(七)心包疾病

1、(七)心包疾病 心包疾病包括心包炎(急性、慢性)、無炎癥性的心包積液或積氣(心包積水、心包積氣、乳糜心包)、心包囊腫及憩室，以及先天性心包缺如等。以急性和慢性心包炎最常見。心包炎的總發(fā)病率，根據國內各地的臨床分析，占心臟病的1.5%6%。 .急性心包炎 【常見病因】 1.感染性因素：由病毒、細菌(如結核桿菌)、真菌、寄生蟲、立克次體等感染引起。 2.非感染性因素：常見的有急性非特異性心包炎，自身免疫性(如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等)、腫瘤性、內分泌及代謝性(如尿毒癥、痛風)心包炎，心肌梗死后綜合征，外傷性、放射性心包炎等。 【臨床表現】 1.臨床特點：急性心包炎是心包膜的臟層和壁

2、層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內膜炎，也可以作為惟一的心臟病損而出現。急性心包炎多繼發(fā)于各種原發(fā)的內外科疾病，部分病因至今不明。臨床上以結核性、非特異性、尿毒癥性、化膿性、心肌梗死后、風濕性與腫瘤性等較為重要。國內多為結核性，國外則以非特異性多見。 正常心包腔內約含50ml液體。急性炎癥反應時，在壁層與臟層心包之間產生由纖維蛋白、白細胞及少許內皮細胞組成的滲出物，液體量較少，為急性纖維蛋白性心包炎;當滲出物中的液體增加，則為滲液性心包炎，液量可達23L，外觀呈草黃色，清晰。滲液內如含有較多的紅細胞即成為漿液血性;如含有較多的白細胞則成為膿性。炎癥病變常累及心肌、縱隔、橫膈和胸膜。滲液多在

3、23周內吸收，也可發(fā)生壁層與臟層粘連、增厚、鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。急性纖維蛋白性心包炎不影響血流動力學，滲出性心包炎則使心包腔內壓力升高，達一定限度后，引起心室的舒張期充盈受阻，致使心排出量降低，產生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心臟壓塞。此外，心排出量降低尚與心臟壓塞時伴隨的竇性心動過速、低血壓及心肌內動脈、靜脈受壓引起的供血不足有關。心臟壓塞的發(fā)生取決于心包積液的容量、性質、速度、心包韌性與心肌功能等因素。少量積液(<200ml)如增長迅速，心包膜不能相應地伸展，也可發(fā)生心包壓塞。 2.心電圖表現：急性心包炎的心電圖改變主要由臟層下心肌受累而引起，表現： (1)

4、ST段普遍抬高：多數導聯ST段呈凹面向上型抬高，可達0.10.2mV(不如急性心肌梗死顯著)，STavr下移，無心肌梗死時對應性改變。持續(xù)數小時或數日，可自行回歸到等電位線。 (2)T波改變：T波多為直立高聳，當ST段恢復到等電位線時，T波常逐漸減低可倒置。 (3)QRS低電壓：見于心包滲液，常伴P波、T波電壓過低，有時可出現心電交替現象。 (4)心律失常：以竇性心動過速常見，亦可發(fā)生異位性心律失常，如房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。 3.X線表現：當心包滲液>250ml時，可出現心影增大，心膈角度鈍，心緣正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位的改變而移動。透視可顯示

5、心臟搏動減弱或消失。X線攝片顯示增大的心影伴以清晰的肺野，或短期內幾次X線片出現心影迅速擴大。 4.超聲表現：超聲對檢查心包滲液為一簡單而可靠的方法。心包腔內出現局限性或廣泛性無回聲區(qū)為本病的診斷依據。 (1)M型超聲：顯示右室前壁前方及左室后壁后方有液性暗區(qū)。 (2)二維超聲：取左心長軸及其心尖四腔觀亦可見液性暗區(qū)，并可估計心包滲液量及其分布范圍。 心包積液量的測定，以左室長軸切面測定收縮期左房室溝后方積液深度為準。小量積液(100200ml)積液僅現于某一局部或范圍廣泛但液層深度不到1cm。中量積液(200500ml)心臟周圍均出現積液，深度為11.5cm。大量積液(500ml以上)心臟周

