兒科補(bǔ)液基本常識(shí)

1、a 液體療法，我自己對(duì)于液體療法也不精通。照書(shū)抄也沒(méi)意思，所以這里只說(shuō)我自已的理解，算是一種補(bǔ)充吧 。一：基礎(chǔ)問(wèn)題：1. 張力 的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問(wèn)題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說(shuō)張力等同于滲透壓。更明確的說(shuō)是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說(shuō)的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10% 的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5% 糖水是等滲的，但是 0 張力的， 生理鹽水，5% 糖鹽水都是等滲等張液。5% S B是高滲液，所以兒科

2、常配成1.4% 作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2 ： 1 溶液， 等張液，1/2 張、 2/3 張、1/3 張、 1/5 張等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配制：等張 2 ：1 溶液 ：很簡(jiǎn)單，只要記住100+6+10 這個(gè)公式就是了。這個(gè)公式代表的是：5% G S 100ml + 10% 氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2 ： 1 溶液， 算起來(lái)就是：(6X 11+10 X3.5 ) +116=1 ,根據(jù)這個(gè)公式，你可以靈活運(yùn)用，想配多少量的2 ：1 溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個(gè)例子就能說(shuō)明問(wèn)題了：現(xiàn)在想配500m

3、l 的 1/2 張溶液，可以用 500+20=25ml 10% 氯化鈉，即 5%G S 500ml +10% 氯化鈉 25ml=1/2 張。如想配 1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB 量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一患兒用 5% SB 20ml 配成 1.4% ，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4% 的等張液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。二： 液體療法用于脫水要注意的問(wèn)題液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說(shuō)， 液體療法就是針對(duì)脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲， 高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書(shū)中都有

4、，這里只是明確實(shí)際中9 個(gè)問(wèn)題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門(mén)、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 低滲脫水，血鈉v 120mmol/L ,不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3% 氯化鈉，12ml/kg 可提高血鈉10mmol/L4. 高滲性脫水是沒(méi)有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的 2 ：1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過(guò)程有個(gè)梯度。5. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別

5、是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤(pán)皆輸。2 ：1 溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10 20ml/kg 是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h 是速度、0.5 1 小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg 的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功6. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、 定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前 半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因 為這前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能 進(jìn)行。補(bǔ)

6、液計(jì)劃不是定下來(lái)就不變的， 隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水30 50ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg ，可以先給2/3 的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3 張 - 等張、 等滲脫水1/22/3高滲1/3 1/5 張。 暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在12 小內(nèi)給于，先快后慢，開(kāi)始半小時(shí)20ml/kg.h ，以后-10 ml/kg.h脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。7. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀誰(shuí)也不能 違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來(lái)就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鈣。.

7、 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。 糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治?，所?5%SB 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械腂E值。 計(jì)算方法：所需 5%SB 的 ml 數(shù) =(BE-3 ) X0.3X 體重 X 1.7。然后配成 1.4% ，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒(méi)有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%SB3 5 ml/kg 。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒(méi)有這兩項(xiàng)。9. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液是最安全的。溶液張力的概念及計(jì)算1.定義與計(jì)

8、算張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對(duì)水的吸引力，溶液的濃度越大，對(duì)水的吸引力越大。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值320 m o s m/ L,計(jì)算時(shí)取平均值300 mosm / L)相比所得的比值，它是一個(gè)沒(méi)有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值。溶液滲透壓=(百分比濃度 X10 X 1000X每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)) /分子量。如 0.9% N a C 1溶液滲透 壓=(0.9 X 10 X 1000 X 2 ) /58.5=308 mO s m / L ( 794.2 k P a)該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1 ，故該溶液張力為1 張。又如5% N a H C O 3溶

