犬貓心音聽(tīng)診-心臟雜音與奔馬律

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use節(jié)不論擁有多么先進(jìn)的檢查設(shè)備，完整的體格檢查對(duì)于心臟病的診斷是極其重要的，可以為 我們提供心臟功能、循環(huán)生理相關(guān)的重要信息，還可能幫助找到心臟病因。病史調(diào)查和完整 的體格檢查總是指導(dǎo)我們進(jìn)行診斷的第一步，可以在將動(dòng)物抱出籠位前計(jì)算呼吸次數(shù)，以避免應(yīng)激干擾。聽(tīng)診心肺音應(yīng)包括正常心音：第一心音（S1）和第二心音（S2），以及可識(shí)別的異常心音，如第三心音（ S3）、第四心音（S4）、收縮期喀喇音和心音分裂等。需要 反復(fù)練習(xí)聽(tīng)診，當(dāng)然學(xué)會(huì)正確使用聽(tīng)診器也是很重要的。螂

2、在聽(tīng)診前，先應(yīng)觸摸胸壁表面的心臟搏動(dòng)，找到最強(qiáng)的搏動(dòng)部位， 可以從該部位開(kāi)始聽(tīng)診，并辨別其強(qiáng)度。有經(jīng)驗(yàn)的獸醫(yī)可以分辨心搏增強(qiáng)是由于興奮引起還是由于心臟增大導(dǎo)致，通常興奮引起的心搏增強(qiáng)會(huì)隨著動(dòng)物平靜而減弱。螈聽(tīng)診器的膜面聽(tīng)頭可以采集較高頻的聲音，適用于正常第一和第二心音的聽(tīng)診。異常心音 可分為短暫心音（如心音分裂或奔馬律S3或S4）和較長(zhǎng)心音（大部分心臟雜音）。奔馬律是低頻的舒張期聲音，應(yīng)使用鐘形聽(tīng)頭聽(tīng)取，。對(duì)于單一聽(tīng)頭的聽(tīng)診器，緊貼胸壁并輕度施壓是膜面聽(tīng)診效果，輕觸胸壁則為鐘型聽(tīng)頭效果。心雜音通常由心臟或大血管內(nèi)湍流或高速 血流引起。聽(tīng)診時(shí)應(yīng)選擇在安靜的房間進(jìn)行，喘息會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)診更為困難。聽(tīng)診貓

3、時(shí)可嘗試將其靠近流水或酒精棉球以避免貓喘音干擾。有時(shí)呼吸音可能會(huì)被誤認(rèn)為心雜音，需要邊聽(tīng)診邊觀察動(dòng)物的呼吸過(guò)程，以進(jìn)行鑒別。多種干擾可影響聽(tīng)診，包括顫抖、肌顫、毛發(fā)與聽(tīng)診 器的摩擦音、胃腸道蠕動(dòng)音及室內(nèi)噪音。莆為了識(shí)別所有異常的聲音，應(yīng)進(jìn)行全面的聽(tīng)診，可以先從左胸壁心基部（主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣所在區(qū)域）開(kāi)始，至心尖部（二尖瓣所在位置），具體位置見(jiàn)圖1。右側(cè)心基部和心尖部也需要進(jìn)行聽(tīng)診。 右心尖部是三尖瓣所在區(qū)域，三尖瓣返流時(shí)該處聲音最為明顯。室中隔缺損時(shí)通常在右心基部雜音最為明顯，也常輻射至胸骨。在貓，心雜音常在胸骨旁最為明顯，這與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，尤其是隨著貓年齡增大，心臟與胸骨接觸面增多時(shí)更顯

4、著。在貓，心肌病引起的雜音比先天性心臟病更為常見(jiàn)。一項(xiàng)對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)院400只聽(tīng)診有心雜音的患貓超聲心動(dòng)評(píng)估顯示，心肌病與先天性心臟缺陷比例為23:1 （ Ettinger 2010 ）。I賺 圖1, 1二尖瓣聽(tīng)診部位；2主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診部位；3肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診部位；4三尖瓣聽(tīng)診 部位。薈莈犬螃貓蟻二尖瓣位置艿 L 5 ICS CCJ 處膅L56 ICS距離胸骨1/4腹背距離膆主動(dòng)脈瓣位置肀L 4 ICS CCJ上方聿L23 ICS肺動(dòng)脈瓣位置上方芆肺動(dòng)脈瓣位置芄L 24 ICS左胸骨緣螄L23 ICS距離胸骨1/31/2腹背距離螀三尖瓣位置羋R 35 ICS CCJ附近莂R45 ICS距離胸骨1/4腹背距

