消渴病腎病糖尿病腎病早中期診療方案2010

1、蒲澤市中醫(yī)醫(yī)院2010年消渴病腎病（糖尿病腎?。┰缰衅谠\療方案糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DN）又稱糖尿病腎小球硬 化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為尿中排出微量 蛋白尿，繼之出現(xiàn)臨床蛋白尿，最后進(jìn)展為慢性腎功能不全，終末期 腎病是糖尿病引起死亡的主要原因。在中醫(yī)學(xué)中雖無糖尿病腎病的名 稱，但按其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“消渴”、“虛勞”、“腰痛”、 “水腫”等范疇。一、中西醫(yī)病名（一）中醫(yī)病名：消渴病腎病（TCD編碼：BNV068）（二）西醫(yī)病名：糖尿病腎?。↖CD-10編碼：E14. 2）二、診斷（一）中醫(yī)診斷參照中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-病證部

2、分和中醫(yī)病證診斷 療效標(biāo)準(zhǔn)制定糖尿病腎病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦或尿有甜味等特 征性臨床癥狀。2、有的患者初起時(shí)“三多”癥狀不著。但若中年以后發(fā)病，且 嗜食醇甘厚味，以及病久可并發(fā)水腫，水腫先從眼瞼或下肢開始，繼 及四肢、全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹 滿，氣喘不能平臥。3、本病發(fā)生與稟賦不足有較密切的關(guān)系，故家族史可供診斷參（二）西醫(yī)診斷目前對(duì)糖尿病腎病診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，又沒有除腎活檢以外特 異診斷方法，而腎活檢也不可能普遍進(jìn)行。因此，臨床診斷，在確診 為糖尿病的前提下，排除泌尿系感染、糖尿病酮癥 酸中毒、腎小球 腎炎、心力衰竭等其他原

3、因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白 尿：20ug / min 白蛋白尿的排泄（UAER） 20 ug / min ,但 0.5 g/24h ）連續(xù)兩次以 上，并排除其他可能引起蛋白尿增加的原因（同上）。腎功能進(jìn)行 性下降，血肌f133umol / L（l. 5mg / dl）,可伴有髙血壓，水腫，糖 尿病視網(wǎng)膜病變。三、中醫(yī)藥綜合治療（一）早期1、辨證施治(1) 肝腎氣陰兩虛證癥狀：腰膝疲軟，疲乏無力，頭暈?zāi)垦＃瑹┰甓嗪?，雙目干澀， 視物模糊，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰方藥：降糖得安湯加減。黃英30g、太子參15g、生地15g、玄參 15g、知母10g、丹參15g、

4、澤蘭10g、葛根15g、蒼術(shù)10g。多食善饑者加石膏30g、知母109以清泄胃熱；腑實(shí)便祕(mì)者重用生 地、元參各30g、加大黃10g以滋陰通下；氣短乏力，心悸自汗者 加黨參、扁豆各15g以補(bǔ)中益氣；眼底出血加槐花炭10g、生蒲黃10 g以涼血止血，若陰虛陽亢眩暈較重者加川牛膝15g、鉤藤30g、生龍 牡各30g以平肝潛陽。中成藥：若視物模糊，兩目干澀者加服石斛夜光丸，每次1丸、一日2次。眩暈者給予天麻針2-4毫升，肌注，日2-3次。脾腎氣陽兩虛證癥狀：腰膝疫痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮腫，脫腹脹滿，納 呆便澹，夜尿頻多，舌苔淡有齒印，脈細(xì)弱無力治法：溫腎健脾、益氣溫陽。方藥：右歸飲合理中丸加減

5、：熟地15g、山藥15g、山萸肉10g、 枸杞子10g、制附子6g、肉桂6g、黨參15g、白術(shù)10g、云苓15g、益 母草15g、水蛭6g。若胸悶心悸，舌胖苔膩者加陳皮10g、半夏10g、瓜簍15g、白10g以宣痹通陽、燥濕化痰；若五更泄瀉，可加用四神丸以溫補(bǔ)脾 腎、固澀止瀉。中成藥：腹脹便澹者可加用參苓白術(shù)散6g,每日2-3次。2、針灸治療：（1）肝腎氣陰兩虛證取穴：肝俞、腎俞、陰陵泉、太沖、俠溪、風(fēng) 池。（2）脾腎氣陽兩虛證取穴：肝俞、腎俞、命門、志室、太溪、足三 里、三陰交。（二）臨床期1、辨證施治脾陽不振、水濕逗留證癥狀：面目肢體浮腫，腰以下為甚，面色萎黃，倦怠乏力，胱腹 脹滿，納呆便