9、液滲透壓 二(5X 10X 1000X 2/84=1190.4 mO s m / L ( 3069.7 kPa)該滲透 壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4 ，故該溶液張力為4 張。2.幾種常用溶液的張力：10% (NaC 1 ) 11張(臨床上可按10張計(jì)算)0.9% (Na C 1 )1 張5%( Na H C O 3 ) 4 張10% (KCl) 9 張10% (GS) 0張(無(wú)張力，相當(dāng)于水)臨床上多數(shù)情況下就是用以上幾種溶液配制成其它所需的液體進(jìn)行治療，只需記住此幾種溶液的張力，便可靈活自如地進(jìn)行配制與計(jì)算所需溶液及張力；而不必去追究為什么10% NaC 1張力是 10張這一復(fù)雜的計(jì)算

10、過(guò) 程。3.舉例說(shuō)明混合溶液張力的計(jì)算例 1、10% N a C 1 ( 10ml) +10% GS ( 90 ml),請(qǐng)問(wèn)該組溶液 張力。根據(jù)C 1 x V 1= C 2X V 2 列出算式：10X10= x x 100, X =1 張例 2、10% N a C 1 ( 20 m 1 ) +5% NaHCO 3 (25 ml) +10% G S ( 255 ml),請(qǐng)問(wèn)該組溶液張力。 10X20+4X25= X X300, X =1 張。例3、欲配制一組300 m 1 , 2/3 張液體，現(xiàn)已使用 5% NaHCO 3(15ml),還需 10% Na C 1 多少 毫升。10X X +4X1

11、5=2/3X300 , X 二14 m 1那么，再加入 10% G S 271(270) m 1后即可配制成所需液體(300-15-14=271 ml, GS 為 0 張)2 ： 1等張液是搶救休克時(shí)擴(kuò)容的首選溶液，其有固定組份，由2 份等滲鹽溶液 +1 份等滲堿溶液配制而成。學(xué)生對(duì)配制2 ： 1液感到十分困難，為了便于學(xué)生記憶，快速計(jì)算、配制，便給出一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)算公式(推導(dǎo)過(guò)程較為復(fù)雜，不必闡述)配制2 ： 1液Mm 1 , 則需10% N a C 1= M /15 ml5% N a H C O 3二 M /12 ml b10% G S = M - a - b m 1 例4、配制 2 ： 1

12、液300 ml，需 10% NaCl、 5%NaHCO 3、 10% G S各多少毫升。10% Na C 1=300/15=20 ml 5% N a H C O3=300/12=25 ml 10% G S =300-20-25=255 m 1 這樣 2 ： 1 液通過(guò) 一個(gè)簡(jiǎn)單的公式便可快速配制出來(lái)。公式推導(dǎo)液體療法是兒科臨床常用的治療方法，特別是混合液的配制在臨床上極為常用，但教科書(shū)上的常規(guī)配制方法較為復(fù)雜，液體的組成不易記憶，簡(jiǎn)易配制方法均以500ml 為例，除不夠準(zhǔn)確外，臨床上應(yīng)用不易實(shí)施，一些醫(yī)師甚至要把簡(jiǎn)易配制的方法抄在小筆記本上，使用時(shí)再翻閱，在臨床應(yīng)用方面極不方便，尤其在急診科和

13、搶救急重病人，及需要配制特殊張力的液體時(shí)顯得比較被動(dòng)。為此，筆者依自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有關(guān)資料，總結(jié)出混合液配制的快速計(jì)算公式，以供教學(xué)及臨床上參考。1 推斷過(guò)程眾所周知，血漿的鈉氯比為 3:2 ，因此，配成該比例的混合液最符合人體生理，這是筆者總結(jié)的混合液配制的快速計(jì)算公式的理論根據(jù)。一般混合液的配制遵循的原則是，該液體的組成的張力為無(wú)張或等張，常用無(wú)張液為 5% 或10% 葡萄糖，等張含鈉液為0.9% 氯化鈉，1.4% 碳酸氫鈉，1.87% 乳酸鈉，配制一般用無(wú)張液和高10% 氯化鈉， 5% 碳酸氫鈉或11.2% 乳酸鈉。要想得到鈉氯比為3:2 的混合液，需用2 份 0.9% 氯化鈉，1