5、離膃注：L,左側(cè)；R,右側(cè)；ICS，肋間；CCJ,肋骨肋軟骨交界 薀心雜音常是高速的湍流引起，常見(jiàn)的病因有瓣膜閉鎖不全（返流）、瓣膜狹窄或分流。雜 音也可由其他生理或病理性原因引起，如血流粘滯度（貧血）、甲亢引起的高輸出等，由于 射血速度過(guò)高而引起雜音。血管直徑的突然改變，如狹窄部位，也可以導(dǎo)致湍流的產(chǎn)生。肅雜音的分類(lèi)螅（1）時(shí)間。雜音處于心搏周期中的時(shí)間：收縮期、舒張期或持續(xù)存在。多數(shù)雜音出現(xiàn)于 收縮期，犬貓舒張期雜音并不十分常見(jiàn)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全是最常見(jiàn)的原因，偶爾也可出現(xiàn)于先天性畸形或退行性主動(dòng)脈瓣疾病。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA ）是引起連續(xù)性雜音的最常見(jiàn)的病因。薂（2）

6、強(qiáng)度。雜音強(qiáng)度常分六級(jí)，表2為心雜音強(qiáng)度的分級(jí)方法。雜音強(qiáng)度并不一定與病情的嚴(yán)重程度成正比。芀表2心臟雜音分級(jí)腿分級(jí)袃心臟雜音肂I肁雜音輕微、僅在安靜的房間聽(tīng)診數(shù)分鐘后可辨別膈n芅輕度雜音但易于聽(tīng)診蒁川螁中等強(qiáng)度雜音羅W莄重度雜音但無(wú)心前區(qū)震顫袀V芇重度雜音且能觸及心前區(qū)震顫肇w蒂重度雜音，不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到；且伴有心前區(qū)震顫芀（3）雜音最強(qiáng)點(diǎn)：在該位置聽(tīng)診時(shí)，雜音強(qiáng)度最大，這與引起湍流的潛在原因直接相關(guān)。如左至右的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音最強(qiáng)點(diǎn)位于左心基部肺動(dòng)脈位置，這是由于高速血流在此處由主動(dòng)脈通過(guò)導(dǎo)管分流至肺動(dòng)脈。羈（4）輻射范圍：雜音從最強(qiáng)點(diǎn)向周?chē)妮椛浞秶ǔ］椛浞秶綇V，說(shuō)明湍流量越大。

7、膈（5）音質(zhì)和音調(diào)：較為主觀的評(píng)估，粗糙的或是樂(lè)音音質(zhì)。裊 特定類(lèi)型的心雜音有時(shí)可提示特定疾病，如左心基部持續(xù)性雜音通常由動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引 起，收縮期雜音最強(qiáng)點(diǎn)位于右心基部常提示室中隔缺損。表3列出了不同的雜音最強(qiáng)點(diǎn)提示的疾病類(lèi)型。但通常僅根據(jù)聽(tīng)診進(jìn)行心臟病的診斷也是十分困難的，尤其在貓，貓的良性雜音十分常見(jiàn)。羃表3不同部位雜音提示的疾病螈左心基部羅收縮期羃主動(dòng)脈狹窄蒃主動(dòng)脈瓣下狹窄 肺動(dòng)脈狹窄 法洛四聯(lián)癥 生理性雜音 持續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 舒張期 主動(dòng)脈返流 肺動(dòng)脈返流左心尖部收縮期二尖瓣返流生理性雜音舒張期二尖瓣狹窄右心基部收縮期室中隔缺損（左至右）右心室流出道阻塞右心尖部收縮期三尖瓣返流雖

