錦州石化公司車輛傷害事故

1、2011年11月14日5時(shí)29分，錦州石化公司營銷調(diào)運(yùn)部在公司西山調(diào)車場進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí)，發(fā)生轉(zhuǎn)工作制。負(fù)責(zé)錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產(chǎn)品運(yùn)輸任務(wù)，運(yùn)輸能2011年11月14日零點(diǎn)班，錦州石化公司營銷調(diào)運(yùn)部下屬的機(jī)車隊(duì)機(jī)車一班在公司西山調(diào)車場進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，準(zhǔn)備0#柴油裝車前罐車進(jìn)入裝車棧橋前車輛調(diào)車任務(wù)。按照調(diào)車作業(yè)通知單 任務(wù)安排， 作業(yè)組劉某（調(diào)車員）、路某（連結(jié)員）、董某（連結(jié)員）、趙某（連結(jié)員），需將駐留在 節(jié)罐車中的11 4節(jié)罐車調(diào)出，并將其中的41 4節(jié)罐車溜放至3號(hào)線。起 鐵 路 罐 車 相 撞 事 故 。 事 故 造 成1人 死 亡 、1人傷。錦州石化

2、公司營銷調(diào)運(yùn)部是公司直屬單位，負(fù)責(zé)公司產(chǎn)品銷售及廠內(nèi)機(jī)車調(diào)度管理業(yè)務(wù)。下設(shè)室2隊(duì)共有西山廠內(nèi)二熱電個(gè)調(diào)車作場。西山調(diào)車場共有5個(gè)調(diào)車班，每班配有正、副司機(jī)各1名，調(diào)車員1名，連結(jié)員3名，實(shí)行五班三運(yùn)5號(hào)線22輛罐車相撞（該5號(hào)線8輛罐車原駐留位置坡度為5.5%。，相撞位置坡度為22%0）。事故造成5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車中的1節(jié)原22節(jié)車中的第15節(jié)）罐車脫軌、溜入3號(hào)線的11節(jié)罐車中的2節(jié)罐車 （原22節(jié)車中的第13、14節(jié)） 脫軌側(cè)翻。3號(hào)線側(cè)翻的第2節(jié)（原22節(jié)車中的第1 3節(jié) ） 罐 車 將 調(diào) 車劉某壓 在 車 下 ， 造 成 劉 某3號(hào)線溜放的11節(jié)罐車與5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車在5號(hào)線和

3、3號(hào)線鐵路叉口處發(fā)生碰撞，造成3號(hào)線上2節(jié) 罐 車 側(cè) 翻將劉某壓在車下導(dǎo)致死亡。5時(shí)25分左右，董某將駐留在5號(hào)線的22節(jié)罐車中14、15節(jié)罐車連接處提鉤，將第22節(jié)罐車進(jìn)行節(jié)罐車操作完畢后，隨調(diào)出的14節(jié)罐車離開5號(hào)線。此時(shí)，調(diào)車員劉某位于第14節(jié)罐車后閘臺(tái)左側(cè)，連結(jié)員董某位于第13節(jié)罐車后閘臺(tái)右側(cè)，連結(jié) 員路某位于第12節(jié)罐車前 閘臺(tái)左側(cè)。機(jī)車牽引14輛罐車駛出5號(hào)線后，按調(diào)車指令連結(jié)員趙某將14節(jié)罐車中3、4節(jié)罐車連接處提鉤，11輛罐車溜放向3號(hào)線，當(dāng)該組罐車行至5號(hào)線與3號(hào)線鐵路叉口時(shí)，與5號(hào)線應(yīng)駐留但卻自溜的8手閘制動(dòng)，同時(shí)采取風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜措施，然后將其余1521節(jié)罐車排風(fēng)。連結(jié)

4、員董某在對剩余8規(guī)章制度執(zhí)行不到位。事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車只有第22節(jié)罐車進(jìn)行了手閘制動(dòng)操作，連結(jié)員董某未按規(guī)定至少將5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車中的3節(jié)進(jìn)行手閘防溜制動(dòng)。違反了錦州石化公司1節(jié)罐車位置的調(diào)車員劉某，沒有選擇易于了望的位置認(rèn)真了望，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5號(hào)線8節(jié)罐車自溜，失去了采取緊急避險(xiǎn)措施的機(jī)會(huì)。違反了錦州石化公司調(diào)車工作細(xì)則中第 “作業(yè)時(shí)，要隨時(shí)注意行車的相關(guān)設(shè)備和建筑物有無異狀，防止發(fā)生行車事調(diào)車工作細(xì)則 中第（十四） 條款中10輛及以下車輛駐留時(shí)，應(yīng)對3輛車輛實(shí)行手閘防溜制動(dòng)”和禁止使用車輛缸風(fēng)制動(dòng)防溜” 的 規(guī) 程 要求。）現(xiàn)場望不夠沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)自溜車輛。二十九