14、份 1.4% 碳酸氫 鈉或 1.87% 乳酸鈉， 即 0.9% 氯化鈉所2/3 ，1.4% 碳酸氫鈉或1.7% 乳酸鈉所占的量為等張含鈉液的1/3 。 因此 : 等張含鈉液的量=混合液總量x張力，故0.9%氯 化鈉的液量=混合液總量 x張力x2/3。根據(jù)“C稀XV稀濃XV 濃” ，10% 氯化鈉的液量= 混合液總量x 張力 X2/3X0.9%+10%=混合 液總量 x張力X6%同樣，1.4%碳 酸氫鈉的液量=混合液總量 x張力 x 1/3 ,根據(jù)“ C稀x V稀=C濃 XV濃”，5%碳酸氫鈉的液量=混合 液總量 X 張力 X 1/3xi.4% + 5%2 混合液總量x張力X9.3% 。依此類

15、推，11.2%乳酸鈉 y 混合液總量 x 張力x 6%。剩余的液體用無(wú)張液即 5% 或 10% 葡萄糖配制。2 配制公式因此，凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來(lái)配制:公式 1:10% 氯化鈉的液量（ ml ） = 混合液總量 x張力 x 6%公式2:5% 碳酸氫鈉的液量（ ml ）= 混合液總量x張力X9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml ）=混合液總量 x張力x 6% 公 式 3:5% 或 10% 葡 萄 糖 的 液 量 （ ml ） = 混合液總量-10% 氯化鈉的液量 -5% 碳酸氫鈉或11.2% 乳酸鈉的液量3 舉例配制例 1 ， 配制等張液（2:1 液） 200ml ，所

16、需 10%氯化鈉 =200 x 1 x 6%=12ml ,5% 碳酸氫鈉=200X1x 9.3% 弋 19ml ,10% 葡萄糖=200-12-19=169ml; 例 2 ，配制 1/2:2:1 液) 300ml ，所需10% 氯化鈉 =300Xl/2X6%=9ml ,11.2% 乳酸鈉=300 X 1/2 X 6%9ml ，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;例 3 ， 配制 2/3 張含鈉液 （4:3:2 液）300ml ,所需 10% 氯化鈉=300X2/3 X6%=12ml , 5% 碳酸氫鈉=300 X2/3 x 9.3%=19ml )10% 葡萄糖=300-12-19=2

17、69ml;例 4 ，配制 1/3 張含鈉液(6:2:1液) 300ml ， 所需 10% 氯化鈉 =300x1/3X6%=6ml )5% 碳酸氫鈉=300 x 1/3X9.3%弋 9ml10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;例 5 ，配制 1/5 張含鈉液300ml ，所需 10%氯化鈉 =300 x 1/5 x6%=3.6ml , 5% 碳酸氫鈉=300X 1/5X 9.3% Q 5.6ml )10% 葡萄糖=300-3.6- 5.6=290ml 。筆者認(rèn)為，該公式計(jì)算簡(jiǎn)單，使用方便，計(jì)算迅速，準(zhǔn)確實(shí)用，非常符合人體的生理，并且可以不用記憶其組成，如果應(yīng)用在簡(jiǎn)易配制上，更加簡(jiǎn)便，特別

18、適用于基層。該公式不但彌補(bǔ)了混合液配制中無(wú)簡(jiǎn)易公式計(jì)算的不足，而且具有臨床實(shí)用價(jià)值，值得大家應(yīng)用及推廣。小兒腹瀉病的液體療法首都兒科研究所方鶴松小兒腹瀉由于頻繁的腹瀉與嘔吐丟失大量的水和電解質(zhì)，常伴有脫水、酸中毒與電解質(zhì)紊亂。脫水酸中毒如得不到及時(shí)治療，即成為死亡的主要原因之一；如治療及時(shí)正確則可使病情很快轉(zhuǎn)危為安。因此液體療法從來(lái)就是腹瀉治療中的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外曾對(duì)液體療法作了許多研究，有的過(guò)于仔細(xì)，需要一定的條件與技術(shù)，在條件差的第三世界國(guó)家與我國(guó)邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)難以實(shí)施。因此研究出科學(xué)的、簡(jiǎn)單易行的液體療法，成為腹瀉病治療中的迫切需要。60 年代初期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的一大發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn) 12.5%的葡萄糖能

