常見出疹性疾病地診斷與鑒別診斷

1、實(shí)用文案常見出疹性疾病的診斷與鑒別診斷很少引起概述 ; 特異性皮疹常常是某種感染病的特征之一，近年來由 于疫苗預(yù)防接種的普及， 傳統(tǒng)發(fā)疹性感染病明顯減少， 流行， 臨床上見到的發(fā)疹性感染病多是散發(fā)病例， 且皮疹常常不 典型，對(duì)論斷帶來一定的難度。臨床引起皮疹的疾病頗多。常見于傳染性疾病，如麻疹、猩 紅熱、水痘、傷寒及流行性腦脊髓膜炎等。亦可見于風(fēng)疹、幼兒 急疹、藥疹等。各種疾病的皮疹都具有一定的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)對(duì) 正確診斷和治療均有重要意義。 但是， 皮疹在每個(gè)患者身上因個(gè) 體差異而表現(xiàn)又不盡相同， 所以臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握發(fā)疹性疾病的 時(shí)間、季節(jié)、規(guī)律和特點(diǎn)，才能作出正確的診治。現(xiàn)就圍繞常見 的各

2、種感染病皮疹的形態(tài)特點(diǎn)、 演變規(guī)律、 形成機(jī)制、診斷思路、 鑒別診斷、確診方法進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。粘膜的、皮疹的定義及感染病常見皮疹的種類、形態(tài)特點(diǎn)皮疹 (rash) 是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、 損害，使得毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，導(dǎo)致滲出或出血所致。見于體表的叫外疹 (exanthem) ，見于體內(nèi)如口腔粘膜的叫內(nèi)疹 (enanthem) 。常見皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤 點(diǎn)、淤斑、蕁麻疹皰疹、紅斑疹等。些感染性疾病在發(fā)病過程 中常出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹，并具有一定的規(guī)律性。因此，對(duì)皮疹 的形態(tài)、大小、數(shù)目、分布及出疹順序、演變、持續(xù)時(shí)間及退疹 情況等全面的認(rèn)識(shí)和了解，有助

3、于疾病的診斷和鑒別診斷。1 斑疹 ; 表現(xiàn)為局限性的皮膚發(fā)紅，壓之退色，不隆起也 不凹陷，可視見而不可觸之，直徑多在 lcm 以內(nèi)。常可演變?yōu)?丘疹。病理改變?cè)诒砥せ蚱と轭^層，見于斑疹傷寒等。2 五疹 ; 為局限性高出皮面的堅(jiān)實(shí)隆起，大多有皮膚炎癥 引起，也可由于代謝異?；蚱つw變性所致， 可見于水痘與天花早 期。病理改變?cè)诒砥せ蛘嫫ど蠈?，粟粒大小，形狀多呈圓錐形， 也有扁平或多角形。 頂端有小水皰者稱皰丘疹， 頂端有小膿皰者 稱膿丘疹。3 斑丘疹 ; 為斑疹向丘疹發(fā)展的移行狀態(tài)，為小片狀紅色 充血疹，中間稍隆起， 壓之可退色， 常相互融合，可見于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。4 皰疹

4、; 是含有清澈液體的小水皰，隆起于皮膚，可不規(guī) 則地散布在皮膚上，如水痘：或呈簇狀群集分布，如帶狀皰疹或 單純皰疹。皰疹大于豌豆者稱大皰疹 (bulla) 或大皰 (bleb) ，多呈 圓形或不規(guī)則形，見于表皮壞死松解癥。皰疹如有感染，則液體 混濁，其中混有 WBC ，周圍有紅暈稱膿皰疹 (pustule) ，見于水 痘。膿皰也可由局部性敗血癥直接形成。5玫瑰疹 ; 是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑 2-3mm ，由病 灶周圍的血管擴(kuò)張形成， 拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消 退，松開時(shí)又復(fù)現(xiàn)，見于傷寒、副傷寒。6 紅斑疹 ; 為皮膚彌漫性或局限性潮紅，壓之退色，見于 猩紅熱等。紅斑的特點(diǎn)可根據(jù)

