醫(yī)務人員核心制度

1、十五項核心制度要求首診負責制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的責任,標準醫(yī)護人員對重危病人 搶救的醫(yī)療行為,預防不平安醫(yī)療責任事件發(fā)生, 特制定本制度一因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態(tài),威脅病 人生命,或在治療過程中有可能出現意外和并發(fā)癥威脅病人生命平安的被視為危重病人.二危重病人就診實行首診負責,首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責 病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止.三危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮,迅 速將病人轉入急救室和ICU進行救治,特別緊急設法轉運的應就 地搶救,召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救.四在醫(yī)院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重

2、狀態(tài)或重危病 人搶救需行政特別支持的,除按第三條處置外,必須立即上報醫(yī) 務處直至院長.五危重病人的轉送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護 人員陪同,根據病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級,請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑. 無醫(yī)囑視為主管治親自陪同. 護士站必須做好協調工作.六各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持.各病區(qū) 要建立定期檢查急救設備、藥品制度,藥劑科要保證任何時候都 能提供充足的急救藥品,輔助科室要保證急救檢查設備的完好和 隨時應急并建立制度.七急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門,必須保證急 救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用.科室要建立相應的定期檢查醫(yī)療

3、制度.八危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一,為 救命,主持搶救負責人有權力簽署“特急急救意見,先救治后 付費,但此權限僅限首次.行使后應立即報告醫(yī)療行政和總值班, 以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批.九如違反以上條例視為責任事件,醫(yī)院將進行嚴厲處分,因此 所引起的后果,當事人將承擔法律責任.三級醫(yī)師查房制度一科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師、護士長 和有關人員參加.科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于12次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房一般在上午進行.住院醫(yī)師對所 管病員每日至少查房二次.二對重危病員,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必 要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任

4、醫(yī)師臨時檢查病員.三查房前醫(yī)護人員要做好準備工作,如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等. 查房時要自上而下逐級嚴格 要求,認真負責,經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并 提出需要解決的問題.主任或主治醫(yī)師可根據病情做必要的檢 查和病情分析,并做出肯定性的指示.四護士長組織護理人員每周進行一次護理查房,主要檢查護理 質量,研究解決疑難問題,結合實際教學.五查房內容：1、科主任、主任醫(yī)師查房,要解決疑難危重病例,審查對新入 院、疑難重危病員的診斷、治療方案,決定重大手術及特殊檢查 治療才由查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的 意見;進行必要的教學工作.副主任醫(yī)師對

5、新入院的一般病人在 首次查房時應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治 療方案 及治療過程中應注意的問題等四方面的內容,對疑難病例應提及臨床病癥、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、舉措和方法：對已發(fā)出“病危通知的病人,應自當 天起連續(xù)三天,每天進行查房,查房需提及當前的主要矛盾以及 解決主要矛盾的途徑、舉措和方法.2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統查房,尤其對新 入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討 論,聽取醫(yī)師和護士的反映,傾聽病員的陳述,檢查病歷并糾正其中的錯誤 記錄;了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果

6、,決定出院、轉科問題.3、住院醫(yī)師查房,要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、 手術后的病員；檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢 查或治療的意見,檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查病員的飲食情況；主動征求病 人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見.六院領導及職能科室負責人,應有方案有目的地定期參加各科 的查房,檢查病員治療情況和各方面存在的問題, 及時研究解決. 分級護理制度一目的分級護理指根據病人的病情, 確定特級護理或一、二、三級護理, 進行病情觀察和治療護理,并根 據日常生活水平ADL砰定給予 根底護理.二適用范圍1、特級護理1臟器功能衰竭心、腦、腎

