腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因及處理探討

1、腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因及處理探討俞磊,馬良龍,陳志剛,崔經(jīng)建 (安徽省淮北市人民醫(yī)院普外科,安徽 淮北235000)摘 要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術后膽漏發(fā)生的原因及處理措施。方法 回顧分析我院近6年5例腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生膽漏的臨床資料。結(jié)果 膽囊管殘端漏3例，迷走膽管漏1例，膽總管壁燒灼傷發(fā)生膽漏1例。其中1例膽囊管殘端漏及1例膽總管壁燒灼傷發(fā)生膽漏的患者保持腹腔引流通暢;1例膽囊管殘端漏患者再次行腹行膽囊管結(jié)扎術;迷走膽管漏患者行ERCP放置鼻膽管引流，同時再次行腹腔鏡置管引流;1例膽囊管殘端漏患者行ERCP放置鼻膽管引流。5例均痊愈出院。結(jié)論 膽囊管殘端鈦夾滑脫，迷走膽管損傷，

2、膽總管壁燒灼傷及肝外膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術后膽漏發(fā)生的主要原因。通暢腹腔引流、ERCP放置鼻膽管及及時再次手術是處理腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的重要措施。關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術;膽漏;處理;并發(fā)癥The approach on the causes and treatments of chole-leakage after laparoscopic cholecystectomy YU Lei, MA Liang-long, CHEN Zhi-gang, et al. (Department of General Surgery, the Peoples Hospital of Huaibe

3、i, Huaibei 235000, Anhui, China)Abstract Objective To explore the causes and treatments of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods The clinical data of five patients with chole-leakage were analyzed retrospectively. Results Five cases include three cases of gallbladder duct-leak

4、age, one mini bile duct-leakage and one common bile duct-leakage. Intraperitoneal drainage was done in one stump leakage of cystic duct and two common bile duct-leakage. Laparotomy was done in one stump leakage of cystic duct. Another case with stump leakage of cystic duct underwent ERCP. The case w

5、ith mini bile duct-leakage underwent ERCP and LC. All the 5 cases were cured and discharged. Conclusions The clip drop, mini bile duct and extrahepatic duct injuries are the key causes of bile leakage after LC. Intraperitoneal drainage, ERCP and reoperation are effective methods for chole-leakage af

6、ter LC.Key words laparoscopic cholecystectomy; chole-leakage; treatment; complication腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成為膽囊良性病變的首選方法，具有損傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點1。其手術指征在不斷擴大。但腹腔鏡膽囊切除術術后并發(fā)癥時有發(fā)生，其中膽漏是一種常見的并發(fā)癥，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，常會造成嚴重的后果2。我院自2004年7月2010年12月行LC2456例，術后并發(fā)膽漏5例?，F(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以探討其發(fā)生的原因及處理措施

7、。1資料和方法1.1一般資料：5例患者，男2例，女3例，年齡3365歲，慢性結(jié)石膽囊炎5例，結(jié)石充滿型1例，術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連3例，2例膽囊管結(jié)石。全部患者為第1次行LC。1.2 方法：采用全身麻醉，用3孔或4孔法，常規(guī)臍部戳孔建立氣腹。腹壓控制在1012 mm Hg。進鏡探查腹腔，顯露膽囊。解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈并剪斷。分離膽囊床，使膽囊完全游離，取出膽囊。沖洗創(chuàng)面及肝臟周圍間隙，對于滲血較多，術中止血不徹底或術中腹腔污染重，常規(guī)肝下置引流管2 結(jié)果2456例腹腔鏡膽囊切除術患者，共出現(xiàn)膽漏5例。其中4例放置腹腔引流管，術后腹腔引流管引出膽汁樣的液

8、體。1例術后膽汁引流量教多200 mL，并出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀及體征，于當天進腹探查，見膽囊管殘端鈦夾脫落，結(jié)扎并縫扎膽囊管，沖洗腹腔肝下置引流管1根，術后7 d康復出院。2例術后3 d出現(xiàn)單純引出膽汁無腹痛、發(fā)熱，腹部右上腹僅有壓痛，給予保守治療，術后第1天開始進食，胃腸功能恢復后腹腔引流膽汁量明顯減少，7 d后，痊愈出院。1例術后出現(xiàn)引流管引出膽汁，每天量約100 mL左右，無腹膜炎的癥狀及體征，但每天有12次陣發(fā)性上腹痛，給予對癥處理可以緩解，術后第5天仍有陣發(fā)性腹痛，行ERCP示膽囊管殘端漏，放置鼻膽管引流，術后陣發(fā)性腹痛消失，5天后痊愈出院。1例患者術中未放置腹腔引流管，術后出現(xiàn)急性腹

