病歷書寫中的一些要點(diǎn)

1、病歷書寫中的一些要點(diǎn)            病歷書寫中的一些要點(diǎn)    2008-5-9 12:00:21                            

2、;                     【關(guān)鍵詞】  病歷書寫要點(diǎn)；病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定         摘要  如何書寫好病歷是每個(gè)醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點(diǎn)。寫好病歷是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，是衛(wèi)生部“病歷書寫基本規(guī)范”的要求，是病人的要求，是醫(yī)院的要求，是

3、醫(yī)生本人的追求。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和品德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。        關(guān)鍵詞  病歷書寫要點(diǎn)；病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定          病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，衛(wèi)生部又制訂了全國(guó)統(tǒng)一的病歷格式，省衛(wèi)生廳又做了某些細(xì)則補(bǔ)充。病歷的范圍和內(nèi)容很多?，F(xiàn)就病歷書寫的重點(diǎn)進(jìn)行探討,介紹如下。     &#

4、160;  1  精辟和正確地表達(dá)主訴        主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前,發(fā)病時(shí)限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。 特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。      &

5、#160; 2  現(xiàn)病史        現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感

6、是否有,頸靜脈是否充盈，雙肺是否有音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。        3  病程記錄        病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、

7、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫

8、手術(shù)記錄和會(huì)診單等。湖南省衛(wèi)生廳規(guī)定我省病歷要有病歷分型，寫在首次病志中。     4  診斷        診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛3。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。           

9、0; 5  醫(yī)囑        醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。         6  關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚        大型搶救要有專門記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救

10、要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。        7  其他        (1)入院后的各種告之書要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。 (2)        死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對(duì)這點(diǎn)不能走過場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級(jí)醫(yī)生的意見

11、。 討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。(3)出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。(4)任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。(5)病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。 (6)各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。病歷首頁(yè)

12、的醫(yī)生常填寫不全，如缺住院醫(yī)師簽字。 (7)各種修改要按衛(wèi)生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。        總之要按衛(wèi)生部的“病歷書寫基本規(guī)范”要求，按時(shí)、按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成，書寫好病歷，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。         參考文獻(xiàn)            2  湖南省衛(wèi)生廳.湖南省病歷書寫基本規(guī)范和質(zhì)量管理病例(案)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)出版社,2004,121.