7、、肝、呼衰.2各種復雜的或新開展的大手術.各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷,多臟器功能損傷.2、一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者.3、二級護理病情根本穩(wěn)定者.4、三級護理 病情穩(wěn)定者.(三)主要護理要求1、特別護理要求(1)專人護理或轉入ICUo(2)根據病情監(jiān)測生命體征、出人量.(3)嚴密觀察病情變化,隨時記錄病人的重要生理、心理反響.準確執(zhí)行醫(yī)囑,及時完成治療.(5)做好根底和專科護理,預防護理并發(fā)癥.2、一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化,根據醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人 量.(2)觀察病人的生理、心理反響,了解心理需求,做好身心整體護 理.準確執(zhí)行醫(yī)囑,及時完成治療.(4)做好與

8、疾病有關的專科護理,預防護理并發(fā)癥.做好健康教育,協助或指導功能鍛煉.3、二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反響,做好身心護理.(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑,及時完成治療.做好健康教育,協助或指導功能鍛煉,預防護理并發(fā)癥.4、三級護理要求(l)準確執(zhí)行醫(yī)囑,及時完成治療.(2) 了解病人病情,做好健康教育.(四)日常生活水平(ADL)的評定和護理要求護士應對病人進行ADL評定,并提供相應的護理.1、級別一級:完全獨立,各項活動能在正常時間內平安完成.生活可 以自理不需要借助幫助.(2)二級:局部獨立,在完成各項日常生活活動中,需要使用輔助 器具并超過正常完成活動時間,動作不夠平安.假設提供

9、必要的物品,生活可以自理.(3)三級:局部依賴,已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?需 要指導、監(jiān)督或說服,協助生活護理和功能鍛煉.四級:完全依賴,完全需要幫助.需要協助被動活動,指導部 分主動活動.2、護理質量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬.(2)臥位舒適,符合病情和治療要求.(3)口腔清潔,妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等.皮膚清潔、完整無破損,會陰、肛門清潔無異味,指、趾甲、 須發(fā)等潔凈.滿足進食的需求.(6)滿足飲水、排泄的需求.根據肢體功能,協助和指導適當的功能鍛煉.術前討論制度(一)對重大、疑難及新開展的手術、科研工程手術,較大的毀損 性手術,年齡75歲以上的病

10、人手術,必須進行術前討論.(二)術前討論要作詳細記錄,必須明確手術指征,制定手術方案、并發(fā)癥的防范舉措、術后觀察 事項、護理要求等.(三)術前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認.疑難危重病例討論制度一入院后五日內不能確診的, 需進行科室內討論；入院后八日內 未能確診的,需組織全院討論.二療效不滿意病例的討論：主要病情不能限制的,五日內完成科 室內討論；仍不能限制的,八日內完成全院討論.三門診病例討論：但凡在我院就診三次仍不能明確診斷的,要組織相關科室進行討論.四醫(yī)技病例討論：凡疑難病例,或發(fā)現結果明顯異常,報告有疑 問,要組織討論,必要時復驗,并由副主任醫(yī) 技師審核簽發(fā).五危重病例討論：病

11、危病重的病人要在 24小時內完成科室內討 論；病情不能限制的要求提請醫(yī)務處組織全院會診,醫(yī)務處組織 在24小時內完成院級討論.死亡病例討論制度一凡死亡病例,一般在死后一周內討論, 特殊病例應及時討論. 尸檢病例,待病理解剖出結果后進行討論,但不應遲于二周.二死亡病歷討論要作詳細記錄,包括入院經過、治療經過、病 情惡化原因、死亡病因、死亡時間 等.死亡原因不明的要注明.三如死亡病歷為傳染病病歷,要在法定的時限內上報院防?？?、 醫(yī)務處,一類傳染病還要上報院部領導.二危重病人搶救制度一重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正副主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作.科主任或正 副主任醫(yī)師不在時,由職稱 最高的醫(yī)

12、師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正副主任醫(yī)師.特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作.二對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒 必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面.涉 及法律糾紛的,要報告有關部門.三參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各 司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人.四參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執(zhí)行主持搶救 工作者的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病 情變化報告主持搶救者.執(zhí)行口

