臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)名師輔導(dǎo)講義.

1、第十三篇內(nèi)科學(xué)第1章 肺部感染性疾病（各型肺炎、肺膿腫）考綱要求 肺炎球菌肺炎：病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷，鑒別診斷，并發(fā)癥，治療。 葡萄球菌肺炎：病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷，治療。肺炎支原體肺炎：臨床表現(xiàn)， 診斷，治療。肺炎克雷伯桿菌肺炎： 病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷，治療。肺膿腫： 概念，病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷與鑒別診斷，治療。復(fù)習(xí)要點一、肺炎1 幾種肺炎的鑒別肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎支原體肺炎起病緩急急急急緩前驅(qū)癥狀病前數(shù)日上感史全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛病前上感癥狀咽痛、頭痛、肌肉痛寒戰(zhàn)發(fā)執(zhí)八、39 C 40 C （稽 留熱）39

2、 C 40 C39 C左右38 C左右，偶39 C咳嗽咳痰咳鐵銹色痰膿性痰，量多，帶血絲紅棕色膠凍痰（磚紅）少量粘 痰，陣發(fā)刺激性 咳嗽疾病特點八、不易形成空洞毒血癥狀明顯特征性磚紅色膠凍痰咳嗽為突出癥狀X線大片炎癥浸潤影 或?qū)嵶冇?，支?管充氣征假空洞 征肺段或肺葉實 變空洞，液氣 囊腔肺部陰影易變多樣性改變肺大葉實變 多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫肺部多種形態(tài) 浸潤影呈節(jié)段 性分布多見于肺下野診斷依據(jù)典型癥狀+體征+胸片毒血征+咳嗽、膿血痰+WBC老年急性肺炎患者中毒癥臨床癥狀+胸片+血清學(xué)檢杳增咼+胸片狀+磚紅痰液確診依據(jù)痰細菌學(xué)檢查痰細菌學(xué)檢查痰細菌學(xué)檢查檢出肺炎支原體首選藥物青霉素G耐青霉素酶的

3、 半合成青霉素、 頭孢菌素氨基糖苷類2、3代頭孢菌糸紅霉素、羅紅霉素阿奇霉素次選藥物氟喹諾酮類 頭孢菌素、萬古霉素MRSA選用萬古霉素、替考拉寧2、3代頭孢菌糸氟喹諾酮類、四環(huán)素類【例1】2001A男，32歲。3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之 咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體體溫39 C,急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率 110次/分，律齊。血白細胞11*109/L,胸片取可冃匕的診斷疋A 急性肺膿腫B.干酪性肺炎C .葡萄球菌肺炎D .肺炎支原體肺炎E.肺炎鏈球菌肺炎【例2】2004A咳出由血液和黏液混合的磚紅色膠胨狀痰為特征的疾病是A .克雷伯桿菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C .葡萄

4、球菌肺炎D .支原體肺炎E.念珠菌肺炎【例3】2001A老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰，痰呈磚紅 色膠胨狀，引起肺部感染最可能的病原菌是A .葡萄球菌B.克雷伯桿菌C .銅綠假單胞菌D .流感嗜血桿菌E.嗜肺軍團桿菌【例4】2006A肺炎支原體肺炎最常見的胸部X線表現(xiàn)是A 早期為下葉間質(zhì)性改變，肺實變后為邊緣模糊的斑片狀陰影B 肺葉和小葉實變，葉間隙呈弧形下墜，多發(fā)性蜂窩狀膿腫形成C 肺葉或肺段實變，呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴氣囊腫D .呈葉、段分布的炎性實變陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征E 病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，可 形成空洞【例5】2001A肺炎

5、鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是A .紅霉素B.慶大霉素C .氧氟沙星D .芐星青霉素E.林可霉素【例6】 2003A肺炎球菌肺炎患者若對青霉素過敏，宜選用的有效抗菌藥物是A .慶大霉素B.阿米卡星C .鏈霉素D .左氧氟沙星E.阿莫西林【例7】2004A對MRSA引起的肺炎，首選抗生素是A .青霉素GB.頭孢唑林C .苯唑西林D .萬古霉素E.頭孢呋辛【例8】2004A首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的是A .干酪性肺炎B.肺炎球菌肺炎C .葡萄球菌肺炎D .肺炎支原體肺炎E.克雷伯桿菌肺炎（）A .青霉素GB.磺胺類藥物C .大環(huán)內(nèi)酯類藥物D.頭孢菌素類藥物E.萬古霉素【例9】 2002B治療葡萄球菌

