腰椎間盤突出住院病歷

1、住 院病 歷入 院記 錄姓名：住 址：章丘市性別：職 業(yè)：年齡： 歲入院日期：2014-8-2314:40民族：記錄日期：2014-8-2315：30婚姻：病史陳述者：本人（可靠）入院記錄主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天?，F(xiàn)病史：患者汽車修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述 1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼 痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛， 喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來(lái)我院，行 X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨

2、質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突 出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手 足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸 血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥 物及食物過敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于山東省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之 弊，生活上無(wú)特殊嗜好?；橛罚阂鸦?。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T: 36CP : 76 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP: 140/90 伽/H

3、g發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡 , 苔 白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼 瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充 血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú) 怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰， 未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率 76 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及 包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛

4、。雙下肢無(wú)凹 陷性水腫， 脊柱四肢詳見專科情況。 前后二陰未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。?？魄闆r :（一）腰脊柱姿勢(shì) 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30（+） ，左側(cè)（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活動(dòng)（站位）前屈 500、后伸 100、左側(cè)屈 100、右側(cè)屈 100、左右側(cè)旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn) （-

5、）、 雙側(cè)“ 4”試驗(yàn) （-） ，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn) （-） 。L34 椎體骨質(zhì)增生雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、 功能均正常輔助檢查 : X 線檢查： L4-5 、L5-S1 椎間盤突出，初步診斷 :中醫(yī)診斷： 腰痛 腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷 : 腰椎間盤突出癥 （L4-5 、L5-S1）醫(yī)師簽名:首次病程記錄2010-05-189： 30amXXX男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9: 30am由陪員護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1 汽車修理工2癥見：間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天3專科檢查：（一）腰脊柱姿勢(shì) 腰椎

6、生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30（+） ，左側(cè)（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活動(dòng)（站位）前屈 500、后伸 100、左側(cè)屈 100、右側(cè)屈 100、左右側(cè)旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn) （-）、 雙側(cè)“ 4”試驗(yàn) （-） ，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn) （-） 雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、

7、功能均正常輔助檢查：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不 通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎 虛腎陽(yáng)虛之證。中醫(yī)鑒別診斷： 本病當(dāng)與背痛相鑒別 ，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 中醫(yī)診斷： 腰痛腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 間歇性腰痛伴右下肢放射疼2. 專科檢查：（一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎

8、畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛（+）,右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30（+） ，左側(cè)（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力（五）腰部功能活動(dòng)（站位）前屈 500、后伸 100、左側(cè)屈 100、右側(cè)屈 100、左右側(cè)旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn) （-）、 雙側(cè)“ 4”試驗(yàn) （-） ，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn) （-） 雙下肢末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、 功能均正常3. 輔助檢查：X線檢查：L4

9、-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷： 凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為 常見的有下列一些疾?。?. 強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎。化驗(yàn) HLA_B2790%95%陽(yáng)性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后 減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程 進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵 及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見屈曲畸形，X 線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增

10、寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2. 與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn) 1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用 鎮(zhèn)痛藥物， 2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功 能喪失，西醫(yī)診斷： 腰椎間盤突出癥（ L4L5、 L5S1）診療計(jì)劃：1 .中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)2. 普食3. 避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4. 完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷5. 中醫(yī)治療如下：1）針灸、紅外線理療1 次日辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽(yáng)關(guān) 命門 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖2）推拿、按摩1 次日3）熱磁電治療1 次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù)5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法 , 方用

11、右歸丸加減 :干姜 6g熟地 15g甘草 6g山藥 15g山萸 15g川牛膝 10g杜仲 10g桑寄生 15g續(xù)斷 15g制附子 6g附子 6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁，二煎藥物混勻；飯后熱服 一日一 劑 , 分兩次服 .6. 西醫(yī)治療 以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。7. 婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸12粒一日三次飯后口服。醫(yī)師簽名:病程記錄2010-05-199： 00am科主任查房記錄患者* ，男， 40 歲。昨日因間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天住院， 住院后依

12、據(jù)癥狀、 體征、病史分析， 初步診斷為中醫(yī)腰痛， 西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。 以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見神清 ,精神可, 納 可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘間壓痛 (+), 右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢 直腿抬高試驗(yàn) 30 (+) ，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左 (+) ，右側(cè)( - )。雙側(cè)“ 4”試驗(yàn) (-) ， 雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn) (-) ，右側(cè)膝腱反射減弱?？浦魅?* 查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：( 1)盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治i

13、丿 d ,2)囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄2010-05-209： 00am副主任醫(yī)師查房今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出,L2、 3 椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無(wú)明顯不適癥狀，納可， 夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動(dòng)體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì) 淡，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè) 彎，腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán)跳穴壓痛， 并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70（

14、+） ，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) （+） ， 右側(cè)（ - ）。雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)（-） ，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn) （-） 。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底 感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無(wú)浮腫。* 副主任醫(yī)師查房后指示：（ 1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間 盤突出癥（ L4-5）。（ 2）汽車修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通， 不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬 腎虛腎陽(yáng)虛之證。（ 3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂 關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。

15、癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程 進(jìn)行性發(fā)展。 X 線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（ 4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。（ 5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。醫(yī)師簽名：2010-05-249： 00am今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥 狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。 主治醫(yī)師* 查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-279： 00am今日查房，患者癥見：腰

16、腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥 狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失，余體征同前。 主治醫(yī)師* 查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼 續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡 苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（ - ），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（ - ），右 臀部及臀大肌附著處壓痛（ - ）。各項(xiàng)生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治 療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名 *性別 男年齡 40 歲職業(yè) 農(nóng)民住院號(hào) 100911入院日

17、期2010年5月18日09: 00am時(shí) 第1次住院出院日期2010年5月31日10: 00am時(shí) 共住院14天入院情況 :癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納 差，二便調(diào)。體查:神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況 良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r:腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部 活動(dòng)受限，L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30（+） ，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè) 200（+） ，左側(cè)（ - ）。雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)（-） ，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn) （-） 。右側(cè)膝腱反射減弱，右

18、足 底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查 : 腰椎正側(cè)位顯示:腰椎及椎間盤退行性改變。入院診斷: 中醫(yī)診斷:腰痛腎陽(yáng)虛型西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥（ L4L5、 L5S1）入院后診療經(jīng)過（包括檢查結(jié)果）:入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以專科治療為主，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法， 配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對(duì)癥處理（詳見首次病程記錄）；出院時(shí)情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無(wú)側(cè)彎畸形，L3,S 1棘旁、棘間 壓痛(-), 右臀部環(huán)跳穴壓痛( - )，無(wú)右下肢放射性疼痛、麻

19、木，左右下肢直腿抬高 試驗(yàn) 850(-) ，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)左側(cè) (-) ，右側(cè)( - )。雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)(-) ，雙側(cè)梨狀 肌牽拉試驗(yàn) (-) 。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。 雙下肢肌力正常。出院診斷 ：中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥( L4 L5、L5S1)出院醫(yī)囑 ：1.按時(shí)服用出院帶藥(中藥見醫(yī)囑)。定期復(fù)診 ;僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r