9、膜炎的癥狀及體征，腹穿抽出膽汁。行ERCP示膽囊床迷走膽管漏，放置鼻膽管引流。同時，在全麻下行腹腔鏡腹腔沖洗，吸出膽汁并肝下置腹腔引流官，術后10 d痊愈出院。3討論腹腔鏡膽囊切除術經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前已取代開腹膽囊切除術，已成為治療膽囊良性病變的首選方法3。由于腹腔鏡膽囊切除是通過光學系統(tǒng)在體外完成，腹腔組織器官為平面圖象，組織的毗鄰關系缺乏立體感，對于初期操作者更難分辨。如果膽囊三角粘連較重，解剖膽囊三角時，更易損傷肝外膽管，術中不能及時發(fā)現(xiàn)，就會出現(xiàn)膽漏。操作者思想上不夠重視，經(jīng)驗不足，草率地處理膽囊三角。對于解剖變異結(jié)構(gòu)想當然地處理。LC適應癥過分擴大，為了LC的成功，不顧并發(fā)癥的

10、發(fā)生，強硬進行，沒有把握好進腹指征。解剖變異、膽囊嚴重的炎性反應。以上三點是造成LC并發(fā)癥發(fā)生的常見原因。膽漏是最常見的術后并發(fā)癥。文獻報道其發(fā)生率占LC手術的0.28%1.08%4。LC術后膽漏的主要原因有：肝外膽管的損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾脫落、迷走膽管的損傷5。術中未能清楚解剖Calot三角，因解剖變異而誤損傷肝外膽管，或由于出血盲目鉗閉止血致使肝外膽管受損，或電凝鉤盲目分離使肝外膽管燒灼傷，術中未能及時發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)膽漏。本組患者有1例術中發(fā)現(xiàn)三角粘連較重組織致密，分離三角時使膽總管燒灼撕裂，術后出現(xiàn)膽漏。膽囊管殘端漏多見于膽囊管夾閉不全、松脫、不緊。膽囊管較粗(0.4 cm)時

11、可出現(xiàn)膽囊管夾閉不全;膽囊管較短或水腫較明顯時可出現(xiàn)術后鈦夾脫落。本組患者有1例患者因膽囊管較粗，術中鈦夾夾閉不全，術后出現(xiàn)膽漏;1例因膽囊管組織水腫嚴重，術后鈦夾脫落引起膽漏。膽囊床迷走膽管(Luschka管)損傷所致膽漏原因是膽囊床過少，肝裸面較多，電凝程度不夠。本組患者有1例為迷走膽管損傷，術后出現(xiàn)膽漏。LC后膽漏的處理應根據(jù)不同的原因采取不同的方法。對于術中肝下已放置腹腔引流管的患者膽漏，術后膽漏量不大(200 mL/d)且無腹痛、腹脹、發(fā)熱，只要保持引流通暢，多余37 d膽漏將自動終止。本組患者有2例術后膽漏僅放置肝下引流管，7 d后膽漏終止。ERCP在膽漏的診斷和確定部位有特別的價

12、值6，經(jīng)ERCP行ENBD不僅可以顯露膽道解剖及膽漏部位，還可以充分引流膽汁降低膽漏處壓力，促進膽漏愈合，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果確切。但缺點是十二指腸乳頭解剖變異時，置管困難時需切開乳頭，術后易致急性胰腺炎，Oddi括約肌功能受損。同時，影響消化功能，嚴重致水、電解質(zhì)紊亂7。本組患者有1例行ENBD，術后出現(xiàn)急性胰腺炎，給予抑酸、抑胰酶等處理后，逐漸痊愈。對于膽漏量較大并出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀及體征，可通過ERCP了解膽漏具體情況，再行腹腔鏡處理或直接開腹處理。對于迷走膽管漏或膽囊殘端漏，可以在腹腔鏡下重新施鈦夾或進腹重新處理膽囊管殘端。本組1例患者術中未放置腹腔引流管，術后出現(xiàn)急性腹膜炎的癥狀及

13、體征，腹穿抽出膽汁。行ERCP示膽囊床迷走膽管漏，放置鼻膽管引流。同時，在全麻下行腹腔鏡下施鈦夾鉗夾迷走膽管、腹腔沖洗、吸出膽汁并于肝下置腹腔引流管，術后10 d痊愈出院。1例術后膽汁引流量200 mL，并出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀及體征，于當天進腹探查，見膽囊管殘端鈦夾脫落，結(jié)扎并縫扎膽囊管，沖洗腹腔肝下置引流管1根，術后7 d康復出院?？傊?，膽漏是LC最常見且較嚴重的并發(fā)癥，膽囊管殘端鈦夾滑脫，迷走膽管損傷，膽總管壁燒灼傷及肝外膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術后膽漏發(fā)生的主要原因。通暢腹腔引流、ERCP放置鼻膽管及再次及時手術是處理腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的重要措施。4參考文獻1馬良龍，俞磊，張書民，等.

14、困難性腹腔鏡膽囊切除手術方法討論J.中華全科醫(yī)學，2010,8(3):330.2劉玲，顧殿華，陶國金.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因分析和防治J.東南大學學報，2008,27(2):99.3Mahach aradol V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy an audit of 1522 casesJ. Hepato Gastroenterology, 2004,51(55):12.4巴明臣，毛靜熙，陳訓如. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及對策J.中華普通外科雜志，2004,19(2):77.5Way LW,Srewant L, Gantert W, et al. Cause and prevention of laparoscopic bile duct injuries J. Ann Surg, 2003,237(2):460.6Agarwal N, Sharma BG, Garg S, et al. Endoscopic management of postoperative bile