5、病種不同而異，如環(huán)狀、點(diǎn)滴狀、紅斑狀等。7 淤點(diǎn)、淤斑 ; 皮膚粘膜下出血，直徑小者稱為淤點(diǎn) （petechia） ，直徑大于 5mm 者稱為淤斑 （ecchymosis） ，均為出 血性皮疹，初呈鮮紅色，壓之不退色，后呈暗紫色，常見于流行 性腦脊髓膜炎、腎綜合征出血熱等。8 蕁麻疹 ; 由皮內(nèi)局限性液體滲出所形成的皮膚隆起，呈 斑塊或片狀，白色或粉紅色，周圍可有紅暈。其大小不一，決不 破裂，有癢感。為過敏性皮疹的特征性表現(xiàn)，尤多見于血清病。9結(jié)痂 ; 局部損害的分泌物在皮膚或損害的表面凝結(jié)成痂。結(jié)痂是膿皰病的突出表現(xiàn)，也為皰疹演變的最后階段。二、感染病皮疹的發(fā)展、演變規(guī)律1 皮疹出現(xiàn)的日期

6、; 某些出疹性疾病具特有的出疹規(guī)律， 尤其在不同病程期間出現(xiàn)皮疹。 如水痘常見于病程初期即第一天 就出現(xiàn)皮疹， 猩紅熱一般在病程第二天出疹， 天花在病程第三天 出疹，麻疹出疹常見于病程第四天， 斑疹傷寒出疹常在病程第五 天，而傷寒則在病程第六天左右才出現(xiàn)玫瑰疹。 上述六種疾患按 其出疹于病程的第 16 天，其記憶口訣為“水 （水痘 ）、紅 （猩紅 熱）、花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹傷寒 ）、傷（傷寒）”。循此規(guī)律 可作鑒別診斷。2皮疹形態(tài) ; 皮疹常表現(xiàn)為斑疹、丘疹或斑丘疹、皰疹、 瘀點(diǎn)、瘀斑、蕁麻疹等不同形態(tài)。 如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹， 傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹， 水痘、 單純

7、皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn) 斑點(diǎn)狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。3 皮疹的演變 ; 不同疾患的皮疹分布情況及出疹順序常常 不同，如水痘出疹時(shí)往往呈斑疹、水皰、結(jié)痂的順序進(jìn)行，由于 同一部位可在不同時(shí)間發(fā)生皮疹， 因此在同一部位皮膚上可同時(shí) 存在不同形態(tài)的皮疹。 而麻疹出疹雖在病程第四天， 但出疹順序 是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出 齊。風(fēng)疹可在病程第天出疹， 先見于面頸部， 次日蔓延至軀干 和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹， 加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第 三日皮疹完全消退，往往

8、是下出上消。4 出疹后的皮膚情況及臨床表現(xiàn) ; 猩紅熱的皮疹是在皮膚 充血的基礎(chǔ)上密布細(xì)小的充血性斑丘疹， 疹間難見正常皮膚； 而麻疹則可見到皮疹之間的正常皮膚。猩紅熱皮疹持續(xù)2-4 天，疹退后皮膚出現(xiàn)膜狀脫皮；麻疹皮疹持續(xù) 57 天，皮疹消退后有碎屑狀的“糠皮狀脫屑”。麻疹和幼兒急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后體溫更高、癥狀更重， 后者疹出體溫下降至正常、癥狀消失。均可資鑒別。5 退疹情況 ; 如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)細(xì)糠狀脫屑和色素 沉著斑， 猩紅熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮， 部分可呈膜狀或片狀脫 皮。我們常對(duì)一些常見的出疹性疾病總結(jié)出能夠記憶的簡(jiǎn)單規(guī) 律，如：猩紅熱病程規(guī)律為“ 2、 4 、

