醫(yī)療技術(shù)服務(wù)規(guī)范與工作制度

1、醫(yī)療技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)與工作制度一、急診工作制度1 .醫(yī)院設(shè)置急診科室,實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診,節(jié)假日照常接診.根據(jù)醫(yī) 院的功能任務(wù),設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門,醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、 醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的效勞.2 .醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作,增強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的治理, 提升急危重癥患者搶救成功率. 提升急診科室水平,做到專業(yè)設(shè)置、人員配備 合理,醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定,值班醫(yī)師勝任急診搶救工作.3 .急診科室應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、 護(hù)士,固定人員不少于60% , 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3年以上的醫(yī)師參加急診工作,輪換時(shí)間不少6個(gè)月.實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班

2、.進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方 可參加值班.4 .醫(yī)療、護(hù)理治理部門應(yīng)增強(qiáng)急診工作的監(jiān)督治理,定期召開聯(lián)席會(huì)議,開展協(xié) 調(diào)工作.5 .急診科室-入院-手術(shù)“綠色通道暢通,急診會(huì)診迅速到位.對(duì)急診病員應(yīng) 以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治,嚴(yán)密觀察病情變化, 做好各項(xiàng)記錄.疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診.6 .對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員,應(yīng)在急診室就地組織搶救,待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房. 對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù).急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī) 師直接* 07 .急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善, 保證隨時(shí)可用.由專人治理,放置固 定位置,便于使用,經(jīng)常檢查,及時(shí)補(bǔ)

3、充、更新、修理和消毒.8 .急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位,做好交*,嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技 術(shù)操作規(guī)程.要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 預(yù)案.9 .急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床,病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理, 認(rèn)真寫好 病歷,開好醫(yī)囑.密切觀察病情變化,及時(shí)有效地采取診治舉措.留院觀察時(shí) 間一般不超過(guò)三天72小時(shí).10 .對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU,但須 由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理,標(biāo)準(zhǔn)治理.11 .要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,遇重大搶救,需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng) 導(dǎo)親臨參加指揮.凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者,在積極救

4、治的同時(shí), 及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告.12 .急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制,對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去 醫(yī)院聯(lián)系,取得同意后,方得轉(zhuǎn)院.二、搶救室工作制度1 .搶救室專為搶救病員設(shè)置,其他任何情況不得占用,設(shè)有危重癥搶救流程圖.2 .一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置,并有明顯標(biāo)記,不準(zhǔn)任 意挪用或外借.3 .藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒,消耗局部應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充,放回原處,以備 再用.4 .每班核對(duì)一次物品,班班交接,做到帳物相符.5 .無(wú)菌物品須注明滅菌日期,超過(guò)一周時(shí)重新滅菌.6 .每周須徹底清掃、消毒一次,室內(nèi)禁止吸煙.7 .搶救時(shí)搶救人員要按崗定位,遵照各種疾病的搶救常

5、規(guī)程序,進(jìn)行工作.8 .每次病員搶救完畢后,主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié).三、急診觀察室制度1 .不符合住院條件,但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員,可留觀察室進(jìn)行觀察.2 .各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士,根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療.凡收入觀察室的病 員,必須開好醫(yī)囑,按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷,隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò).3 .急診值班醫(yī)師早晚各查房一次,重病隨時(shí).主治醫(yī)師每日查房一次,及時(shí)修訂 診療方案,指出重點(diǎn)工作.4 .急診室值班護(hù)士,隨時(shí)主動(dòng)巡視病員,按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、 反映情 況.5 .值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化,要隨找隨到床邊看視,以免貽誤病情.6 .急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員

6、,要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交*工作,必要情 況書面記錄.四、門診工作制度1 .醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作.各科主任、副主任應(yīng)增強(qiáng)對(duì)本科 門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo).各科特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科應(yīng)確定一位主治醫(yī) 師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作.2 .各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員,在醫(yī)療護(hù)理治理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作. 人員調(diào)換時(shí),應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理治理部門共同商量,上崗前進(jìn)行門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 的培訓(xùn).3 .門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任,實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室,必須安排好人力,實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人 員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作,不得獨(dú)立執(zhí)業(yè).4

7、.對(duì)疑難重病員不能確診,病員兩次復(fù)診仍不能確診者,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視. 科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診,解決疑難病例.對(duì)某些慢性病員和?？撇T, 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診.5 .對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員,應(yīng)優(yōu)先安排門診.6 .對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查,簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷.主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診 醫(yī)療質(zhì)量.7 .門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果,必須做到準(zhǔn)確及時(shí).門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī) 定一定范圍.醫(yī)師要增強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo),必要時(shí),要親自操作.8 .門診各科與住院處及病房應(yīng)增強(qiáng)聯(lián)系, 以便根據(jù)病床使用及病員情況,有方案 地收容病員住院治療.9 .增強(qiáng)檢診與分