19、促進(jìn)腸道水和鈉的最大限度的吸收 （ 提高 25 倍 ） ， 由此誕生了口服補(bǔ)液鹽（ORS） 。 世界衛(wèi)生組織對(duì)此十分重視，并在世界各國(guó)（ 包括西方發(fā)達(dá)國(guó)家） 大力推廣口服補(bǔ)液療法。每年可減少100 萬(wàn)腹瀉脫水患兒免于死亡，收到了巨大的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。現(xiàn)今世界各國(guó)口服補(bǔ)液療法使用率一般都在 舊觀念的影響，口服補(bǔ)液尚未得到全面600%而在我國(guó)由于受腹瀉治療推廣，使用率低于40% 。為此 中國(guó)腹瀉病診斷治療方案 提出應(yīng)該大力推廣口服補(bǔ)液，尤其在農(nóng)村。對(duì)于重癥難治性腹瀉患兒常伴有復(fù)雜性脫水，基層治療有困難，需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，因此作為上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)掌復(fù)雜脫水 的治療。今提出如下具體建議：1. 及時(shí)宣

20、傳腹瀉病的防治知識(shí)。得病之后特別要注意預(yù)防脫水，有了脫水要及時(shí)治療，大力宣傳推廣口服補(bǔ)液療法。2. 預(yù)防脫水：腹瀉初起即應(yīng)給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水。預(yù)防脫水最好是采用米湯加鹽溶液，家長(zhǎng)可以自己制備，該溶液為1/3 張，最適合預(yù)防脫水，而且口味好，患兒愛(ài)服。其他也可用糖鹽水或ORS 。因糖鹽水中有蔗糖為雙糖，急性腹瀉時(shí)常有雙糖酶缺乏不易被吸改。ORS 為 2/3 張液體，適合用于治療脫水，作為預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)用時(shí)要注意加服1/3 白開(kāi)水，防止出現(xiàn)高鈉血癥。3. 合理治療脫水：據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)今我國(guó)小兒腹瀉引起的脫水大約90% 是屬于輕中度脫水，最適宜采用 ORS 口服補(bǔ)液治療，ORS 對(duì)高滲

21、、低滲及等滲脫水均適用，因?yàn)樵谳p中度脫水時(shí)腎功能正常，可自行調(diào)節(jié)張力。ORS 既經(jīng)濟(jì)又方便，特別適合于基層農(nóng)村；重度脫水大約占10% ，因有低血容量休克，此時(shí)腎臟調(diào)節(jié)功能不好，故需要用靜脈輸液盡快糾正重度脫水，沒(méi)有靜脈輸液條件的地方也可采用鼻胃管輸液。大約 95% 以上的脫水可以在基層處理。對(duì)于更復(fù)雜的脫水與電解質(zhì)紊亂，基層如沒(méi)有條件可轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院按以下方法處理。本文對(duì)小兒腹瀉病液體療法作重點(diǎn)介紹。一、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的液體療法適用于多數(shù)急性腹瀉病患兒?；鶎佑葹檫m用。（ 一 ） 脫水的評(píng)估對(duì)患兒應(yīng)及時(shí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)脫水及時(shí)糾正。（ 二 ） 治療1 治療方案一適用于有腹瀉而無(wú)脫水的患者，可在家庭治療

