麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表一、報告卡信息1.1 傳染病報告卡卡片編號： 1.2 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）1.3 身份證號： 1.4 性別*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日a.如出生日期不詳，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天1.6 患者工作單位： 聯(lián)系電話： 1.7 病人現(xiàn)住址屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍1.8 家庭現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （門牌號）1.9 患者職業(yè)*： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生（大中小學(xué)） 教師 保育員及保姆 餐飲食品業(yè) 商業(yè)服務(wù) 醫(yī)務(wù)人員 工人 民工 農(nóng)民 牧民

2、 漁（船）民 干部職員 離退人員 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳1.10 病例分類*： 疑似病例 實驗室診斷病例 臨床診斷病例1.11 發(fā)病日期*：20 年 月 日1.12 診斷日期*：20 年 月 日 時1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名稱： 法定傳染?。?1.15 填卡醫(yī)生： 1.16 報告單位： 1.17 接觸者有無相同癥狀： 無 有1.18 備注： 二、流行病學(xué)調(diào)查信息2.1 報告日期*：20 年 月 日2.2 調(diào)查日期*：20 年 月 日2.3 戶籍所在地*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍戶籍地址選擇： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）2.

3、4發(fā)病時在現(xiàn)住址縣區(qū)居住時間*： <7天 7-21天 22天-3月 >3月2.5是否在集體單位（如學(xué)校、幼兒園、工廠等）： 是 否 不詳 如是，所在集體單位具體名稱： 2.6 發(fā)熱*： 是 否 不詳如是，發(fā)熱日期*：20 年 月 日 2.7 出疹*： 是 否 不詳如是，出疹日期*：20 年 月 日 2.8 其他臨床癥狀*：咳嗽 是 否 不詳卡他癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏等） 是 否 不詳結(jié)膜炎 是 否 不詳麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不詳淋巴節(jié)腫大 是 否 不詳關(guān)節(jié)疼痛 是 否 不詳2.9 含麻疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長

4、回憶如接種過，a.首劑次接種時間： _年_月_日b.最后一劑接種時間：_年_月_日2.10含風(fēng)疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長回憶 如接種過，a.首劑次接種時間： _年_月_日b.最后一劑接種時間：_年_月_日2.11發(fā)病前7-21天是否去過醫(yī)院*: 是 否 不詳 若是，醫(yī)院名稱 2.12發(fā)病前7-21天是否接觸其他發(fā)熱出疹性病人*: 是 否 不詳2.13 是否與實驗室診斷病例有流行病學(xué)聯(lián)系*: 是 否 不詳 若是，實驗室診斷病例為： 麻疹 風(fēng)疹 其他_ 2.14 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例*: 是 否 2.15是否為一起新的暴發(fā)*:

5、是 否 暴發(fā)編碼: - - -三、標(biāo)本采集情況3.1是否采集第一份血清標(biāo)本*： 是 否（跳到第3.3項）采集日期：_年_月_日 3.2是否采集第二份血清標(biāo)本*： 是 否 采集日期：_年_月_日 3.3是否采集病原學(xué)檢測標(biāo)本*： 是 否 （跳到第4.1項）a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日b. 尿標(biāo)本： 是 否 采集日期：20 年 月 日 c. 其他標(biāo)本：_ _ 采集日期：20 年 月 日四、實驗室檢測結(jié)果反饋信息4.1 第一份血標(biāo)本麻疹I(lǐng)gM抗體檢測結(jié)果*： 陽性 陰性 待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體檢測結(jié)果*： 陽性 陰性 待定 4.2 第二份血標(biāo)本麻疹I(lǐng)gM抗體檢測結(jié)果*： 陽性

6、陰性 待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體檢測結(jié)果*： 陽性 陰性 待定 4.3 麻疹病毒鑒定結(jié)果： 陽性 陰性 待定 基因型：_ 風(fēng)疹病毒鑒定結(jié)果： 陽性 陰性 待定基因型：_五、病例最終分類：（縣級CDC根據(jù)實驗室檢測及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果訂正報告卡1.10和1.14項）5.1 最終診斷*： 待定 麻疹病例 風(fēng)疹病例 其他 5.2 病例分類*： 疑似病例 實驗室診斷病例 臨床診斷病例調(diào)查人員簽字： 調(diào)查單位： 麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表填表說明一、報告卡信息該部分是傳染病報告卡的內(nèi)容，按照報告卡要求進(jìn)行填寫。如果病例已經(jīng)在疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)中上報，將病例納入專病管理后該部分內(nèi)容會直接推送到麻疹專病監(jiān)