8、診工作,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,預(yù)防交叉感染.小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室.做好疫情報(bào)告.10 .門診標(biāo)示清楚明白,設(shè)有導(dǎo)診效勞工作人員,要做到關(guān)心體貼病員,態(tài)度和 藹,有禮貌,耐心地解答問(wèn)題.盡量簡(jiǎn)化手續(xù),有方案地安排病員就診.11 .門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整潔,改善候診環(huán)境,增強(qiáng)候診教育,宣傳衛(wèi)生防并計(jì) 劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí),有飲水設(shè)施及效勞工程收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄12 .門診醫(yī)師要采用保證療效,經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法,合理檢查、合理用藥,盡 可能減輕病員的負(fù)擔(dān).13 .對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人,認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn).五、處方制度1 .醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?處方治理方法?,促進(jìn)合理用

9、藥,保證醫(yī)療 平安.2 .執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán),可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療治理部門審核,院長(zhǎng) 批準(zhǔn),登記備案,并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科.3 .藥劑科不得擅自修改處方,請(qǐng)保存此標(biāo)記如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配 發(fā).凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配.4 .有關(guān)«*品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方及處方 權(quán),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定.5 .醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方,處方一般不得超過(guò)7日用量(?處方治理方法? 第十九條),對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng).處方當(dāng)日有效,超過(guò) 期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期,重新簽字方可調(diào)配.醫(yī)師不得為本人及其家屬開

10、處方.6 .處方內(nèi)容(1)前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷 號(hào),科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等.可添列特殊要求的工程.*品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證實(shí)編號(hào),代辦人姓名、身份證實(shí)編號(hào). 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe 請(qǐng)缺的縮寫)標(biāo)示,分列藥品名稱、劑型、 規(guī)格、數(shù)量、用法用量. 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配,核對(duì)、發(fā)藥 藥師簽名或者加蓋專用簽章.(4)急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急字圖櫻7 .處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫,字跡要清楚,不得涂改.如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字.一般用拉丁文或中文書寫.

11、急診處方應(yīng)在左上角蓋“急字圖章.8 .醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,根據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品說(shuō)明書中的藥品適 應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方.(?處方治理方法?第十四條.9 .藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫.劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位; 國(guó)際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位.片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒 劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒 為單位;注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位10 .一般處方保

12、存一年,毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀.11 .對(duì)違反規(guī)定,亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重 應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理.12 .藥劑師(藥劑土)對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核,定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析,并將意 見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥,合理用藥的信息,并給予 用藥指導(dǎo).13 .本制度所指的處方含意,包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方 及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑.六、病歷書寫制度1 .醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(試行)?要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫, 力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼.醫(yī)師應(yīng)

13、簽全名.2 .病歷一律用中文書寫,無(wú)正式譯名的病名,以及藥名等可以例外.診斷、手術(shù)應(yīng)根據(jù)疾病和手術(shù)分類名稱填寫.3 .門診病歷書寫的根本要求：3.1 要簡(jiǎn)明扼要.病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛 號(hào)室填寫.主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或 印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字.3.2 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員. 一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上 檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫明“初診字樣.3.3 每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間.3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚.3.5 被邀請(qǐng)的

14、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字.3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院 的原因和初步印象診斷.3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要.4 .住院病歷書寫的根本要求：4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、 女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、 治療處理意見(jiàn)等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字.4.2 書寫時(shí)力求詳勁整潔、準(zhǔn)確,要求入院后 24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查 填寫.4.3 住院醫(yī)師書寫

15、病歷,主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字.4.4 假設(shè)病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù) 責(zé),并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師那么須書寫首次病程記錄.4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷.4.6 病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療舉措,并記于病程 記錄內(nèi).4.7 病程記錄病程日志包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情 的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果.凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí) 問(wèn).病程記錄要及時(shí)記載,一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng) 隨時(shí)記錄.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進(jìn)行檢查,提 出同意或修改意見(jiàn)并簽字.4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄.請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字.4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳 細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單.4.10 凡移交病員均需由*醫(yī)師寫出*小結(jié)于病程記錄內(nèi).階段小結(jié)由經(jīng)治 醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi).4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字.轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字.4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證實(shí)