常體征心律失常體征 3.3.心力衰竭體

6、征：心力衰竭體征：S S3 3奔馬律、交奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大音、肝腫大4.4.心源性休克、心源性休克、A-SA-S綜合癥表現(xiàn)綜合癥表現(xiàn) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒學檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病病毒學檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖1.ST-T1.ST-

7、T改變：改變：1/31/3病例病例2.2.病理性病理性Q Q波：見于心肌嚴重受損波：見于心肌嚴重受損3.3.各種心律失常：常見改變各種心律失常：常見改變 過早搏動過早搏動最常見，室早占最常見，室早占7070 房室傳導阻滯房室傳導阻滯一度多見一度多見 房早房早 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查胸片：胸片：1/41/4病例心影擴大，心衰時肺淤血病例心影擴大，心衰時肺淤血UCGUCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷心肌損傷 病原學依

8、據(jù)病原學依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪不能確診者長期隨訪 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷確診的主要依據(jù)確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查作常規(guī)檢查臨床診斷臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECGECG改變及心改變及心肌標志物綜合做出肌標志物綜合做出排除排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等有有A-SA-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性性腎衰、

9、持續(xù)性VTVT、心肌心包炎等中的一項或多、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為項，確診為重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎l病毒性心肌炎病程一般為：病毒性心肌炎病程一般為：l 急性期為急性期為3個月個月l 恢復期為恢復期為3個月至個月至1年年l 慢性期為慢性期為1年以上年以上l強調(diào)早期、綜合治療、防止形成慢性強調(diào)早期、綜合治療、防止形成慢性l針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療l調(diào)節(jié)免疫和改善心功能調(diào)節(jié)免疫和改善心功能l控制和糾正心律失常等并發(fā)癥控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療l1、一般治療：急性期臥床休

10、息，補充維生素與、一般治療：急性期臥床休息，補充維生素與蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)。l2、對癥治療：心衰、對癥治療：心衰利尿劑、利尿劑、ACEI； 心律失常心律失常-藥物、起搏；藥物、起搏； 糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用，但對有糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用，但對有AVB、難、難 治性心衰、重癥等慎用。治性心衰、重癥等慎用。l3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10 干擾素等調(diào)節(jié)免疫機制干擾素等調(diào)節(jié)免疫機制l4、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉素或紅霉素靜滴初期可用青霉素或紅霉素靜滴l5、中醫(yī)中藥治療：、中醫(yī)中

11、藥治療： 抗病毒感染抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖板藍根、連翹、大青葉、虎杖 提高免疫功能、改善心功能提高免疫功能、改善心功能-用黃芪用黃芪 正在研究正在研究-苦參苦參l6、并發(fā)癥治療：如抗心律失常、糾正心功能不全等。、并發(fā)癥治療：如抗心律失常、糾正心功能不全等。病程后期證實由免疫反應引起時可用糖皮質(zhì)激素病程后期證實由免疫反應引起時可用糖皮質(zhì)激素病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治療治療護理措施 減輕心臟負荷，強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進心肌功能恢復。在急性期至少應休息到熱退后34周。有心功能不全及心臟擴大者應絕對臥床休息，一般總休息時間36個月。直至心臟大小回復正常和心

12、功能恢復后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。 嚴密觀察病情，密切觀察并記錄心率、脈搏的強弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴重心律失常者應持續(xù)進行心電監(jiān)護。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動過速、心動過緩、完全性房室傳導阻滯或撲動、顫動，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。 (1)有胸悶、氣促、心律失常者應給予供氧。應用抗心律失常藥物時應 了解所用藥物的性能、特點和副作用。 (2)煩躁不安者應給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時 適當使用鎮(zhèn)靜劑。 (3)需要靜脈輸液治療時，應注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。 (4)應用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應注意由于