7、測信息報告系統(tǒng)，無需重復(fù)錄入。但在個案流行病學(xué)調(diào)查時須同時調(diào)查該部分信息，以對傳染病報告卡中錄入有誤的內(nèi)容進(jìn)行訂正，訂正后的內(nèi)容會自動推送回疾病監(jiān)測信息報告系統(tǒng)。標(biāo)注*的為規(guī)定必須錄入內(nèi)容。其中：1.1 傳染病報告卡卡片編號：由系統(tǒng)自動生成，可作為識別病例的唯一代碼。1.2 家長姓名：<14歲的患兒要求填寫患者家長姓名。1.5 出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，盡量填寫出生日期。本表中的日期均為公歷日期，以下同。1.7 病例屬于：用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。1.8 家庭現(xiàn)住址：現(xiàn)住址的填寫原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶籍所在地址。1.10病例分類：初次

8、錄入報告卡時按照最初診斷進(jìn)行填寫。縣級疾病預(yù)防控制中心必須在該病例的流行病學(xué)調(diào)查和樣本實驗室檢測完成后，根據(jù)5.2的結(jié)果訂正此處病例分類。1.14 疾病名稱：初次錄入報告卡時按照最初診斷進(jìn)行填寫。在該病例的流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測完成后，縣級疾病預(yù)防控制中心必須根據(jù)5.1的結(jié)果核實或訂正此處疾病名稱。1.18備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。二、流行病學(xué)調(diào)查信息2.1報告日期：為縣級疾病預(yù)防控制中心以任何形式收到病例報告的日期。2.2調(diào)查日期：為縣級疾病預(yù)防控制中心或鄉(xiāng)級防保單位負(fù)責(zé)調(diào)查人員對病例進(jìn)行個案調(diào)查日期。2.3戶籍所在地：為該病例戶口登記所在地。2.4

9、發(fā)病時在現(xiàn)住址所在縣區(qū)居住時間：病例發(fā)病時在現(xiàn)住址縣區(qū)（1.8項）居住時間長短。2.5是否在集體單位：必須詢問病例是否來自學(xué)校、幼兒園、工廠等集體單位。如果是，則詳細(xì)填寫所在集體單位名稱，以便詳細(xì)調(diào)查其所在單位發(fā)病情況。2.6發(fā)熱：是指腋溫37.5，如未測量體溫，以家長或成人病例自我判斷為主。發(fā)熱日期填寫最早出現(xiàn)發(fā)熱的時間。2.7 出疹：麻疹出疹為紅色斑丘疹，一般自耳后、面部開始，自上而下向全身擴(kuò)展，3-5天內(nèi)波及全身。出疹日期是指皮膚開始出疹的日期。2.8 其他臨床癥狀: 如果有咳嗽、卡他癥狀（咳嗽，流涕、噴嚏等上呼吸道癥狀）、結(jié)膜炎（畏光、流淚、結(jié)合膜炎癥狀）、柯氏斑（口腔頰粘膜見到麻疹粘

10、膜斑）、淋巴結(jié)腫大（耳后、頸后和枕后）、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，則在相應(yīng)項目選擇“是”；無相應(yīng)癥狀，則選擇“否”；否則填寫“不詳”。2.9含麻疹成分疫苗接種劑次：接種劑次按實際接受含麻疹成分疫苗接種次數(shù)進(jìn)行選擇；如果接種過麻疹成分疫苗，則要填寫接種史信息來源；免疫史來源若為多個，優(yōu)先錄入排列靠前的選項。首劑次、最后一劑接種時間是分別指接受含麻疹成分疫苗的日期。2.10是否接種過含風(fēng)疹成分疫苗：填寫要求參照2.9。2.11-2.12 發(fā)病是指出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。2.13該病例是否與實驗室確診出疹病例有流行病學(xué)聯(lián)系：指該病例如果在發(fā)病前7-21天接觸過其他發(fā)熱出疹性病人，需了解該發(fā)熱出疹性病人是否為實驗室確診的麻疹或風(fēng)疹病例。該選項由調(diào)查人員經(jīng)核實有關(guān)信息后進(jìn)行判斷。2.14是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例：是指該病例是否為某一起麻疹暴發(fā)中的病例，對于暴發(fā)被確定之前所發(fā)現(xiàn)的同一起暴發(fā)疫情中的病例，需要修訂該條信息并補填暴發(fā)編碼。2.15是否為一起新的暴發(fā)：如果是一起新確認(rèn)的暴發(fā)疫情，則由病例現(xiàn)住址所在縣級疾病預(yù)防控制中心根據(jù)統(tǒng)一規(guī)則，即縣區(qū)國標(biāo)碼（6位）+ 年份（4位）+ 編號（3位）進(jìn)行編碼，按暴發(fā)順序依次編號；如果該病例是已有暴發(fā)的病例，則從下拉菜單選填所屬暴發(fā)疫情的編碼。三、標(biāo)本采集情況3.1-3.2采集血清標(biāo)本：指麻疹疑似病例出疹后采集的血標(biāo)本。出疹后3天內(nèi)采集的血標(biāo)本檢測