13、頭醫(yī)囑時應復誦一遍, 并與醫(yī)師 核對藥品后執(zhí)行,預防發(fā)生過失事故.五嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病 情搶救經過及各種用藥要詳細交待, 所用藥品的空安甑經二人核 對方可棄去.各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、 物歸原處,以備再用.搶救房間要進行終末消毒.六安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,并及時辦理各種簽字手續(xù),以期取得家屬或單位的配合.七需跨科搶救的重危病人,原那么上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領導 搶救工作,并指定主持搶救工作者.參加跨科搶救病人的各科醫(yī) 師應運用本科特長致力于病人的搶救工作.八不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現場,但須做好

14、搶 救的后勤工作.九搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足 臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,后勤保證科室應保證水、電、氣等供應.手術分級分類治理審批制度一一、二類手術由分管的主治醫(yī)師審批主治醫(yī)師不在時,由指 定高年資住院醫(yī)師審批決定安排手術人員.二三、四類手術由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術 人員.三使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字.四毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意 見,報醫(yī)務處登記、審查,業(yè)務院長批準.醫(yī)療查對制度 查對制度是保證病人平安,預防過失事故發(fā)生的一項重要舉措.醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中

15、,業(yè)務熟練,嚴格執(zhí)行三查七對制度,無論直接或間接用于病人的各種 治療、檢查物品如藥物、敷料、器械、壓縮氣體,及治療、急 救和監(jiān)護設備等,必須具備品名正規(guī),標記清楚,有國家正式 批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現符合平安 要求.凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的,應禁 止使用.在使用過程中病人如有不適等反響,必須立即停用,再 次進行查對工作,包括應用的一切物品,直至找出原因.一手術病人查對制度1、手術室接病人時,應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、 年齡、診斷、手術名稱及部位左 右及其標志.2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、 年齡、診斷、手術部位

16、、麻醉方法及用藥.3、有關人員要查無菌包內滅菌指標,手術器械是否齊全,各種 用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求.4、凡體腔或深部組織手術,要在縫合前由器械護士和巡診護士 嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械 數目是否與術前數目相符, 核對無誤后,方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口, 嚴防將異物遺留 體腔內.二有關科室查對制度1、檢驗科查對制度 采取標本時,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 檢查目的.(2)收集標本時,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、 標本數量和質量.檢驗時,查對檢驗工程、化驗單與標本是否相符.(4)檢驗后,復核結果.(5)發(fā)報告,查對科別、病房.1、血庫查對制度(1)血

17、型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽,一人 工作時要重做一次.(2)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓 名、血型、交叉試驗結果、血袋 號、采血日期、血液質量.發(fā)血后,受血者血液標本保存 24小時,以備必要查對.3、病理科查對制度收集標本時,查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、 標本、固定液.(2)制片時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷.發(fā)報告時,復核檢查工程、結果、患者姓名、性別、年齡、住 院號、科室.4、放射線科查對制度檢查時,查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的.(2)發(fā)報告時,查對檢查工程診斷、患者姓名、科室.5、理療科及針灸室查對制度各種治療

18、時,查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、 部位、種類、劑量、時間.(2)低頻治療時,查對極性、電流量、次數.(3)高頻治療時,檢查體表體內有無金屬異物.(4)針刺治療前,檢查針數和質量,取針時查對針數和有無斷針.6、特檢科室查對制度檢查時,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查 目的.(2)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果.發(fā)報告時,復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年 齡、檢查工程、結果.7、藥房查對制度配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方 日期.2配方時,查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌.發(fā)藥時,實行“四查、一交代：查對藥名、規(guī)格、

19、劑量、含 量、用法與處方內容是否相符；查對標簽藥袋與處方內容是否 相符;查藥品包裝是否完好、有無變質.安甑針劑有無裂痕、各種 標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡;交待用法及 本卷須知.病歷書寫制度一新入院的病員必須在 24小時內完成一份完整的病歷,一般 由住院醫(yī)師書寫簽字.如病歷由實 習進修醫(yī)師書寫,應經本院 注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字.二病程記錄包括病情變化,檢查所見鑒別診斷,上級醫(yī)師對病 情分析及診療意見、治療過程和效果.凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間.病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄、 主治醫(yī)師應 有方案地進行 檢查,提出同意或修正意見并簽名.三科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細