13、心肌炎導致對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時，應及時報告醫(yī)師妥善處理。 (5)對心源性休克應積極做好輸液準備，及時有效的擴充血容量，改善微循環(huán)。 (1)飲食應進高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食；(2)宜少量多餐，避免過飽或刺激性飲料及食物；(3)心力衰竭者給予低鹽飲食。并發(fā)癥：阿-斯綜合癥(1)嚴密觀察患者病情，進行心電監(jiān)護直至病情穩(wěn)定。(2)注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。(3)遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。(4)準備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。(1)向患者介紹疾病相關知識，使患者正確認識自己的病

14、情，樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心，積極配合治療；(2)鼓勵家屬探視，緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理；(3)對高度焦慮和情緒波動大的病人遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物。1.注意勞逸結合，避兔過度勞累，進行適量體格鍛煉， 提高和增強機體抗病能力。2.加強飲食衛(wèi)生，注意保暖，防止呼吸道和腸道感染。3.有心律失常者應按醫(yī)囑服藥，定期隨訪。 健康指導健康指導 健康教育健康教育l1.指導患者避免左側(cè)臥位，急性期臥床休息至體溫正常，脈搏低于指導患者避免左側(cè)臥位，急性期臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次次/分，心電圖示心肌無損傷，病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，保證分，心電圖示心肌無損傷，病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，保證充足的休息和

15、睡眠。充足的休息和睡眠。l2心肌炎時心肌細胞對洋地黃的耐受性較差易發(fā)出中毒，應特別注意心肌炎時心肌細胞對洋地黃的耐受性較差易發(fā)出中毒，應特別注意l36個月個月，無并發(fā)癥者可考慮恢復學習和輕體力工作，無并發(fā)癥者可考慮恢復學習和輕體力工作，6個月個月1年內(nèi)年內(nèi)避免劇烈運動或重體力勞動。避免劇烈運動或重體力勞動。育齡女性育齡女性還要注意避孕，防止妊娠。如還要注意避孕，防止妊娠。如出現(xiàn)遺留心功能減退持久心律失常時，需長時間限制活動量，充分休出現(xiàn)遺留心功能減退持久心律失常時，需長時間限制活動量，充分休息，避免勞累。息，避免勞累。l4.飲食調(diào)養(yǎng)飲食調(diào)養(yǎng)；同急性期飲食護理。；同急性期飲食護理。 l5.避免誘

16、因避免誘因；如疲勞、缺氧、營養(yǎng)不良、上呼吸道感染等因素可使機；如疲勞、缺氧、營養(yǎng)不良、上呼吸道感染等因素可使機體的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可誘發(fā)心力衰竭和心律失常，應體的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可誘發(fā)心力衰竭和心律失常，應特別注意避免。適當鍛煉身體以提高機體抵抗力，注意防寒、保暖、特別注意避免。適當鍛煉身體以提高機體抵抗力，注意防寒、保暖、避免潮濕。避免潮濕。l6.堅持藥物治療，定期隨訪，平時加強脈搏的自測，如出現(xiàn)脈率與節(jié)堅持藥物治療，定期隨訪，平時加強脈搏的自測，如出現(xiàn)脈率與節(jié)律異常，或心悸、胸悶等不適時，應及時就醫(yī)。律異常，或心悸、胸悶等不適時，應及時就醫(yī)。大多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈大

17、多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈無不適不必用藥無不適不必用藥病程劃分病程劃分急性期：三個月，極少數(shù)可因嚴重心律失常、急性心急性期：三個月，極少數(shù)可因嚴重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡衰和心源性休克而死亡恢復期：三個月至一年，恢復期：三個月至一年，心肌瘢痕形成心肌瘢痕形成- -后遺癥后遺癥 慢性期：一年以上，可遺留心臟擴大、心功能慢性期：一年以上，可遺留心臟擴大、心功能 減退、心律失常及心電圖異常減退、心律失常及心電圖異常 柯薩奇柯薩奇B B組病毒反復持續(xù)感染，組病毒反復持續(xù)感染，1010演變?yōu)閿U張性心肌病演變?yōu)閿U張性心肌病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 預預 后后 案例案例l患者，男性，患者，男性，4

18、5歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊邭q，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg，平素，平素“代文代文”控制血壓。吸煙指控制血壓。吸煙指數(shù)為數(shù)為180支支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導聯(lián)導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：波倒