6、澹，形寒肢冷，小便短小，舌體胖大，舌淡或暗，苔白 膩，脈濡細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾陽，利水消腫。方藥：實(shí)脾飲加減：制附子6g、桂枝10g、云苓15g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)10g、大腹皮15g、廣木香10g、厚樸10g、澤蘭10g。中陽下陷，大便泄瀉不止者，加黃英30g、升麻10g以升提中氣。中成藥：可配合附子理中丸6g,日3次。（2）腎陽虛虧、水濕泛濫癥狀：面浮身腫，腰以下為甚，面色蒼白，四肢欠溫，腹脹尿少, 怯寒神疲，舌質(zhì)淡或暗淡，苔白膩，脈沉遲無力。治法：溫補(bǔ)腎陽、利水消腫方藥：真武湯加減：制附子6g、肉桂6g、云苓15g、白術(shù)10g、 澤瀉10g、大腹皮15g、澤蘭10g、水蛭6g.小便不暢者加

7、五皮飲以利尿消腫或加杏仁10g,以宣肺通竅、提 壺揭蓋以助利水消腫中成藥：可加服金匱腎氣丸6g,日三次.2、針灸治療：偏于脾陽虛者，取脾俞、中月完、豐隆、天樞、足三 里；偏于腎陽虛者，取腎俞、命門、關(guān)元、氣海、腰陽關(guān)。3、護(hù)理：（1）、根據(jù)病情以作息，病情較重時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕體質(zhì)的消 耗；病情緩解時(shí)應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體力。（2）、注意精神調(diào)養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員要幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）、注意飲食調(diào)節(jié)，要選擇既有營養(yǎng)又不礙脾胃運(yùn)化的食物，切 忌暴飲暴食，過食肥甘之品，應(yīng)給予適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。（4）、注意忌鹽，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)水腫忌鹽，世醫(yī)得效方指出：“凡水 腫惟忌鹽?！保?）、注意保暖，預(yù)防感冒。

8、感冒一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，否則易 導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或惡化。（6）、注意口腔衛(wèi)生，常用鹽開水或金銀花、甘草煎水沖洗口腔。（7）、保持皮膚清潔，應(yīng)用溫?zé)崴料?，不用肥皂或酒精，切忌?破，以防邪毒入侵。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解決思路與措施中醫(yī)治療難點(diǎn)分析近十年來國內(nèi)在運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病方面進(jìn)行了大量探 索并取得一定成績。中醫(yī)認(rèn)為，消渴腎病的病位主要在腎，常波及心、 肝、腎諸多臟腑。早期多表現(xiàn)為肝腎氣陰兩虛或脾腎氣陽兩虛，隨著 病情進(jìn)展，多表現(xiàn)為脾腎陽虛，水濕泛濫，病至晚期，則腎體受損， 腎陽衰憊，濁泛三焦，而致氣血陰陽俱虛，臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)。其病 癥演變過程為進(jìn)行性加重，一旦發(fā)展到關(guān)格，則很難治

9、療，重在早期 預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，早期治療。消渴腎病以肝、脾、腎虧虛 為本，以水濕、濁毒、瘀血為標(biāo)，治當(dāng)扶正去邪，標(biāo)本兼治。對(duì)消渴 腎病的治療，中醫(yī)藥具有一定的優(yōu)勢(shì)，能逆轉(zhuǎn)消渴腎病早期病變，減 輕臨床癥狀，提高病人生存質(zhì)量，能不同程度改善腎臟功能。但在研 究治療過程中仍存在一些困難，主要問題如下：1、中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的療效評(píng)判欠嚴(yán)謹(jǐn)、欠科學(xué)，沒有統(tǒng)一 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。2、由于糖尿病腎病發(fā)展過程中存在一個(gè)基本病機(jī)，所以不少學(xué)者 主張針對(duì)基本病機(jī)處方，并在專病專方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體臨床表 現(xiàn)，變通加減，但欲憑一固定處方，應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的病情，確有困難。針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療解決思路及措施為了

10、進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病中的作用，并使其療效 優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本專科提出如下解決措施和思路。1、系統(tǒng)整理糖尿病腎病有關(guān)的古今文獻(xiàn)，廣泛收集治療糖尿病腎 病的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，做到學(xué)有根基，業(yè)有所承。2、中醫(yī)臨床科研應(yīng)重視科研方案的設(shè)計(jì)，選擇病例應(yīng)明確診斷， 進(jìn)一步明確臨床分期及中醫(yī)證型，研究過程應(yīng)遵照隨機(jī)、對(duì)照、盲法 的原則，應(yīng)制定詳細(xì)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型、分期和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。五、療效評(píng)價(jià)（一）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年版中藥新藥臨床研究 指導(dǎo)原則制定。顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，UAER下降至 30mg/24h以下或者較治療前減少50%以上（含50%）；有效：中醫(yī)癥 狀、體征均有好轉(zhuǎn)，U

11、AER較治療前減少20%49%,但未達(dá)到顯效標(biāo) 準(zhǔn)；無效：中醫(yī)癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，UAER較治療前無減少或減 少未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。（二）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年版中藥新藥臨床 研究指導(dǎo)原則制定。采用尼莫地平法，（治療前積分一治療后積分） 寧治療前積分X 100%,以百分?jǐn)?shù)表示。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征 明顯改善或基本消失，癥候積分減少70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、 體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少&30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均 無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少30%。（三）診療方案臨床療效分析2009年91例經(jīng)治療后顯效51例，有效32例，無效8例，總有 效率為 91.20%,治療后（