22、，家庭治療三原則： 腹瀉一開(kāi)始就要給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水：建議選用以下液體任何一種：米湯加鹽溶液：配制方法: 米湯 500ml（ 一斤裝酒瓶1 瓶 ）+ 細(xì)鹽1.75g（ 半啤酒瓶蓋） ，隨時(shí)口服，能喝多少給多少。糖鹽水：配制方法：白開(kāi)水 500ml（ 一斤裝酒瓶1 瓶 ） 十蔗糖10g（2 小勺 ）+ 細(xì)鹽 1.75g（ 半啤酒瓶蓋 ） 。 隨時(shí)口服?？诜a(bǔ)液鹽（ORS） 溶液：每腹瀉一次給服ORS液50100 毫升。 ORS 為 2/3 張液體對(duì)預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。 給患兒足夠的飲食以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良原來(lái)吃過(guò)的東西都能吃，只要能吃鼓勵(lì)多吃。腹瀉病兒禁食是有害的。不用

23、擔(dān)心飲食不能被消化吸收。實(shí)驗(yàn)證明吃進(jìn)去的飲食大部份可被吸收。 密切觀察病情：如果患兒在家治療三天內(nèi)臨床癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，即應(yīng)該去看醫(yī)生： 腹瀉次數(shù)和量增加； 頻繁嘔吐； 明顯口渴； 不能正常飲食； 發(fā)熱； 大便帶血。2 治療方案二適用于有些脫水的患者(即輕中度脫水)，此類脫水約占 90% ， 完全可用ORS 糾正脫水。既經(jīng)濟(jì)又方便，效果也很好。糾正脫水最初4小時(shí)ORS液的用量：75ml X體重 (kg)=ORS 用量 ml 4 小時(shí)后再評(píng)估一下脫水癥狀，如脫水已糾正，即可回家采用家庭口服補(bǔ)液，如方案一，如仍然有些脫水，則按方案二，再給一分ORS 液糾正脫水。ORS 的原理：6

24、0 年代初基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一大發(fā)現(xiàn)：12.5%葡萄糖（55124Meq/L） 能促進(jìn)腸內(nèi)水和鈉的最大限度吸收（提高25倍）。葡萄糖濃度3% 則會(huì)引起滲透性腹瀉。葡萄糖濃度V 1% ,則水和鈉吸收不好。舊配方中有碳酸氫鈉容易潮解、變質(zhì)、且味道苦 澀。 1985 年世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國(guó)兒 童基金會(huì)聯(lián)合通和，建議各國(guó)廢棄舊配 方改用新配方。新配方中以枸椽酸鈉替 代了碳酸氫鈉，枸椽酸鈉性質(zhì)穩(wěn)定不會(huì) 變質(zhì)，且味酸甜，便于小兒服用?；純?要繼續(xù)飲食。3 、治療方案三適用于重度脫水（ 約占10%） ，因有低血容量休克，需用靜脈輸液盡快糾正。糾正重度脫水需液量按100ml/kg 計(jì)算，方法如下表： 等張液：2:l 液

25、 =0.9% 氯化鈉液 :1.4% 碳酸氫納（ 或 1/6M 乳酸鈉 ） 0.9% 氯化鈉液 2/3 張液： 4:3:2 液 =0.9% 氯化鈉液 :10% 葡萄糖 :1.4% 碳酸氫鈉（ 或 1/6M 乳 酸鈉 ） 1:1 加 堿 液 =0.9% 氯 化 鈉 液 100ml+10% 葡 萄 糖 100ml+5% 碳酸氫鈉10ml l/2 張液： 2:3:l 液 =0.9% 氯化鈉 液 :10% 葡 萄 糖 :1.4% 碳 酸 氫 鈉（ 或 1/6M 乳酸鈉 ） 上述液體根據(jù)當(dāng) 地情況以供選擇。 補(bǔ)鉀：重度脫水患兒一般需補(bǔ)充鉀，給氯化鉀，每日200300mg/kg , 分34次口服，或配成 0

