中國血液透析用血管通路專家共識

1、中國血液透析用血管通路專家共識（三）2017-05-06血液凈化通路學(xué)組 腎內(nèi)時間前兩次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的第一版中國血液透析用血管通路專家共識中第 1章至第3章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第4章：血液透析中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管（非隧道導(dǎo)管non-tunneled catheter, NTC,或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffed catheter, NCC，或稱臨時導(dǎo)管）和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管），臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生 的水平合理選

2、擇導(dǎo)管。1 .總則1.1當患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認真查看患者了解病情；是否有危重情況;能否平臥；CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1.2 了解患者有無嚴重出血傾向。1.3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進行插管。1.4頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至24周。1.5無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的 導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇151

3、9cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度 19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇 3640cm（導(dǎo)管全長，下同）。左側(cè)選擇40 45cm，股靜脈置管應(yīng)當選擇45cm以上的導(dǎo)管。1.6兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管。1.7雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通常可在床邊施行，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術(shù)間實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶 救藥物和設(shè)備。2.無隧道無滌綸套導(dǎo)管2.1適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析 4周以內(nèi)者；慢性腎衰竭急診透析；維持性血液透析患者的通路失敗；腹膜透析患者需要臨時行血液透析；自

4、身免疫性疾病的短期血 液凈化治療；中毒搶救；頑固性心力衰竭需要單純超濾；人工肝的血液凈化治療。2.2置管方法要點標準置管方法采用Seldinger技術(shù)。置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜脈，左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下 靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X光片檢查確認導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈（SVC），無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈（IVC）。2.3并發(fā)癥的預(yù)防與處理取得患者的密切配合，穿刺過程避免患者咳嗽。穿刺急性并發(fā)癥如危及生命，應(yīng)該停止繼續(xù)操作，及時請相應(yīng)科室協(xié)同處理。合理使用肝素封管（包括正確的導(dǎo)管

5、容量和肝素濃度），預(yù)防血栓，建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。有禁忌癥不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管（詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié)）。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理。溶栓無效，原位更換導(dǎo)管或另選 部位重新置管。嚴格無菌操作預(yù)防感染。出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立 即更換導(dǎo)管或拔管。3.帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管3.1適應(yīng)證3.1.1 AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上。3.1.2半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。3.1.3對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。3

6、.1.4不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。3.1.5患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。3.1.6低血壓而不能維持AVF血流量者。3.1.7反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作 AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。3.2置管方法要點帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。3.2.1穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。3.2.2切開法主要適用于頸外靜脈置管者，特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管，但患者出血明顯增加。3.2.3頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)

7、。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部 X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口 23cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。3.2.4帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。325減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘;隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部,必要時結(jié)扎止血。3.3導(dǎo)管功能不良

8、-纖維蛋白鞘/血栓形成處理我國成年人導(dǎo)管血流量小于200 mL/min ，或血泵流量小于200 mL/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg 時，無法達到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一。3.3.1溶栓：建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。導(dǎo)管內(nèi)保持2530min。也可以保留10min后每隔35min推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU/48mL 生理鹽水濃度以24mL/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)

9、管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。3.3.2更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。3.4導(dǎo)管感染帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細菌定植，導(dǎo)管出口感染，導(dǎo)管隧道感染,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）;導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。4.預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù) 應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)。清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途，例如：取血/輸液等。 當沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時，應(yīng)盡快拔管。4.1出口感染？導(dǎo)管距離出口 2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。4.2

10、隧道感染？導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口 2cm以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后 72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以重新做隧道 更換新的隧道式導(dǎo)管。同時使用有效抗生素治療 12周。4.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）?血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感 染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細菌 數(shù)量和毒力有關(guān)。 立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間，一般認為導(dǎo)管內(nèi)血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間

11、2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染; 血常規(guī)檢查，但有些細菌感染并不一定導(dǎo)致白細胞升高; 留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào) 整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。4.4導(dǎo)管封管技術(shù)必須嚴格按照導(dǎo)管標記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液。4.4.1普通肝素封管建議采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶 液封管。1250 lU/mL。4.4.2低分子肝素封管普通肝素有不良反應(yīng)患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦濃度10004.4.3枸櫞酸鈉封管4%46%的枸櫞酸鈉或10%生理鹽水封管。4.4.4抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感

12、染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭抱類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭抱 類封管液濃度1020mg/ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶 大霉素（4mg/ml）可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗 生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。4.4.5導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須 2周以上，延長12周的封管，可鞏固療效。4.4.6無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。4.5隧道式導(dǎo)管使用的護理技術(shù)4.5.1醫(yī)護人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管，（頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩）。4.5.2每次使用導(dǎo)管后更換敷