6、肺炎最有效的藥物為（注意：近年來青霉素的耐藥率達90%）【例10】2002B治療支原體肺炎應(yīng)選用【例11】2003A肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)以下體征，除了A.口角或鼻周單純性皰 疹1B.肋間帶狀皰疹C .皮膚和黏膜出血占八、D 病變部位濕啰音E.病變部位支氣管呼吸音解題：本章的?？键c就是各型肺炎的鑒別診斷及治療的首選藥物。判定肺炎的類型可采用以下方法： 從特征性痰液入手，鐵銹色痰 一一肺炎鏈球菌肺炎；紅棕（磚紅）色 膠凍痰一一克雷伯桿菌肺炎。 從特征性X線表現(xiàn)入手，如肺葉實變、其中有液氣囊腔、 X線表現(xiàn)易變性 匍萄球菌肺炎；肺大葉實變、蜂窩狀肺膿腫克雷伯桿菌肺炎。 從疾病特征入手，如以刺激性咳嗽為突

7、出癥狀一一支原體肺炎。記憶：各型肺炎的首選抗生素可采用冋音記憶法記憶為：支-援-紅-軍-送-白-糖（支原體和軍團菌首選紅霉素，克雷伯桿菌首選氨 基糖苷類）。（）2 .肺炎鏈球菌肺炎的一些常考點（1） 發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)，是最常見的社區(qū)獲得性肺炎。（2）不易形成空洞 肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死，故不易形成空洞。（3） 最易發(fā)生大葉性肺炎肺炎鏈球菌是革蘭陽性球菌，為條件致病菌。有莢膜，其致病力主要是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先在肺泡引起病變，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向肺的中央部分擴展，累及幾個肺段或整個肺葉，典型表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎性變， 并不累及支氣管。（4

8、） 少數(shù)可發(fā)生感染性休克老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。有敗血癥者，可出現(xiàn) 皮膚、黏膜出血點。（5） 并發(fā)癥經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在 24小時內(nèi)消退。若體溫降而復(fù)升或 3天后仍不降低，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染、耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP ）感染、混合感染、藥物熱等。約 10%20%患者伴發(fā)胸腔積液，5%并發(fā)膿胸。（6）治療 抗菌藥物治療首選青霉素G。輕癥者，青霉素80萬U/d，肌注，每日3次；病情稍重者，青霉素240480萬U/d，分次靜滴，每68小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者， 1000萬3000萬U/d，分4次靜滴。對青霉素過敏者，可選用氟喹諾酮類、頭孢噻肟等。多重耐藥菌株感染者可選用

9、萬古霉素。 支持療法禁用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗及干擾真實熱型。對煩躁不安者，可給予水合氯醛，不能給予抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥?！纠?2】2002、2004、2008A社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌是A.流感嗜血桿菌B .肺炎支原體C .嗜肺軍團菌D .肺炎鏈球菌E.葡萄球菌【例13】2001A在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是A .克雷伯桿菌肺炎B 金黃色葡萄球菌肺 炎C .干酪性肺炎D 銅綠假單胞菌肺炎E.肺炎鏈球菌肺炎【例14】2001A肺炎鏈球菌肺炎消散后肺組織結(jié)構(gòu)的變化是A .肺泡壁纖維化B .恢復(fù)正常C .細支氣管狹窄D .支氣管擴張E.肺大泡形成【例15】2003A

10、肺炎鏈球菌可引起（病理學(xué)試題）A 支氣管肺炎B .肺膿腫C .大葉性肺炎（即典 型肺炎）D.支氣管哮喘E.胸膜炎【例16】2003A治療肺炎球菌肺炎使用青霉素時，錯誤的方法是A .般患者母次肌注 80萬U，母8小時1次B .每日劑量800萬U，加在500ml液體中緩慢靜滴C .每日劑量800萬U，分3次靜脈 滴注D.靜脈給藥時每次用量應(yīng)在1小時內(nèi)輸完E 對青霉素過敏者不可使用此藥3 .肺炎支原體肺炎和病毒性肺炎的鑒別 精品文檔容易混淆。肺炎支原體肺炎和病毒性肺炎都屬于間質(zhì)性肺炎，其主要臨床表現(xiàn)都是劇烈咳嗽,肺炎支原體肺炎病毒性肺炎好發(fā)季節(jié)秋冬季，但季節(jié)差異性不大冬春季，可暴發(fā)流行，也可散 發(fā)好

