慢性心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1、慢性心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃一、氣體交換受損（一）相關(guān)因素1肺循環(huán)瘀血。2肺部感染。3不有有效排痰與咳嗽。（二）主要表現(xiàn)1勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺。2咳嗽、咳痰、咯血。3呼吸頻率、 xx 異常。（三）護(hù)理措施1協(xié)助病人采取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。2為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。3根據(jù)病人缺氧程度予以（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧12L/min ，中度缺氧34L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫46L/min。肺水腫病人用20 30%酉精濕 化氧氣吸入。4協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道暢通。5教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：（ 1）盡量

2、坐直，緩慢地深呼吸。（2）屏氣35s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。6病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。7向病人 /家屬解釋預(yù)防肺部感染法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。二、心輸出量減少（一）相關(guān)因素1心臟前負(fù)荷增加。2心臟后負(fù)荷增加。3原發(fā)性心肌損害。（二）主要表現(xiàn)1尿少、皮膚蒼白、心動(dòng)過速、血壓降低、疲乏無力等。2呼吸困難。（三）護(hù)理措施1嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3. 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過 30滴/min，并限制水、鈉 攝入。4. 準(zhǔn)確記錄 24h 出入水量 ,維持水、電解

3、質(zhì)平衡。5. 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心 劑可引進(jìn)洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。三、體液過多（一）相關(guān)因素1.靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高。2腎素 -血管壓緊張素 -醛固酮系統(tǒng)活性和血管加壓素水平均有升高，使 水、鈉潴留。3腎灌注量減少，尿量排出減少。（二）主要表現(xiàn)1病人身體下垂部位水腫，甚至全身水腫，皮膚繃緊而光亮。2尿量減少， xx。3精神差，乏力，焦慮不安。（三）護(hù)理措施1予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入 量為重度水腫1g/d、中度水腫3 g/d、輕度水腫5 g/d。2抬高下肢增加靜脈回流，減輕水腫。3每周稱體重

4、2 次。4保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮 膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損與 褥瘡形成。5協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床進(jìn)跌倒。6應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。四、活動(dòng)無耐力（一）相關(guān)因素1 心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力。2病情嚴(yán)重，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等不適。3胃腸道瘀血引進(jìn)食欲不振、進(jìn)食減少。二)主要表現(xiàn)1生活不能自理。2生活持續(xù)時(shí)間短。3主訴疲乏、無力。(三)護(hù)理措施1鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興 趣。2根據(jù)心功能決定活動(dòng)量：(1) 心功能I級

5、：避免重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)不受限制。(2) 心功能H級：避免較重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)適當(dāng)限制。(3) 心功能皿級：嚴(yán)格限制體力活動(dòng)。(4) 心功能W級：絕對臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。3逐漸增加活動(dòng)量。告訴病人 / 家屬限制活動(dòng)的指征：出現(xiàn)呼吸、脈搏加快，呼吸困難，發(fā)紺，出汗等；活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測病人心 率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。4讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然 增加的因素。5指導(dǎo)臥床病人每 2h 進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢 體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。五、預(yù)感悲哀（一）相關(guān)因素1疾病的影響。2對治療及預(yù)后缺乏信心。3對死亡的恐懼。（二）

6、主要表現(xiàn)1精神委縻、消沉、失望。2容易激動(dòng)。3治療護(hù)理欠合作。（三）護(hù)理措施1病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí)，守候病人身旁，給病人以安全感。2耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。3與病人 / 家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。4盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。5提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立 信心。6必要時(shí)錄找合適的支持系統(tǒng)，如單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬對病人進(jìn)行安慰和關(guān) 心。六、知識缺乏一）相關(guān)因素1缺乏知識來源。2認(rèn)知能力有限。3對疾病與治療缺少了解。（二）主要表現(xiàn)1對目前健康狀況有不正確認(rèn)識和感受，如不安、猜疑、焦慮等。 2病人不能正確配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施 1選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識： （1）慢性心力衰竭的原因、治療、病程。（ 2）慢性心力衰竭的誘因： 感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。?3）慢性心力衰竭常見癥狀： 呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出 現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2飲食指導(dǎo)： 進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，