凹陷性顱骨骨折臨床路徑

1、凹陷性顱骨骨折臨床路徑一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象.第一診斷為凹陷性顱骨骨折開放性、閉合性ICD-10:S02.902 行開顱凹陷性顱骨骨折活除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù).二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版 社、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)外科分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版 社、?王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)?王忠誠(chéng)主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社、?神經(jīng)外科 學(xué)?趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社.1. 病史.2. 體格檢查.3. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查.三選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版 社、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)

2、外科分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版 社、?王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)?王忠誠(chéng)主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社、?神經(jīng)外科 學(xué)?趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社.1. 開顱凹陷骨折活除及骨折復(fù)位術(shù)手術(shù)原那么：1閉合性顱骨骨折： 兒童乒乓球樣凹陷骨折,不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙,無(wú)需手術(shù)治療； 兒童顱骨凹陷骨折較大較深,在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)； 成人顱骨凹陷骨折v 5cm深度戶0.5cm,不伴有神經(jīng)缺損病癥和體征的患 者,無(wú)需手術(shù)治療； 成人顱骨凹陷骨折5cm,深度1cm的患者,行手術(shù)治療； 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn),行急診手術(shù).2開放性顱骨骨折： 有開放性傷口的患者,立即手術(shù)治療 ； 顱骨骨折

3、參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理.2. 禁忌癥：1有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等,全身狀況差,不能耐受手術(shù)者2有凝血功能障礙的患者.3. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病,需向患者或家 屆交待病情；如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn),履行簽字手續(xù),并予嚴(yán)密觀察.四標(biāo)準(zhǔn)住院日為V 14天.五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1. 第一診斷必須符合ICD-10:S02.902 凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下 血腫等患者不進(jìn)入此路徑.六術(shù)前準(zhǔn)備入院當(dāng)天.1. 必需的檢查工程：

4、1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查乙型 肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅蠹等;3心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位 X線平片.2. 根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱 CT掃描.七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).1. 抗菌藥物：根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)執(zhí)行.建議使用第一、二代頭抱菌素,頭抱曲松；明確感染患者,可根據(jù)藥敏 試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物.1推薦使用頭抱口坐林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.5g-1g/次,一日2-3次； 兒童：一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥； 對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)宵霉素類藥有過(guò)敏性休

5、克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試.2推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.75g-1.5g/次,一日三次； 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給 予； 腎功能不全患者根據(jù)肌酊活除率制訂給藥方案：肌酊活除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g ;肌酊活除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次；肌酊活除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次； 對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)宵霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

6、 使用本藥前須進(jìn)行皮試.3推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： 成人：1g/次,一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)宵霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用.2. 預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前 0.5小時(shí),手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌 藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí).3. 開放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗蠹素.八手術(shù)日為入院當(dāng)天.1. 麻醉方式：全身麻醉.2. 手術(shù)方式：開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù),碎骨片活除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù).3. 手術(shù)置入物：顱骨固定材

7、料、引流管系統(tǒng).4術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物.5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定如骨折碎片刺破矢狀賽合并大出血.九術(shù)后住院恢復(fù)V 14天.1. 必須復(fù)查的檢查工程：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱 CT, 了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等.2. 根據(jù)患者病情,可行血?dú)夥治觥⑿夭?X線平片、B超等檢查.3. 每2-3天手術(shù)切口換藥1次.4. 術(shù)后7天撤除手術(shù)切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間.十出院標(biāo)準(zhǔn).1. 患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn).2. 與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常.3. 手術(shù)切口愈合良好.十一變異及原因分析.1. 術(shù)中

8、或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦堵塞等并發(fā) 癥,嚴(yán)重者需要二次手術(shù),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加.2. 術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi) 用增加.3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍 等,需進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng).十二參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1. 未用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用 6000-8000元.2. 用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用 9000-11000元.二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902 行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù),碎骨片活除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者姓名：性別：

9、齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天時(shí)住院第1日住院第2日住院第3日問(wèn)手術(shù)當(dāng)犬術(shù)后第i天術(shù)后第2天主要診療工作卜病史采集,體格檢查 '完成病歷書寫、相關(guān) ,僉查 匚制定治療方案 術(shù)前準(zhǔn)備口向患者和/或家屆交代 "情,簽手術(shù)知情同意 *匚準(zhǔn)備急診手術(shù) 卜臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況臨床觀察生命體 征變化及神經(jīng)功能 恢復(fù)情況口復(fù)查頭CT,評(píng)價(jià) 結(jié)果并行相應(yīng)舉措 口復(fù)查血生化及血 常規(guī)口觀察切口敷料情 況,傷口換藥 口完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功 能恢復(fù)情況口觀察切口敷料情況,手術(shù)切口換 藥如果有引流,觀察引流液性狀及 引流重,右引流

10、不多,應(yīng)丁以拔除 口完成病程記錄根據(jù)患者病情,考慮停用抗菌藥 物；有感染征象患者,根據(jù)藥敏試 驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物n期醫(yī)囑：顱骨骨折護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理匚術(shù)前禁食水長(zhǎng)期醫(yī)囑：口監(jiān)測(cè)血壓口顱骨骨折術(shù)后護(hù)重點(diǎn)醫(yī)囑"時(shí)醫(yī)囑：n血常規(guī)、血型、尿常匚凝血功能、肝腎功血電解質(zhì)、血糖、#染性疾病篩查理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮養(yǎng) 口監(jiān)測(cè)生命體征口胸部X線平片,心電口頭顱CT口血常規(guī)及血生化口頭顱CTn心、肺功能檢查酌情主 要 護(hù) 理工 作匚入院宣教匚觀察患者一般狀況及 ,申經(jīng)系統(tǒng)狀況 卜觀察記錄患者神志

11、、 n孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察引流液性狀 及記量口觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況口觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征口觀察引流液性狀及記量病情變異記c無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.錄護(hù)士?jī)L名醫(yī)帥僉名時(shí)問(wèn)住院第4日術(shù)后第3天住院第5日術(shù)后第4天住院第6日術(shù)后第5天住院第7日術(shù)后第6天主要廠觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復(fù)口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)診療工作情況匚觀察切口敷料情 k口完成病程記錄情況口觀察

12、切口敷料情 況,手術(shù)切口換藥 口完成病程記錄情況口觀察切口敷料情況口完成病程記錄情況口觀察切口敷料情況口完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑嶷期醫(yī)囑：匚顱骨骨折術(shù)后護(hù),里常規(guī)卜一級(jí)護(hù)理,根據(jù)病情更改飲«及增加腸道內(nèi)營(yíng)口監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作匚觀察患者一般狀 "及神經(jīng)系統(tǒng)功能 灰復(fù)情況n觀察記錄患者神 L、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征病 情 變 異 記 錄C無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī)帥簽 名時(shí)住院第8日住院第9-13日住院第14日問(wèn)術(shù)后第7天術(shù)后第8-12天出院日主要1根據(jù)切口情況予以拆線口觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情口觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情診臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況況況療口復(fù)查頭部CI口完成病程記錄口觀察切口情況工1完成病程記錄口查看化驗(yàn)結(jié)果口完成病程記錄作長(zhǎng)期醫(yī)囑：重二級(jí)護(hù)理點(diǎn)術(shù)后普食長(zhǎng)期醫(yī)