11、發(fā)人群兒童、青年人兒童、成人發(fā)病率占所有肺炎的10%，非細菌性肺炎的1/3約占住院社區(qū)獲得性肺炎的8%病原體肺炎支原體甲乙型流感病毒、腺病毒、副 流感V、冠狀V部位病原體存在于纖毛上皮之間，不 侵入肺實質(zhì)病毒侵入細支氣管上皮引起細 支氣管炎基本病變表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎前驅(qū)癥狀較緩慢，發(fā)熱、頭痛、乏力、肌 痛、耳痛等較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、 倦怠等咳嗽多為陣發(fā)刺激性咳嗽，少量黏液咳嗽，少痰、或白色黏液痰體征無明顯體征，嚴重癥狀與輕微體征不相稱常無顯著體征，嚴重者肺部干濕性啰音【例17】2003A肺炎伴感染性休克常見于以下肺部炎癥，除了A .肺炎球菌肺炎B 金黃色葡萄球菌肺 炎C.

12、克雷伯桿菌肺炎D 銅綠假單胞菌肺炎E .支原體肺炎（）A .肺炎鏈球菌B .葡萄球菌C .銅綠假單胞（綠膿） 菌D .克雷伯桿菌E.肺炎支原體【例18】2005B不引起肺組織壞死和空洞形成的肺炎致病菌是【例19】2005B最易引起間質(zhì)性肺炎改變的致病菌是久支氣管哮喘P喘息型慢性支氣管C支氣管肺癌炎L肺炎支原體肺炎三克雷伯桿菌肺炎【例20】2001B刺激性咳嗽，伴氣急、痰中帶血，支氣管解痙藥效果欠佳。診斷是【例21】2001B常于秋季發(fā)病，兒童和青年人多見，起病緩慢，陣發(fā)性干咳、發(fā)熱、肌痛，胸片示下葉間質(zhì)性肺炎改變。診斷是二、肺膿腫1 概念X線顯示肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳

13、嗽和咳大量膿臭痰。胸部一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如為多個直徑5cm )估計不易閉合者；大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；伴有支氣管胸膜痿或 膿胸經(jīng)抽吸、弓I流和沖洗療效不佳者；支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌?！纠?0】2003A急性肺膿腫抗菌治療的療程是A. 46周B. 68周 C . 812周D . 1216周E .1620周【例31】2004A不是肺膿腫手術(shù)指征的是A.急性肺膿腫B .反復(fù)大咯血C .支氣管胸膜痿D.合并支氣管擴張者E 內(nèi)科積極治療無效的慢性肺膿腫6. X線胸片呈現(xiàn)空洞的肺部疾病肺膿腫膿腔為圓形透亮區(qū)，有液平面，四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞，膿腔內(nèi)壁光整或略不規(guī)則空洞性肺結(jié)核空

14、洞壁較厚，一般無氣液平面，四周炎性病變少，肺內(nèi)其他部位存 在結(jié)核灶肺鱗癌可發(fā)生壞死液化，形成空洞，空洞壁較厚，呈偏心性，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平， 空洞四周炎癥病變少， 可有肺門淋巴結(jié)腫大，一般無中毒性或急性感染癥狀肺囊腫繼發(fā)感染囊腫內(nèi)有氣液平面，四周炎癥反應(yīng)輕，無明顯中毒癥狀和膿痰肺炎球菌肺炎假空洞征（肺部炎性浸潤吸收速度較快所致）【例32】2001A女，35歲。肺結(jié)核患者，肺內(nèi)有空洞性病變。最符合的X線表現(xiàn)是A上葉尖后段空洞，壁光整，周圍有衛(wèi)星灶B 下葉空洞周圍大片炎性浸潤C.空洞內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平D .厚壁空洞、偏心E .厚壁空洞伴有液平面【例33】2002A患者，女，56歲。10天來咳嗽、發(fā)熱38 C,自服感冒藥不見好轉(zhuǎn)，黃痰逐漸增多，3050ml/d，偶爾有膿血痰。白細胞 1910 9兒，胸片見右肺有大片模糊陰 影，其中有一帶液平面的薄壁空洞。門診首先考慮A .肺結(jié)核B .中央型肺癌