20、記錄,請他科會 診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名.四手術病員術前準備、術前討論,均應詳細地填入病程記錄內,另附手術記錄單.各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等,應由患者或患者家屬簽名.五凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內,階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內.六凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫(yī)師必須書寫轉為詳 細的轉診、轉科或轉院記錄.轉院記錄最后由科主任審查簽字.七各科檢查報告單應按順序粘貼,各種病情的介紹單或診斷證 明書應附于病歷上.八出院總結和死亡記錄應在當日完成.出院總結包括病歷摘要 及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院 時情況、

21、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和本卷須知,有條件時應建立隨診制度由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽名.死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救舉措、死亡時間、 死亡原因,由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽名.做病理解剖的 應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄.九病歷一律用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡 清楚、整潔、不得偽造、涂改、倒 填、剪貼,書寫醫(yī)師應簽全 名.值班、交接班制度一醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班.原那么上應由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線 值班.2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗, 接受

22、各級醫(yī)師的交班,交班時, 應巡視病房.危重病員,應于床前交接.3、醫(yī)師下班前,應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于 交班箭,值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程 記錄,并同時重點扼要記入交班箭.4、值班期間急診入院病人,原那么上要及時完成病歷書寫,如需 急救處理或急診手術來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據時間情況補寫病歷.5、值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫(yī)療工 作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理.6、值班醫(yī)師必須堅守崗位, 不得擅離職守,不得隨便找人頂替, 確有特殊情況時經住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作前方可調換.7、值班醫(yī)師假設有

23、事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護 理人員請叫時立即前往診視.8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其他特殊原 因未得到休息時,過后酌情予以適當補休.9、每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任 醫(yī)師報告,并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作.10、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房,包括對陪伴人員、 病房衛(wèi)生及平安等全面檢查一次.二有關科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前 15 分鐘到崗,堅守崗位,不得擅自離職2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本.3、盡職盡責,完成班內所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行.4、如

24、遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以 便尋找,預防影響工作.會診制度一凡遇到需會診的疑難病例,應及時申請會診.二科間會診：由經治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單,主 管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人, 并做簡要病史介紹.應邀醫(yī)師一 般要在二十四小時完成,并寫會診記錄.如需?？茣\的輕病員, 可讓病員到專科檢查.三急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到,接到會診通知后,必 須及時到達會診地點.四科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出, 科主任召集有關醫(yī)務 人員參加.五院內會診：由科主任提出,經醫(yī)務處同意,并確定會診時間, 通知有關人員參加.一般由申請科主任主持,醫(yī)務處派人參加.六院外會診：本院

25、一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經 醫(yī)務處同意,并與有關單位聯系,確定會診時間,會診由申請科 主任主持.必要時攜帶病歷,陪同病員到院外會診；也可將病歷資料,傳發(fā)有關單位,進行遠程會診.七科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要做好會診前的準備 和會診記錄,詳細介紹病史.參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人,發(fā) 揚技術民主,明確提出會診意見.主持人要進行小結,會診意見 要認真組織實施.醫(yī)療技術準入制度為增強醫(yī)療技術治理,促進衛(wèi)生科技進步,提升醫(yī)療效勞質量, 保證人民身體健康,根據?醫(yī)療機構治理條例?等國家有關法律法規(guī),結合我院實際情況,特制定本醫(yī)療技術準入制度.凡引 進本院尚未開展的新技術、新工程,均應嚴格遵守本準入制度.第一、認真貫徹落實醫(yī)療技術準入治理制度.第二、對新開展的新技術、 新工程實行申報制度,中報內容須包 括該工程可行性分析、風險預測、防范舉措等.第三、建立醫(yī)療技術科研審批制度.