9、 6 ”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規(guī)律為“l(fā)、4、7、10 ，即病程第一天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。風(fēng)疹疹子表現(xiàn)為“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。在 麻疹和幼兒急疹均在病程的第四天出疹， 但兩者之間一個(gè)重要的 鑒別點(diǎn)是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消” 。三、常見的出疹性疾病1 麻疹 ; 麻疹是一種急性病毒性傳染病。多見于兒童，四 季都可發(fā)病，但以冬末春初為多。臨床以發(fā)熱、呼吸道炎、口腔 粘膜斑及全身斑丘疹等表現(xiàn)為主。 皮疹和黏膜斑的形成認(rèn)為是由 于血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹， 增

10、生與單核細(xì)胞浸潤并滲出所致。 發(fā)疹特點(diǎn)有：先有上呼吸道卡他癥狀，3天一5天出疹，持續(xù)4天達(dá) 高峰，以后逐漸消退，留有脫屑和色素沉著；皮疹為淺紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，此點(diǎn)有鑒別意義：病后2天一3天可 在口腔粘膜見到特異性小白點(diǎn)，周圍紅暈，為科普利氏斑，有確 診意義。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形態(tài)的 巨細(xì)胞，對(duì)早期診斷有幫助。本病與風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹和 藥疹鑒別。2猩紅熱猩紅熱是由乙型溶血性鏈球菌所致急性傳染病。 多 見于兒童，冬春季發(fā)病率高。臨床以發(fā)熱、咽峽炎，全身彌漫性鮮紅色皮疹等癥。鏈球菌產(chǎn)生的紅疹毒素（致熱性外毒素 ）可引起 皮膚充血，水腫，上皮細(xì)胞增殖及白細(xì)胞浸潤

11、，以毛囊周圍最為明顯，形成典型的猩紅熱樣皮疹。黏膜可出現(xiàn)充血及點(diǎn)狀出血， 稱為“內(nèi)疹”。皮疹特點(diǎn)有：皮疹為猩紅色細(xì)如針尖大小斑點(diǎn)， 融合成片，皮疹之間界線不清；在頸、肘彎、腋窩、腹股溝部 的皮膚皺褶縫處，皮疹呈線條狀分布：可見草莓樣舌：口周蒼 白圈；有咽峽炎，并常有惡心嘔吐；疹退后按出疹順序大片 皮膚脫屑。本病與麻疹、藥疹和葡萄球菌感染鑒別。3 。水痘 ; 水痘是病毒所致急性傳染病。多見于兒童，全年 可發(fā)病， 以冬春季較多。 臨床以輕度全身癥狀和皮膚粘膜上分批 出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰及痂疹等表現(xiàn)為主。水皰的形成是由于皮 膚棘細(xì)胞腫脹變性所致， 同時(shí)還有核內(nèi)嗜酸性包涵體的多核巨細(xì) 胞形成，腫脹細(xì)胞

12、或多核巨細(xì)胞裂解及組織液滲入后形成皰疹。水皰液中含有大量的感染性病毒顆粒。皮疹特點(diǎn)有：病后I天 出疹，先見于軀干，并以軀干最多，呈向心性分布：皮疹演變 順序?yàn)榘哒?丘疹皰疹，感染后形成膿皰結(jié)痂。同一時(shí)期可 有各種皮疹混合；疹后不留痕跡。并發(fā)癥少。本病應(yīng)與天花、 膿皰瘡、丘疹樣蕁麻疹、帶狀皰疹相鑒別。4 帶狀皰疹 ; 帶狀皰疹是由病毒引起急性炎癥性皮膚病。多見于中老年人，常年散發(fā)。臨床以成簇的水皰，沿身體一側(cè)的 皮膚周圍神經(jīng)行帶狀分布， 且有神經(jīng)痛等表現(xiàn)。 活化的病毒經(jīng)感 覺神經(jīng)纖維軸索下行至皮膚， 在其支配皮膚區(qū)域繁殖而引起帶狀 皰疹。皮疹特點(diǎn)有： 皮疹前先有局部淋巴結(jié)腫痛及皮膚刺痛或 有灼熱