5、）條19款故和其他事故”、21款“調(diào)車員指揮作業(yè)時(shí)， 要選擇易于了望的位置”的規(guī)程要求，沒有對作業(yè)現(xiàn)3）全意識(shí)淡缺乏工作責(zé)在溜車作業(yè)時(shí)，位于第連結(jié)員董某安全意識(shí)淡薄，盲目相信經(jīng)驗(yàn)操作，隨意減少工作步驟，沒有嚴(yán)格執(zhí)行營銷調(diào)運(yùn)部調(diào)車工作制度中對防止溜車的要求，僅對1節(jié)罐車進(jìn)行了手閘防溜制動(dòng)，該制動(dòng)也沒有抱緊，沒有進(jìn)行制導(dǎo)致個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，缺乏基本的責(zé)任心。雖然知道崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握相關(guān)的工作技能，但對風(fēng)險(xiǎn)可能引發(fā)的事故，事故可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，1.機(jī)車隊(duì)連結(jié)員董某，沒有按照操作規(guī)程要求，對應(yīng)駐留的車輛執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)，沒有對制動(dòng)效果進(jìn) 行確認(rèn)，導(dǎo)致應(yīng)駐留的車輛自溜。對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。給

6、予開除廠籍留廠查看兩年處分。動(dòng)效果確認(rèn)，缺乏應(yīng)有的責(zé)任心。違反了錦州石化公司調(diào)車工作細(xì)則中第（二十九）條第23款摘解車輛時(shí)，必須先解風(fēng)管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認(rèn)停留車停穩(wěn)后再給妥切信號(hào)”4）日常管不到位違章考核不嚴(yán)格。5）員工責(zé)任意識(shí)培訓(xùn)欠缺。營銷調(diào)運(yùn)部對員工的責(zé)任意識(shí)教育欠缺，缺乏對自己對他人對企業(yè)負(fù)責(zé)的意02.營銷調(diào)運(yùn)部主任，營銷調(diào)運(yùn)部HSE第一責(zé)任人，日常管理不到位，對該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給3.營銷調(diào)運(yùn)部副主任，協(xié)助主任管理機(jī)車隊(duì)業(yè)務(wù)，對該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給營銷調(diào)運(yùn)部書記、機(jī)車隊(duì)段長、調(diào)車班班長李某，對該起事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任，給予行政警告處的車輛， 對本次

7、事故負(fù)有直接責(zé) 任。鑒 于劉某已經(jīng)死亡， 免于責(zé)任 追究。3、機(jī)車隊(duì)隊(duì)長，機(jī)車隊(duì)HSE第一責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對該起事故負(fù)主領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任給予行政記大過處分4、機(jī)車隊(duì)副隊(duì)長， 機(jī)車隊(duì)HSE直線責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負(fù)要領(lǐng)責(zé)任給予行政記過處分5、6、調(diào)車員劉某，在溜車作業(yè)過程中負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)指揮，調(diào)車組織及了望不周，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)8節(jié)自1.開展全員事故大討論。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行“11.14”事故大討論，要針對事故原因，從本部門、本單位自身實(shí)際出發(fā)，進(jìn)行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類似的2.強(qiáng)化規(guī)章制度的嚴(yán)肅性

8、。嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司反違章禁令及公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度。要深刻認(rèn)識(shí) 執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程的嚴(yán)重危害，嚴(yán)格監(jiān)督屬地范圍內(nèi)各項(xiàng)操作和作業(yè)活動(dòng)，對違章行為零容忍：現(xiàn)場檢查零容忍，過程考核零容忍，責(zé)任追究零容忍，對違規(guī)者嚴(yán)格考核，絕 不 姑息。真正使反違 章禁令 成為高壓線 ，培養(yǎng)員 工對規(guī)章、 規(guī)程和制 度的敬畏意3.加大邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn) 裝置同等重要。各級(jí)管理部門應(yīng)充分重視這些單位，從崗位及人員設(shè)置、人員的能力意識(shí)、教育培訓(xùn)、日常監(jiān)管及硬件設(shè)施等方面給予應(yīng)有的關(guān)注。邊遠(yuǎn)與輔助裝置的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，自我加壓， 以公司統(tǒng)一的標(biāo)

9、準(zhǔn)要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短4.提高執(zhí)行力。營銷調(diào)運(yùn)部針對調(diào)車工作制定了調(diào)車工作細(xì)則，對調(diào)車工作的流程、工作內(nèi)容、 工作方法和要求進(jìn)行了明確。從考試記錄和調(diào)查詢問情況看，操作者清楚崗位的工作內(nèi)容、工作方 法和工作標(biāo)準(zhǔn)，但操作人員在具體操作過程中的實(shí)際做法與要求嚴(yán)重背離。在執(zhí)行環(huán)節(jié)對“規(guī)定動(dòng) 作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執(zhí)行力嚴(yán)重不足。各部門、各基層單位須將規(guī)章制度的 執(zhí)行作為安全管理的一項(xiàng)長期重要工作來抓，嚴(yán)格監(jiān)督各級(jí)人員遵守規(guī)章制度。要采取切實(shí)可行的執(zhí)行力不到位問題，制定整改措施，提高員工的安全意識(shí)。識(shí)。板。措施，確保各部門、各級(jí)管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者。要把嚴(yán)格執(zhí)行5.強(qiáng)化有針對性的安全教育和培訓(xùn)，將安全教育和培訓(xùn)落到實(shí)處。公司將進(jìn)一步完善員工培訓(xùn)矩陣， 分專業(yè)、分崗位、分工種有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)按照崗位知識(shí)、崗位技能和責(zé)任意識(shí)分 別組織、分