6、圍被大量積液環(huán)繞，深度大于1.5cm，心臟呈搖擺征。 【護理】 1.護理要點：密切觀察病情，臥床休息，富有營養(yǎng)的易消化飲食，病因治療，對癥治療，心理護理，心包穿刺的護理等。 2.護理措施： (1)病情觀察：監(jiān)測呼吸狀況，觀察呼吸困難的程度，有無呼吸淺快、發(fā)紺，血氣分析結果如何等。 (2)病因治療：如用抗結核藥、抗生素、化療藥物等。 (3)臥床休息，根據病情幫助病人采取半臥位或前傾坐位，提供床上小桌依靠，并保持舒適。協助病人滿足生活自理需要。囑病人勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免使疼痛加重。 (4)給氧：根據缺氧程度調節(jié)氧流量，注意觀察用氧效果。 (5)飲食護理：應根據心包積液的壓迫癥狀及

7、心功能的狀態(tài)進行調整。已出現心臟壓塞或心功能不全，則應注意控制總量的攝入、盡量食用易消化的食物如面片、面條、餛飩等。對于由結核、腫瘤引起者，要注意營養(yǎng)的攝入;對于由尿毒癥引起者，則要限制蛋白質的攝入。 3.用藥及注意事項： (1)根據病情選用抗結核藥、抗生素、化療藥物、糖皮質激素等藥物治療(參見相關章節(jié)如“肺結核”等)。 (2)對癥治療：如用鎮(zhèn)痛劑。除應用解熱鎮(zhèn)痛劑外，若疼痛嚴重，可適量使用嗎啡類藥物。注意觀察有無胃腸道反應、出血等副作用。 4.心包穿刺的配合與護理：配合醫(yī)生行心包穿刺或切開引流術，以緩解壓迫癥狀或向腔內注射藥物以達到治療的目的。 (1)術前護理：向病人說明手術的意義，解除思想

8、顧慮;操作前開放靜脈通道，備靜脈用阿托品，以備術中發(fā)生迷走反射時用;行超聲檢查以確定積液量與穿刺部位。 (2)術中護理：囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸;抽液過程中注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔;抽液要緩慢，第一次抽液量不宜超過100200ml，若抽出鮮血，立即停止抽吸，密切觀察有無心臟壓塞征象，準備好搶救器材和藥品;記錄抽液量、性質，按要求留取標本送檢;注意觀察病人的反應，如有面色蒼白、頭暈，脈搏、血壓、心率、心電圖的變化，如有異常，應及時協助醫(yī)師處理。 (3)術后護理：術畢拔出穿刺針后，穿刺部位覆蓋無菌紗布，用膠布固定。心包引流者需做好引流護理。 5.健康指導： (1)心包炎病人機體抵抗力差

9、，應注意充分休息，加強營養(yǎng)。進食高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化食物，限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。 (2)囑病人必須堅持足夠療程的藥物治療(如抗結核治療)，勿擅自停藥，防止復發(fā)。注意藥物不良反應，定期隨訪。 .慢性心包炎 急性心包炎以后，可在心包上留有疤痕粘連和鈣質沉著。大多數只留下輕微的疤痕形成和疏松的或局部的粘連，心包無明顯的增厚，不影響心臟功能，稱為慢性粘連性心包炎，在臨床上無重要性。少數患者由于形成堅厚的疤痕組織，心包失去伸縮性，明顯地影響心臟的收縮和舒張功能，產生一系列臨床癥狀，稱為慢性縮窄性心包炎。 【常見病因】在我國慢性心包炎的病因仍以結核性心包炎最常見，其次為非

10、特異性心包炎，少數為化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、外傷性心包炎等。風濕性心包炎通常不引起心包縮窄。偶有類風濕性關節(jié)炎、SLE、尿毒癥、惡性腫瘤、放射線損傷、心包異物、透析治療、腎移植和抗凝治療后心包積血等引起縮窄性心包炎的報道。部分急性心包炎愈合后，其臟層與壁層可殘留不同程度的粘連，并可出現纖維組織增生、鈣化，最終形成堅厚的瘢痕，使心包失去伸縮性。 【臨床表現】 1.臨床特點：縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層有廣泛的粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞成一個纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管的出口處。有時病變在某一部位特別嚴重，如房室溝、上腔或下腔靜脈入口，或與胸壁、橫膈發(fā)生粘連。長期縮窄

11、可使心肌發(fā)生萎縮，特別是貼近心包的心肌部分更為明顯。約有半數病例有心包鈣質沉著。心臟的外形正?；蚩s小。堅硬、增厚與縮窄的心包膜限制心室舒張期的擴張。在心室舒張早期，血液能迅速流入心室，然而在舒張中晚期心室的擴張突然受到心包的限制，血液充盈受阻，致使心腔及肺毛細血管壓升高。由于心室舒張期容量固定，心搏量降低并保持固定，只有通過代償性心率加速，才能維持偏低的心排出量。當增加體力活動時，心排出量不能適應身體的需要，便出現呼吸困難和血壓下降。由于靜脈回流受阻，導致靜脈系統(tǒng)淤血。如患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張和靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無顯著的心臟擴大或心臟雜音時，應考慮縮窄性心包炎。如再有急

12、性心包炎過去史，心臟搏動減弱，聞及心包叩擊音，脈壓變小，奇脈和下肢浮腫，X線檢查發(fā)現心包鈣化和心電圖發(fā)現QRS低電壓、T波和P波改變，?？擅鞔_診斷。個別不典型病例需行右心導管檢查。 2.心電圖表現：主要為QRS波群低電壓，T波低平或倒置。50%左右病例P波增寬或有切跡。此外尚有電軸右偏、右心室肥大、右束支傳導阻滯、ST段壓低、異常Q波、心房顫動等。 3.X線表現：心影正常或擴大，多數病例心影呈三角形或多角形，左右心緣變直，主動脈弓縮小，上腔靜脈擴張。1/22/3病例見有心包鈣化。此外尚有胸膜肥厚、胸腔積液、心臟搏動微弱或消失等。 4.超聲表現：可見心容量減少，心房擴大，室間隔矛盾運動與心室后壁

13、增厚及活動消失，并可見增厚或鈣化的心包。 【護理】 1.護理要點：觀察病情，合理用藥，縮窄性心包炎早期應行心包剝離手術，給予富有營養(yǎng)的易消化飲食。 2.護理措施： (1)病情觀察：對縮窄性心包炎的病人應注意觀察有無右心衰竭的臨床表現。心源性肝硬化時容易合并消化道出血，要注意病人有無便血及嘔血。由于病人心室舒張充盈功能受限導致腎臟水鈉潴留，所以要及時觀察病人的尿量、尿常規(guī)等變化情況。 (2)飲食護理：同“急性心包炎”。另外，在合并肝硬化時要進軟且不太燙的食物，在出現心功能不全時其飲食護理可參見“擴張型心肌病”一節(jié)。 3.用藥及注意事項：縮窄性心包炎是一種進展速度較慢的疾病，無論使用怎樣的藥物治療，其心包的增厚、鈣化及粘連以及臨床表現和血流動力學都不可能出現逆轉。因此，該病最有效的療法是早期實行心包切除術(心包剝脫術)。通常在心包感染被控制、結核活動已靜止時即應手術，并在術后繼續(xù)用藥1年。 4.心包切除術護理： (1)術前應讓病人嚴格休息、限制鈉鹽、加強營養(yǎng)、積極改善病人的一般狀況，還應積極糾正心臟的功能。 (2)該類病人的心臟長期受僵化的心包束縛，使心肌出現萎縮和纖維變性，術后這種束縛消失，注意不可過多過快地補充液體，以免出現急性肺水腫。病人的心功能一般在術后46個月可逐漸恢復。 (3)結核性心包炎所引起的縮窄性心包炎要積極、系統(tǒng)徹底地進行