13、感，約23天皮膚成簇的小米到綠豆大樣丘皰疹，迅速發(fā)展咸水皰，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周紅暈：成簇的小 皰群之間隔有正常皮膚， 并沿周圍神經(jīng)排列成帶狀， 可發(fā)生任何部位：以軀干中線為界，皮疹分布通常在身體一側(cè)，偶有對(duì)稱或一側(cè)數(shù)條神經(jīng)受累： 病損皮膚伴有灼熱及刺痛；個(gè)別嚴(yán)重者可遍及全身，廣泛性水痘樣皮疹。本病應(yīng)與單純皰疹、水痘鑒別。5風(fēng)疹 ; 風(fēng)疹是由病毒引起的急性傳染病。多見l 歲 5 歲兒童，以城市為主，冬春季發(fā)病率高。臨床以枕后淋巴結(jié)腫大和 全身紅色斑丘疹為主要表現(xiàn)。 病毒可經(jīng)血流到達(dá)皮膚引起真皮上 層的毛細(xì)血管充血及輕度炎性滲出， 真皮內(nèi)單核細(xì)胞浸潤。 皮疹特點(diǎn)有：先有輕微卡他癥狀，數(shù)小

14、時(shí)至I天迅速出現(xiàn)皮疹，先 見于面頸部， 24 小時(shí)遍及全身。為斑疹或斑丘疹，大小不一， 可融合成片：耳后淋巴結(jié)腫大并有壓痛；血白細(xì)胞，中性及淋 巴細(xì)胞均少。本病應(yīng)與麻疹、猩紅熱和幼兒急疹鑒別。6幼兒急疹 ; 幼兒急疹為一種病毒引起的小兒急性傳染病。亦稱嬰兒玫瑰疹，僅見于乳兒期。對(duì)于皮疹的形成有兩種觀點(diǎn)：種認(rèn)為病毒血癥引起機(jī)體出現(xiàn)免疫應(yīng)答所造成的皮膚損傷： 另種認(rèn)為病毒血癥本身造成的局部表現(xiàn)。 皮疹特點(diǎn)有： 一般熱 退后出疹，僅見于軀干，面部少，皮疹為玫瑰色斑疹，多在 1 天 內(nèi)出齊，疹退后無色素沉著及脫屑：起病急驟，高熱、亦有嘔 吐驚厥等。但精神良好：血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多。本病應(yīng) 與麻疹、

15、風(fēng)疹鑒別。7傷寒 ; 傷寒是以持續(xù)性發(fā)熱，相對(duì)緩脈、脾大， 、血白細(xì)胞降低和皮疹等表現(xiàn)為特征。其出疹特點(diǎn)有：發(fā)病后6天一 12 天出現(xiàn)充血性玫瑰疹， 數(shù)目約 10 個(gè)左右， 多在軀于， 以胸部 和背部為著； 因高熱汗多可見汗疹或稱白痱； 持續(xù)高熱及相 對(duì)緩脈； 脾大： 特殊中毒顏貌： 血白細(xì)胞減少， 血、骨髓、膽汁培養(yǎng)陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性。本病應(yīng)與斑疹傷寒（第 5-6 ?。?，日出疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著 副傷寒的皮疹 （玫瑰疹，出現(xiàn)較傷寒早，且數(shù)量多，可達(dá)十余枚 或數(shù)十枚，直徑大，分布廣泛，可遍及全身 ）及腦膜炎皮疹相鑒 別。8藥疹 ; 藥疹可發(fā)生于任何年齡及季節(jié)，但以

16、青壯年居多。引起藥疹的藥物可歸納四大類：磺胺類：抗生素類：解熱鎮(zhèn)痛劑：鎮(zhèn)靜、催眠劑等。此四類占所有藥疹56 .3 %。藥疹 的特點(diǎn)有：有近期用藥史；根據(jù)用藥品種不同，皮疹亦多樣 化，如猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣等皮疹；藥 疹出現(xiàn)無定期，一般 5天一20天內(nèi)發(fā)生；血中以嗜酸性細(xì)胞 增多為主。藥疹應(yīng)與猩紅熱、麻疹、蕁麻疹鑒別。9 蕁麻疹 ; 蕁麻疹多與各種過敏物質(zhì)有關(guān)。臨床以急起急 退，皮膚痛癢或灼熱感。部分患者可有嘔吐、腹痛等表現(xiàn)。皮疹 特點(diǎn)有： 急性發(fā)作， 皮疹隆起表皮， 大小不等或白或紅風(fēng)團(tuán)塊， 好發(fā)某一部位或遍及全身； 常有進(jìn)某種蛋白質(zhì)類食物或某些藥 物；也可能有腸道寄生蟲或受