8、然體格檢查可以提示產(chǎn)生心雜音的原因,到產(chǎn)生該雜音的病變的最容易和可靠的方法。但由于各種原因，未必所有存在心雜音的動(dòng)物都可以進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查。通常建議在以下情況時(shí)，應(yīng)根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行治療：（1）心臟結(jié)構(gòu)正常時(shí)，其他異常干擾引起可能的誤診：如腹膜心包膈疝、動(dòng)物體位傾斜、呼氣末攝片、腹背位攝片等原因引起X線檢查心臟輪廓增大。（2 ）需要量化結(jié)構(gòu)損傷情況，如心房增大、狹窄時(shí)的流出道血流速 度等，以幫助評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)患糾紛，并為之后的監(jiān)測(cè)頻率提供指導(dǎo)。正常的犬貓聽(tīng)診時(shí)不會(huì)發(fā)現(xiàn)第三（S3）和第四心音（S4）,出現(xiàn)這種異常時(shí)，會(huì)出現(xiàn)三個(gè)心音，猶如馬奔跑的聲音，故稱(chēng)之為奔馬律。但奔馬律并非心臟電傳導(dǎo)異常，因

9、此它不是心律失常，這一點(diǎn)很容易被混淆。事實(shí)上，出現(xiàn)奔馬律時(shí)經(jīng)常是竇性心律。產(chǎn)生第一、第二心 音額外的聲音可以是 S3或S4，也是可以是收縮期喀喇音，或是心音分裂，但只有發(fā)生于舒 張期的聲音S3或S4才被稱(chēng)為奔馬律，見(jiàn)圖 2。需要使用聽(tīng)診器的鐘形聽(tīng)頭進(jìn)行聽(tīng)診。N Of mol Heart Sound*曰Sj Gallop RhythmS4 Gallap RhythmBoth Gallop Sounds曰*日s2blog,=;jrELConLcri/7ici圖2,奔馬律S3和S4的發(fā)生位置。在犬貓，奔馬律常反映心臟的舒張功能。舒張期血液從心房注入心室時(shí)，快速的血流在僵硬且順應(yīng)性較差的心室內(nèi)突然減速

10、，如在發(fā)生擴(kuò)張型、肥厚型或限制型心肌病時(shí)，就可聽(tīng)到S3,提示可能發(fā)生心室擴(kuò)張并伴有心肌衰退。S4發(fā)生于心房收縮期血液流入心室所發(fā)出的低頻聲音變化。犬貓聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)S4,通常見(jiàn)于心室僵硬及肥大，一般與肥厚型心肌病或貓甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)。貓?jiān)诰o張或發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)短暫的S4,但并不伴有臨床癥狀。但在心率很快時(shí)，可能很難分別S3和S4。通常在發(fā)現(xiàn)奔馬律時(shí)， 提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異常， 需要進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。由于這通常是與左心室充盈壓升高相關(guān)，在呼吸困難或正在輸液的動(dòng)物聽(tīng)診到奔馬律時(shí)，高度提示可能存在充血性心力衰竭。收縮期喀喇音是另一種類(lèi)型的第三個(gè)心音，是發(fā)生于收縮中期的較短暫的聲音，頻率高于奔馬律，可

11、使用聽(tīng)診器的膜面聽(tīng)取?？舫Ｅc房室瓣異常，如二尖瓣脫垂相關(guān)。退行性瓣膜 疾病患犬一般最先出現(xiàn)二尖瓣喀喇音，之后出現(xiàn)心臟雜音。在貓，也可見(jiàn)于肥厚型心肌病。心音分裂也可產(chǎn)生第三個(gè)心音，需要與奔馬律進(jìn)行鑒別。房室瓣（S1）或半月瓣（S2）關(guān)閉不同步就可以引起心音發(fā)生分裂。第一心音分裂尤其在大型犬，也可能是由于室性期前收縮或心室內(nèi)傳導(dǎo)延時(shí)引起。S2強(qiáng)度可因發(fā)生肺動(dòng)脈高壓而增強(qiáng)，如心絲蟲(chóng)病或肺心病。有些犬由于心搏量隨呼吸周期變化而出現(xiàn)正常生理性S2分裂。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for co

12、mmercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour