醫(yī)療費(fèi)用賠付與保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則

1、    醫(yī)療費(fèi)用賠付與保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則                             據(jù)以分析的案例       問題的提出       案糾紛涉及到

2、保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則即損失補(bǔ)償原則，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，一直是保險(xiǎn)界和法學(xué)界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。保險(xiǎn)界尤其是保險(xiǎn)公司一般主張醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性質(zhì)，法學(xué)界和司法實(shí)務(wù)部門對(duì)這個(gè)問題則存在兩種截然相反的主張。在本案判決中，法院主要適用了保險(xiǎn)法第18條的規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！苯?jīng)法庭調(diào)查表明，冉某與該保險(xiǎn)公司簽訂的意外傷害保險(xiǎn)合同中有專門的“責(zé)任免除”規(guī)定列明了該保險(xiǎn)的除外責(zé)任，但“本公司承擔(dān)剩余醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任”的條款并未出現(xiàn)在免責(zé)條款中，而是出現(xiàn)在“特別約定”的第二大項(xiàng)第五小項(xiàng)中

3、。法院認(rèn)為，這種做法容易讓投保人認(rèn)為除了“責(zé)任免除”條款外就沒有其他責(zé)任免除，而不會(huì)費(fèi)力閱讀冗長的特別約定。而且保險(xiǎn)合同本來就條文繁多，將其列在小項(xiàng)中顯然不能引起一般人的足夠注意，所以保單中的除外責(zé)任沒有達(dá)到法律的要求。與本案情況基本類似的案件在國內(nèi)還有幾起，不同法院的判決結(jié)果和判決理由差異較大，而當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)均集中在保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金等所支付的醫(yī)療費(fèi)用是否還應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，即商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則？另外本案中還涉及到保險(xiǎn)合同條款的解釋問題，也有學(xué)者主張?jiān)诎讣徖碇锌蛇m用合理期望規(guī)則，這些都是在保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中出現(xiàn)爭(zhēng)議較多的問題，值得研究。

4、0;            評(píng)析      與銀行、證券等金融業(yè)務(wù)相比，保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營過程相對(duì)獨(dú)立并有自身的特殊性，表現(xiàn)在保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、精算技術(shù)、合同條款的確立以及核保理賠等諸多環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)的最初含義是以經(jīng)常性地繳納一定費(fèi)用為代價(jià)來換取在遭受損失時(shí)獲得補(bǔ)償。這在一定程度上反映出了保險(xiǎn)的特性，即保險(xiǎn)是一種事前的制度安排，而經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償則是保險(xiǎn)的基本職能。確切地說，保險(xiǎn)是集合同類危險(xiǎn)聚資建立基金，對(duì)特定危險(xiǎn)的后果提供經(jīng)濟(jì)保障的一種危險(xiǎn)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移機(jī)制。實(shí)際上

5、，保險(xiǎn)也是一種商品，同樣要求等價(jià)交換，這種等價(jià)交換從整體看，是全部被保險(xiǎn)人所繳納的純保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)人所給付的保險(xiǎn)金額相等；從個(gè)體看，是每個(gè)被保險(xiǎn)人所付出的保費(fèi)代價(jià)與所取得的保障程度相符，即每個(gè)被保險(xiǎn)人繳納的純保險(xiǎn)費(fèi)與其所能獲得的保險(xiǎn)金的數(shù)學(xué)期望值相等。盡管保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定與保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算是一個(gè)復(fù)雜的過程，但每個(gè)被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)合同中所能夠獲得的保險(xiǎn)保障范圍與其所繳納的保費(fèi)應(yīng)該是一致的。保險(xiǎn)合同中經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)于承保責(zé)任的限制，如將某些危險(xiǎn)事故、財(cái)產(chǎn)、損失等列為不保的事項(xiàng)，這些限制條款都是與該合同所適用的保險(xiǎn)費(fèi)率相對(duì)應(yīng)的。除非經(jīng)過特別約定，并增加保險(xiǎn)費(fèi)，方可將其列入保險(xiǎn)人的承保范圍。本案中出現(xiàn)的78.6元的

6、自費(fèi)部分，也是保單中經(jīng)常出現(xiàn)的關(guān)于自負(fù)額的規(guī)定，與免責(zé)額等構(gòu)成對(duì)保險(xiǎn)人給付金額的限制，同樣是為了確定保險(xiǎn)合同的承保范圍。規(guī)定自負(fù)額的目的在于減少小額損失的補(bǔ)償。由于對(duì)小額損失進(jìn)行理賠的費(fèi)用有時(shí)可能超過實(shí)際的補(bǔ)償金額，因此自負(fù)額的規(guī)定在一定意義上對(duì)被保險(xiǎn)人也是有利的，可使其基于保險(xiǎn)成本的節(jié)省而減輕保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)。      保險(xiǎn)的上述特性決定了通常所說的保險(xiǎn)賠償責(zé)任不同于民事賠償責(zé)任，具體而言，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人主要是按照保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)遭受的損失額，在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)，通過支付貨幣的形式承擔(dān)義務(wù)或責(zé)任。這是對(duì)被保險(xiǎn)人所受損失的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

7、，而不是賠償。在人身保險(xiǎn)中，由于無法用金錢衡量人的生命或身體，因而往往由保險(xiǎn)人與投保人預(yù)先約定保險(xiǎn)金額，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人按約定給付保險(xiǎn)金即可。因此，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人承擔(dān)的是一種補(bǔ)償責(zé)任；在人身保險(xiǎn)合同中，承擔(dān)的是給付義務(wù)。甚至有臺(tái)灣學(xué)者認(rèn)為，保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同所作的履行應(yīng)稱為給付而不是賠償，因此保險(xiǎn)人所承擔(dān)的義務(wù)都是給付義務(wù)。這與民事賠償?shù)睦砟钍怯胁町惖?，其核心就在于損失補(bǔ)償。       一、損失補(bǔ)償原則在保險(xiǎn)中的適用      從上面的分析可以看出，在保險(xiǎn)中大量出現(xiàn)

8、補(bǔ)償?shù)母拍?，而損失補(bǔ)償原則正是保險(xiǎn)立法及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的一項(xiàng)基本原則。“許多保險(xiǎn)學(xué)者通常并不認(rèn)為保險(xiǎn)中的一些基本概念都可以被視為原則；但大多數(shù)人會(huì)同意，補(bǔ)償這個(gè)概念在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中是如此重要，所以它應(yīng)被視為一個(gè)真正的原則?！痹撛瓌t的含義是指，當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失時(shí)，被保險(xiǎn)人有權(quán)按照合同的約定獲得保險(xiǎn)賠償，用于彌補(bǔ)自己的損失，但被保險(xiǎn)人不能因損失而獲得額外的利益。具體而言，保險(xiǎn)補(bǔ)償首先要以保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失發(fā)生為前提，以實(shí)際損失為限，即通過保險(xiǎn)賠償使被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)恢復(fù)到事故發(fā)生前的狀況。補(bǔ)償原則允許保險(xiǎn)人在必要時(shí)減少賠償金額，這一原則有利于防止被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)賠償而獲得額外的利益，也

9、有利于防止被保險(xiǎn)人以取得賠款為目的故意制造損失的不良企圖和行為的發(fā)生，從而在一定程度上防范道德危險(xiǎn)。實(shí)際上，損失補(bǔ)償原則適用的基礎(chǔ)仍然是公平原則，其目的在于避免被保險(xiǎn)人獲得“逾額補(bǔ)償”，即在增加保險(xiǎn)人費(fèi)用的前提下獲得不當(dāng)?shù)美?，否則保險(xiǎn)將成為欺騙性損失和擴(kuò)大索賠的誘因。      按照損失補(bǔ)償原則的要求，被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金的數(shù)量要受到實(shí)際損失、合同中約定的保險(xiǎn)金額以及保險(xiǎn)利益的限制。也就是說，在補(bǔ)償性的保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失后，保險(xiǎn)賠償首先以被保險(xiǎn)人所遭受的實(shí)際損失為限，全部損失時(shí)全部賠償，部分損失時(shí)部分賠償。同時(shí)，賠償金額還只能低于或等

10、于保險(xiǎn)金額。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)金額是以保險(xiǎn)人已收取的保費(fèi)為條件而確定的保險(xiǎn)最高限額，超過此限額，將使保險(xiǎn)人處于合同權(quán)利義務(wù)不對(duì)等的地位。此外，被保險(xiǎn)人所得的賠償還以其對(duì)受損標(biāo)的的保險(xiǎn)利益為最高限額，這里所說的保險(xiǎn)利益是指投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)投保標(biāo)的所具有的法律上承認(rèn)的利益。在保險(xiǎn)實(shí)踐中，上述三個(gè)限額同時(shí)起作用，以其中金額最少者作為保險(xiǎn)賠償?shù)淖罡哳~。      損失補(bǔ)償原則是補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠的首要原則，但對(duì)給付性的保險(xiǎn)合同一般并不適用。所謂補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同，是指在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人評(píng)定其實(shí)際損失額而支付保險(xiǎn)金的合同；而在給付性保險(xiǎn)合同中，事先由合同

11、雙方當(dāng)事人約定一定數(shù)目的保險(xiǎn)金額，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人按照約定負(fù)給付責(zé)任。前者以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同居多，后者主要是人身保險(xiǎn)合同，如人壽保險(xiǎn)及年金保險(xiǎn)等。在我國司法實(shí)踐中，之所以存在對(duì)人身保險(xiǎn)合同概不適用損失補(bǔ)償原則的認(rèn)識(shí)，是由于我國保險(xiǎn)法中以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)為標(biāo)準(zhǔn)來劃分保險(xiǎn)合同，而損失補(bǔ)償原則都規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同部分。也就是說，按照我國現(xiàn)行立法的規(guī)定，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，有損失才有賠償，不能請(qǐng)求超額賠償。當(dāng)保險(xiǎn)事故是由于第三者損害保險(xiǎn)標(biāo)的而導(dǎo)致時(shí)，保險(xiǎn)人在向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，還取得代位追償權(quán)，即在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。而人身保險(xiǎn)則不同，我國保險(xiǎn)法第68條規(guī)定

12、：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償?！笨梢姡谝话愕娜松肀ｋU(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人或受益人可以獲得超過實(shí)際損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。原因在于，損失補(bǔ)償原則通常是與確定的保險(xiǎn)價(jià)值聯(lián)系在一起的，而人身保險(xiǎn)的標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的生命和身體，在性質(zhì)上與財(cái)產(chǎn)的性質(zhì)不同，其價(jià)值難以估計(jì)和衡量，沒有確定的保險(xiǎn)價(jià)值，因而不存在發(fā)生獲得多重利益的問題。即使是基于經(jīng)濟(jì)上切身利害關(guān)系或債務(wù)關(guān)系而取得的人身保險(xiǎn)利益，也只能作主觀的估計(jì)，而無法以金錢為客觀評(píng)價(jià)。因此，如前所述人身保險(xiǎn)通常為定

13、值保險(xiǎn)，事故發(fā)生時(shí)即按照合同中約定的金額給付，而不計(jì)較實(shí)際損失如何，此種情形多發(fā)生在人壽保險(xiǎn)合同中。      但是，人身保險(xiǎn)并完全不等同與給付性保險(xiǎn)。在人身保險(xiǎn)中，例外的情形存在于疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，對(duì)此類險(xiǎn)種中涉及的治療及住院等的醫(yī)療費(fèi)用支出，仍然要適用損失補(bǔ)償原則。即對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的損失，不允許醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。臺(tái)灣學(xué)者梁宇賢也認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)應(yīng)適用復(fù)保險(xiǎn)的規(guī)定。原因恰恰在于疾病或意外事件發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人遭受實(shí)際損失的醫(yī)療費(fèi)用是確定的金額，可以用貨幣來衡量，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有相似性，存在多重獲利

14、的可能。因此，在醫(yī)藥費(fèi)用保險(xiǎn)合同（Medical-expense-insurance contract）中，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的支出，在保險(xiǎn)人先向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。在第三者先行賠付的情況下，保險(xiǎn)人可以在保險(xiǎn)金給付中作相應(yīng)的扣除。      如果嚴(yán)格遵循損失補(bǔ)償原則審理本文討論的案件糾紛，結(jié)果是不言自明的。但法院在判決中卻否認(rèn)了這一行業(yè)慣例，要求保險(xiǎn)公司全額給付。如何看待這一判決結(jié)果呢？     &#

15、160; 二、對(duì)本案判決的分析      按照保險(xiǎn)行業(yè)的慣例，涉及醫(yī)療費(fèi)用給付的保險(xiǎn)須適用損失補(bǔ)償原則并無疑義，但司法實(shí)踐中卻出現(xiàn)了認(rèn)定該條款無效的判決。結(jié)合其他相關(guān)案例可以看出，國內(nèi)越來越多地出現(xiàn)了法院判決改變通行的保險(xiǎn)規(guī)則的狀況。例如在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中，一般都約定有“駕駛員及其家庭成員人身傷亡”不屬于保險(xiǎn)公司賠償范圍的條款，以避免道德危險(xiǎn)的發(fā)生。而日前四川彭州法院在案件審理中卻判決該免責(zé)條款排除了投保人的主要權(quán)利，違背公平原則，因而應(yīng)認(rèn)定無效。在類似的一些保險(xiǎn)糾紛案件中，法院的判決理由主要集中在公平原則、保險(xiǎn)合同解釋規(guī)則等方面，以

16、期最大限度地保障投保人和被保險(xiǎn)人的利益。但是，這些法律上的基本原則是否能夠完全應(yīng)用于保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同自身的特殊性如何得以維護(hù)，怎樣使保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的法律地位真正實(shí)現(xiàn)平等，這些問題并不是簡(jiǎn)單地將法律原則適用于保險(xiǎn)合同糾紛就能夠得以解決的。      （一）合理期望規(guī)則的提出及應(yīng)用      合理期望規(guī)則（Reasonable Expectation）是西方現(xiàn)代合同法上對(duì)保險(xiǎn)合同作解釋時(shí)所創(chuàng)設(shè)的一項(xiàng)基本原則，于20世紀(jì)70年代初在美國興起。其積極推動(dòng)者柯頓大法官（Robert Keeton）在

17、總結(jié)美國從二十世紀(jì)四十年代至六十年代眾多保險(xiǎn)案例的基礎(chǔ)上，于1970年發(fā)表了“Insurance Law Right at Variance with Policy Provisions”（保險(xiǎn)法中與保單條款相沖突的權(quán)利）一文，指出“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)交易中所具有的極不公正、不合理的優(yōu)勢(shì)會(huì)遭到拒絕，投保人和預(yù)期受益人對(duì)保險(xiǎn)合同條款客觀合理的期望應(yīng)當(dāng)予以落實(shí)，即使經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)保單條款并不包含這些期望?！?#160;     合理期望規(guī)則的運(yùn)用與保險(xiǎn)合同的附合性密切相關(guān)，支持的觀點(diǎn)認(rèn)為它有利于促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)的有效分擔(dān)，并促使保險(xiǎn)人給準(zhǔn)被保險(xiǎn)人提供更多的與投保事項(xiàng)相關(guān)的資

18、料，以便其進(jìn)行分析和理解。同時(shí)，合同的文字并不旨在描述經(jīng)驗(yàn)，而是旨在控制人的行為，如果保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)的期待進(jìn)行了誤導(dǎo)，合理期望規(guī)則可以促使公平的實(shí)現(xiàn)。在美國，10個(gè)以上的州法院接受了合理期望規(guī)則，對(duì)那些認(rèn)定保險(xiǎn)人誤導(dǎo)了被保險(xiǎn)人，使其以為可以得到預(yù)期保障的案例中適用了這一規(guī)則。以Lacks v. Fidelity & Casualty Co.案為例，在該案中，一臺(tái)自動(dòng)銷售旅行保險(xiǎn)的機(jī)器被放置在一個(gè)非固定航班的乘機(jī)口前，而這臺(tái)機(jī)器出售的保單將非固定航班列為除外責(zé)任。法院裁定機(jī)器的放置地點(diǎn)造成了對(duì)保險(xiǎn)保障的預(yù)期，因此保險(xiǎn)人應(yīng)支付所發(fā)生的索賠。在另一個(gè)案件中，盜搶險(xiǎn)保單要求在被保險(xiǎn)人獲得賠償之前

19、必須提供證據(jù)，證明小偷是從房屋外部強(qiáng)行進(jìn)入的。該保單的除外責(zé)任條款中寫明，“盜搶的定義中含有另一除外責(zé)任，即不管第三者偷竊的證據(jù)如何充分，只要房屋外觀沒有留下痕跡，保險(xiǎn)人均不負(fù)賠償責(zé)任。在此條件之下任何行為都不能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的合理預(yù)期?！睂?shí)際案情是，小偷入室時(shí)并沒有在屋外留下證據(jù)，只是在屋內(nèi)留下了一些證據(jù)。因此，保險(xiǎn)人拒絕賠償。法院在判決時(shí)援引合理期望規(guī)則，忽略合同條款中清楚明確的除外責(zé)任的規(guī)定，判保險(xiǎn)人賠償。在蘇格蘭，也有判決主張保險(xiǎn)單應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期望進(jìn)行解釋。按照衡平法的規(guī)定，如果承保人知道或者應(yīng)該知道被保險(xiǎn)人的期望，衡平法傾向于讓承保人負(fù)責(zé)使該期望得以實(shí)現(xiàn)，此時(shí)保單將會(huì)按照被保險(xiǎn)

20、人的期望加以更正。如果是承保人造成或協(xié)助造成了該期望，衡平法會(huì)更強(qiáng)烈地要求滿足這一期望。      盡管合理期望規(guī)則在一些案件中得以運(yùn)用，但這一規(guī)則也受到了廣泛質(zhì)疑。即使在美國，也不是所有的法院都采用合理期望規(guī)則，它也并不是聯(lián)邦普通法的一項(xiàng)規(guī)則。反對(duì)者認(rèn)為，該規(guī)則忽略了商業(yè)保險(xiǎn)合同中當(dāng)事人之間分配風(fēng)險(xiǎn)的真正意圖，因此，在National City Bank v. St Paul Fire & Marine Ins Co.一案中，法院拒絕適用該原則，因?yàn)樵诋?dāng)事人一方為主要的國家銀行，另一方為保險(xiǎn)公司的情況下，不能說由于不平等議價(jià)能力而產(chǎn)生

21、不公平，欠缺保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)也不是應(yīng)考慮的因素。在英國，法院也并沒有急于采納合理期望規(guī)則作為普遍的解釋原則，因?yàn)樗鼘?dǎo)致不確定性?！昂侠砥谕瓌t的缺點(diǎn)在于它取決于合理這個(gè)概念，不管司法用了多大的努力來尋找理性的人，這個(gè)具有理性的人還是可望不可及。”“法律只關(guān)心法定的責(zé)任，合同法只關(guān)心合同雙方當(dāng)事人之間相互的義務(wù)而產(chǎn)生的法律責(zé)任，而不是關(guān)注合同一方當(dāng)事人要求對(duì)方去做其沒有法律義務(wù)去做的事的期望，不管這種期望是多么合理?！?#160;     因此，主張?jiān)诒疚脑u(píng)析的案例中引入合理期望規(guī)則來支持法院判決的觀點(diǎn)，值得商榷。合理期望規(guī)則要求法院在判案時(shí)否定那些含義明確、清

22、楚的保險(xiǎn)條款的效力，純粹基于合理期望的理念創(chuàng)設(shè)新的合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系，既存在較大的主觀隨意性，也加重了法律適用和合同條款解釋的不安定性。例如在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，一些被保險(xiǎn)人把用熨斗燙衣服造成的焦糊損失也列為“火災(zāi)”要求賠償，這與保險(xiǎn)公司承保的“火災(zāi)”保險(xiǎn)范圍就存在差異。如果一概按照有利于被保險(xiǎn)人的原則解釋，就會(huì)不合理地加重保險(xiǎn)人的責(zé)任。同樣，在保險(xiǎn)糾紛案件中適用公平原則時(shí)，也應(yīng)考慮保險(xiǎn)合同的特殊性。在保險(xiǎn)合同中是根據(jù)發(fā)生偶然事件的可能性而不是事件發(fā)生后的實(shí)際費(fèi)用來計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)的，這種合同價(jià)款的計(jì)算方式使其與其他合同有顯著的不同。      （二）保險(xiǎn)合同

23、的附合性與條款解釋規(guī)則      由于在專業(yè)知識(shí)和討價(jià)還價(jià)能力方面的不對(duì)等，使保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人相比具有很大的優(yōu)勢(shì)，因此大多數(shù)國家都將保險(xiǎn)合同在性質(zhì)上歸于附合合同。保險(xiǎn)合同中確實(shí)存在大量的格式條款，一般而言，格式條款的提供人有義務(wù)就特定合同提請(qǐng)對(duì)方注意其將以格式條款訂入合同的事實(shí)。對(duì)此，我國合同法第39條第1款也作出了明確規(guī)定。但也有學(xué)者指出，如果格式條款預(yù)先經(jīng)過了行政機(jī)關(guān)審核、立法機(jī)關(guān)通過或經(jīng)其他有權(quán)機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的，則格式條款使用人無須“提請(qǐng)相對(duì)人注意”、“給予相對(duì)人合理機(jī)會(huì)”，只要消費(fèi)者不為反對(duì)的意思表示，格式條款就當(dāng)然地訂入合同。另外，如果格式

24、條款已成為某種交易的“既成慣例”，則不論對(duì)方是否已經(jīng)知悉或應(yīng)該知悉此種慣例，格式條款均成為合同的組成部分。按照我國保險(xiǎn)法第107條的規(guī)定，“關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時(shí)，遵循保護(hù)社會(huì)公眾利益和防止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的原則。審批的范圍和具體辦法，由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)制定。其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案。”可見，監(jiān)管部門在審核保險(xiǎn)條款時(shí)，已經(jīng)注意到遵循 “保護(hù)社會(huì)公眾利益和防止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)”的原則。而監(jiān)管機(jī)關(guān)的作用就是通過在保險(xiǎn)市場(chǎng)上消除內(nèi)在的、不公平的保險(xiǎn)合同及

25、其條款，防止一些不道德的保險(xiǎn)人利用消費(fèi)者知識(shí)水平的差異來欺騙被保險(xiǎn)人。如此看來，在經(jīng)過審批的格式條款出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，合同的解釋規(guī)則又該如何適用呢？      在合同解釋問題上，適用于附合合同的一般規(guī)則是，如果對(duì)保險(xiǎn)合同中的措辭出現(xiàn)一種以上合理解釋的含義，而且法院認(rèn)為是摸棱兩可的措辭，那么該措辭應(yīng)按不利于合同起草人的含義進(jìn)行解釋。英美法中用拉丁文“contra proferentum”來表達(dá)由此造成的后果，即“對(duì)含糊不清的條款堅(jiān)決按與起草人相反的含義作解釋”，因?yàn)樗辛x務(wù)讓這個(gè)條款明白清楚。這也就是英美法上的疑義利益解釋原則。但實(shí)際上，在這一原則中還

26、隱含了另外一層含義，即如果存在疑義，合同條款或用語應(yīng)以不利于企圖利用它來減少或排除其基本義務(wù)的一方當(dāng)事人的方法予以解釋。實(shí)際生活中，我們并不能排除被保險(xiǎn)人利用合同條款謀求自身利益的可能性，因此這一原則從根本上說也可以用來作不利于被保險(xiǎn)人的解釋。      應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在個(gè)人性質(zhì)的保險(xiǎn)中，由于合同雙方當(dāng)事人的地位明顯不平等，外行人沒有受過訓(xùn)練，的確無法察覺到保險(xiǎn)范圍和險(xiǎn)種中的細(xì)微差異。因此，公平的原則要求合同應(yīng)按照外行人對(duì)合同的理解來解釋是合理的。但是當(dāng)保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人具有同等協(xié)商能力時(shí)，適用這種原則的立場(chǎng)就應(yīng)該有所改變，否則很容易破壞依據(jù)合同條

27、款的正常含義在雙方當(dāng)事人之間所作的風(fēng)險(xiǎn)分配。我國保險(xiǎn)法第31條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！闭腔诖隧?xiàng)規(guī)定，許多司法機(jī)關(guān)在對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行解釋時(shí)，機(jī)械地認(rèn)為只要被保險(xiǎn)人和投保人對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容有爭(zhēng)議，就要作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。實(shí)際上，這種作法是有悖于立法本意的，既缺乏理論依據(jù)，又違背了保險(xiǎn)法的最大誠信原則。學(xué)者和保險(xiǎn)實(shí)務(wù)部門均主張應(yīng)對(duì)該條規(guī)定予以細(xì)化。因?yàn)閺奈覈F(xiàn)行法的規(guī)定來看，保險(xiǎn)人在擬訂條款時(shí)也并不能僅從有利于自身的角度出發(fā)，還必須貫徹執(zhí)行國家的相關(guān)方針政策，使保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用得以充分發(fā)揮

28、。同時(shí)還必須按照法律的規(guī)定將保險(xiǎn)合同提交監(jiān)管部門審批或備案。從這個(gè)角度來說，這些條款對(duì)保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人都是公平合理的。所以一旦發(fā)生爭(zhēng)議，就不能一概作有利于被保險(xiǎn)人的解釋，也應(yīng)注意保護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。澳門商法典第970條第2、3款規(guī)定：“如有疑義，保險(xiǎn)人所制定的任何一般條款或特別條款，應(yīng)以最有利于被保險(xiǎn)人的方式解釋。以上兩款的規(guī)定，不適用于按照法律或規(guī)章制定的統(tǒng)一保險(xiǎn)單的一般條款及特別條款?！睂?shí)踐中尤其要注意避免使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生僥幸心理，尋找各種理由以謀求不合法的利益，既不利于合同爭(zhēng)議的及時(shí)處理也不利于防范道德危險(xiǎn)。      我國司法實(shí)踐中

29、也有法官認(rèn)為，在解釋保險(xiǎn)合同的條款時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)適用客觀標(biāo)準(zhǔn)原則，按照合同明確的書面內(nèi)容解釋。不利解釋原則僅適用于當(dāng)保險(xiǎn)合同條款所用文字語義不清或有歧義而致使當(dāng)事人意圖不清的情況。而且，判斷保險(xiǎn)合同條款是否“模糊不清”的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)是能夠“找到”而不是“制造”模糊不清，尤其要分析不同的合同閱讀者是否“誠實(shí)地”對(duì)該條款的含義產(chǎn)生歧義。此處的合同閱讀者是指“正常的具有合理理解能力的第三人”。當(dāng)事人之間存在爭(zhēng)議并不意味著合同條款必然存在疑義。在某些保險(xiǎn)糾紛中，投保人或被保險(xiǎn)人明顯違背誠信原則。按照英美法諺，“沒有人能從自己的過錯(cuò)中獲利”。通常，一個(gè)人應(yīng)受到他所簽署文件內(nèi)容的約束。“所有的法律都承認(rèn)這樣的

30、推定：即當(dāng)人們簽署一份文件時(shí)，他一定已經(jīng)知道該文件的內(nèi)容。否認(rèn)這一推定必然會(huì)給建立在該簽署文件基礎(chǔ)上的交易安全造成威脅?！币话愣?，閱讀保險(xiǎn)單是投保人的義務(wù)，因此合理期望規(guī)則也只能在被保險(xiǎn)人沒有發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)單與期望不符的機(jī)會(huì)時(shí)才給被保險(xiǎn)人以保護(hù)，例如他沒有收到過保單，或者即使經(jīng)過閱讀他仍然不會(huì)知道真相。事實(shí)上，保險(xiǎn)單并不意味著它應(yīng)當(dāng)被理解為是為被保險(xiǎn)人遇到的任何災(zāi)難提供保障，這樣的理解會(huì)使保險(xiǎn)單自身無法估算價(jià)值。      另外，適用不利于保險(xiǎn)人的解釋原則是有前提的，即合同中的條文含糊不清。有學(xué)者指出，“對(duì)于被保險(xiǎn)人的偏袒似乎是制度性的，但這一斷言

31、是依據(jù)一個(gè)判斷，即認(rèn)為保險(xiǎn)合同在關(guān)鍵問題上總是含糊不清。起草者對(duì)于一些必要的、能準(zhǔn)確解決爭(zhēng)端的術(shù)語缺乏足夠的預(yù)見。如果文中的術(shù)語不確切或不肯定，那么整個(gè)條文就會(huì)含糊不清?！钡绻贤瑮l文規(guī)定得確切而肯定，還是應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。即使在英國的法律中，疑義利益解釋原則也并不是合同解釋標(biāo)準(zhǔn)的首要選擇，而是只有在依其他解釋方法無法領(lǐng)會(huì)合同用語的含義時(shí)才適用的。針對(duì)學(xué)界和實(shí)務(wù)部門對(duì)我國保險(xiǎn)法第31條的異議，立法部門在近期的保險(xiǎn)法（修改建議稿）中作出了回應(yīng)，即“對(duì)于保險(xiǎn)合同中的格式條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)該格式條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲

32、裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”修改后的規(guī)定與我國合同法第41條中對(duì)格式合同的解釋原則是一致的，強(qiáng)調(diào)首先應(yīng)按照“通常理解予以解釋”，此處的“通常理解”可解釋為“按保險(xiǎn)合同的有關(guān)詞句、有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思”。      保險(xiǎn)實(shí)踐中，相對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，投保人和被保險(xiǎn)人通常處于弱者的地位是不爭(zhēng)的事實(shí)。尤其是實(shí)踐中大量存在投保人的合法權(quán)益未得到保障的案件，因此，加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體保護(hù)的價(jià)值取向也并不應(yīng)被詬病。但在具體個(gè)案中，法官不應(yīng)忽視保險(xiǎn)經(jīng)營的特殊性，而僅僅按照自身對(duì)公平的狹義理解來斷案。按照

33、學(xué)者的分析，在美國，適用合理期望規(guī)則的案例也可以分為兩類：在第一類案件中，期望是單獨(dú)由保險(xiǎn)人通過誤導(dǎo)被保險(xiǎn)人而使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生的。通常這種期望在訂立合同時(shí)就產(chǎn)生了，也可能產(chǎn)生于合同訂立以后。但即使在此類案件中，也強(qiáng)調(diào)只有誠實(shí)的人的合理期望才應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)；在第二類案件中，法院沒有預(yù)料到也不想在保險(xiǎn)合同中看到這類條款。此時(shí)與其說是當(dāng)事人的期望，不如說是法院的期望，是沒有掩蓋的司法立法。這種情況在我國目前的司法審判中也是存在的。實(shí)際上，在個(gè)案中片面強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益也可能適得其反，如果判決保險(xiǎn)人賠付了那些本應(yīng)拒賠的案件，會(huì)在無形中提高保險(xiǎn)的成本，最終受損害的是保險(xiǎn)基金中所有成員的利益。 &

34、#160;                                            （本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)）    

35、;                                                     &

36、#160;    注釋:     參見李利、許崇苗：論損失補(bǔ)償原則的法律適用，載保險(xiǎn)研究2004年第7期。游春、陳瑟：保險(xiǎn)合同案例與合理期望原則，載上海經(jīng)濟(jì)2005年第4期。張洪濤、鄭功成主編：保險(xiǎn)學(xué)，中國人民大學(xué)出版社，2002年版，第66頁。袁宗蔚：保險(xiǎn)學(xué)危險(xiǎn)與保險(xiǎn)，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2000年版，第265頁。但這一預(yù)先確定的保險(xiǎn)金額也并不能由保險(xiǎn)合同當(dāng)事人任意約定，仍必須根據(jù)其原有的經(jīng)濟(jì)生活狀況來確定。施文森：保險(xiǎn)法論文（第一集），1988年增訂7版，第265頁。S. S. Huebner著，陳欣等譯：

37、財(cái)產(chǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)，中國人民大學(xué)出版社，2002年版，第46頁。參見陳云中：保險(xiǎn)學(xué)，臺(tái)灣三民書局，1985年版，第188頁。Malcolm A. Clarke著，何美歡、吳志攀等譯：保險(xiǎn)合同法，北京大學(xué)出版社，2002年版，第824頁。Mark S. Dorfman著，齊瑞宗等譯：當(dāng)代風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)教程，清華大學(xué)出版社，2002年版，第152頁。參見我國保險(xiǎn)法第45條的規(guī)定。袁宗蔚：保險(xiǎn)學(xué)危險(xiǎn)與保險(xiǎn)，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2000年版，第57頁。梁宇賢：保險(xiǎn)法實(shí)例解說，中國人民大學(xué)出版社，2004年版，第67頁。參見張洪濤、鄭功成主編：保險(xiǎn)學(xué)，中國人民大學(xué)出版社，2002年版，第166頁；另見袁

38、宗蔚：保險(xiǎn)學(xué)危險(xiǎn)與保險(xiǎn)，第251頁。參見“彭州法院判保險(xiǎn)公司理賠”，載京華時(shí)報(bào)2005年11月1日A17版。實(shí)際上，中國保監(jiān)會(huì)于2000年下發(fā)的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款（保監(jiān)發(fā)200016號(hào)）及機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款解釋（保監(jiān)發(fā)2000102號(hào)）中已經(jīng)明確規(guī)定，私有、個(gè)人承包車輛的被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及其家庭成員，均不能構(gòu)成機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中的合格第三者。轉(zhuǎn)引自游春、陳瑟：保險(xiǎn)合同案例與合理期望原則，載上海經(jīng)濟(jì)2005年第4期。Malcolm A. Clarke著，何美歡、吳志攀等譯：保險(xiǎn)合同法，北京大學(xué)出版社，2002年版，第356頁。Lacks v. Fidelity & Casua

39、lty Co., 306 N.Y. 357, 118N.E. 2d 555 (1954).C&J Fertilizer v. Allied Mutual Insurance Co., 227 N. W. 2d 169 (1975).Sangsters Trustees v. General Accident Assurance Co. Ltd, 1896 24 R 56, 57.National City Bank v. St Paul Fire & Marine Ins Co., 435 N.W. 2d, 57,64(1989).參見Malcolm A. Clarke著，何美歡、吳志攀等譯：保險(xiǎn)合同法，北京大學(xué)出版社，2002年版，第355頁。崔建遠(yuǎn)主編：合同法，法律出版社2000年版，第56-57頁。Blacks Law Dictionary, 6th ed. St. Paul, MN: West P