17、涼后急起； 血嗜酸性粒細(xì)胞增高。本病應(yīng)與多形紅斑及丘疹性蕁麻疹鑒別。10某些腦膜炎引起的皮疹(1) 流行性腦脊髓膜炎 ; 本病約 70 可出現(xiàn)皮疹。 其特點(diǎn)有： 多為出血疹， 亦有斑丘疹， 重者形成淤斑， 甚或大片皮膚壞死； 皮疹大小不一， 數(shù)目不等， 分布不均； 周身粘膜可見出血點(diǎn)； 淤斑穿刺涂片可見腦膜炎雙球菌。 如結(jié)合腦膜刺激征及腦脊液 細(xì)胞學(xué)檢查可確診，易與其它出血、出疹性疾病鑒別。(2) 金黃色葡萄球菌性腦膜炎 ; 本病皮疹為各種各樣， 有的為 蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹， 有的為小膿皰樣皮疹等。 其中尤以全身 性小膿泡疹最有特征性。 發(fā)病年齡多在 2 歲以下。 須與流行性腦 膜炎鑒別。(

18、3) 無菌性腦膜炎 ; 本病多為散在性的斑丘疹，形似風(fēng)疹，也 可為淤點(diǎn)、淤斑。全身均可見，也見于掌足部。一般 1 日 3 日 后消退，不留痕跡。 必須通過腦脊液和病原學(xué)檢查才能與其它腦 膜炎引起的皮疹作最后鑒別診斷。11其他(1) 萊姆病一慢性移行性紅斑：好發(fā)于大腿、腋窩、腹股溝等 硬蜱叮咬部位。初為一紅色斑丘疹，逐漸擴(kuò)大為大的圓形皮損， 外緣為鮮紅色邊界，偶可隆起，中央呈退行性變，似一紅環(huán)或皮損內(nèi)又形成幾圈新的紅圈而呈靶形，平均直徑16cm(668em)。一般經(jīng) 2 3 周自行消退，偶留疤痕或色素沉著。(2) 恙蟲病一焦痂潰瘍：多見于腹股溝、會(huì)陰、腋窩等潮濕、有異味、較隱蔽的部位，亦可見于體

19、表各處；恙螨叮咬處先出現(xiàn) 紅色丘疹，繼成為水泡， 1 2 天后中央部分壞死，形成黑褐色 或黃褐色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑 210 mm ，常為 1 個(gè)， 個(gè)別有 2 3 個(gè)或更多，繞以紅暈，焦痂脫落后形成潰瘍；整個(gè) 過程不痛不癢。(3) 結(jié)節(jié)性脂膜炎一皮下結(jié)節(jié)：皮損以四肢多見，主要分布于 腹、臀、股等處，為堅(jiān)硬的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，大多有輕度壓痛； 直徑自綠豆至手掌大小不一，邊界清楚， ; 一般 34 個(gè)，也可 達(dá)數(shù)十個(gè)；表面正常或與皮膚皮膚粘連呈淡紅或紫紅色， 少數(shù)結(jié)： 節(jié)可壞死破潰，流出脂狀物質(zhì)，但不化膿；數(shù)日或數(shù)周后自行消 退，可不留痕跡或有色素沉著。(4) 風(fēng)濕熱一皮下小結(jié)常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)關(guān)節(jié)伸 側(cè)以及枕部、前額、棘突等質(zhì)骨質(zhì)隆起或肌腱附著處；如豌豆大小，數(shù)目不等，較硬， 觸之不痛，與皮膚無粘連：常數(shù)個(gè)以上聚集成群，對(duì)稱性分布： 通常 24 周自然消失，亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復(fù)現(xiàn)。(5