26、.150.2% 濃度由靜脈均勻輸入，速度切忌過(guò)快， 并需待有尿后才能靜脈給鉀。 補(bǔ)鈣：佝僂病患兒在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，每次 0.5g ， 每日三次，若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10% 葡萄糖酸鈣 10ml ，稀釋后緩慢靜脈滴注。一旦患兒能飲水，應(yīng)盡量改用ORS 口服液，補(bǔ)液67小時(shí)后重新評(píng)估病情，選擇合適的方案一、二或三繼續(xù)治療。鼻飼管補(bǔ)液：如無(wú)靜脈輸液條件，可通 過(guò) 鼻 胃 管 點(diǎn) 滴 ORS 液 20ml/kg/h, 連續(xù) 6 小時(shí) (120ml/kg) 。二、復(fù)雜脫水與電解紊亂的診斷與治療此類多見(jiàn)于重癥患兒，尤其在小嬰兒伴重度營(yíng)養(yǎng)不良者?；虬橛腥硇試?yán)重感染性疾病，如敗血癥、休克、重

27、癥肺炎等。治療時(shí)需要有血生化與血?dú)鈾z查相配合?；鶎記](méi)備條件不夠，可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。上級(jí)醫(yī)院需具備更高的液體療法知識(shí)。今就腹瀉時(shí)伴發(fā)的復(fù)雜的脫水與電解質(zhì)紊亂介紹如下：( 一 ) 診斷1. 等滲脫水等滲性脫水，水和電解質(zhì)成比例地丟失，血清 Na 濃度正常，為130150mmol/L。一般腹瀉引起的脫水多屬于等滲脫水。此類脫水細(xì)胞內(nèi)液未變。細(xì)胞外液損失，主要是損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。雖然腹瀉、嘔吐所丟失的并非等滲性液體，但人體的調(diào)節(jié)功能很強(qiáng)，在腎功能完好的情況下，腎臟可以調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡、使體液維持在等慘狀態(tài)，因此臨床所見(jiàn)的脫水多屬此類。等滲脫水臨床表現(xiàn)：視脫水的輕重而異，中度以上的等滲脫水

28、可出現(xiàn)口渴、皮膚彈性減低，口舌干燥，眼窩和前國(guó)凹陷；重度還可出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，四肢厥冷等循環(huán)衰竭癥狀。（ 詳見(jiàn)急性腹瀉脫水評(píng)估） 。2. 高滲脫水與高鈉血癥高滲脫水：腹瀉時(shí)水的損失多于鈉的損失，血清鈉 150mmol/L 。高滲脫水的病死率高， 國(guó)外報(bào)告可達(dá)10% ， 不死者可留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因而越來(lái)越受到國(guó)際學(xué)者的重視。高滲性脫水常見(jiàn)的原因有： 腹瀉、嘔吐伴高熱者。一小部分病毒性腸炎，大便中鈉含量較低，失水多于失鈉。 口服或靜脈輸入過(guò)多的等滲或高滲溶液。高滲脫水時(shí)，細(xì)胞外脫水，細(xì)胞內(nèi)也脫水。由于細(xì)胞外液鈉濃度過(guò)高，滲透壓因之增高。臨床表現(xiàn)：有劇烈口渴、高熱、煩躁不安，口舌粘膜焦干，無(wú)

29、淚，雖失水達(dá)體重的1015%，但皮膚彈性仍較好，多表現(xiàn)輕中度脫水體征。肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，重癥出現(xiàn)昏迷，角弓反張或驚厥。腦細(xì)胞脫水時(shí)，水直接入血循環(huán)，顱壓下降，腦脊液蛋白增高，潘迪試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦出血或腦血拴，可危及生命或引起后遺癥。由于脫水后腎臟負(fù)擔(dān)加重，既要盡量回吸收水分，同時(shí)又要把體內(nèi)廢物排出體外，如果脫水繼續(xù)加重則會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭氮質(zhì)血癥。高鈉血癥：指血鈉高于150mmol/L ，不伴脫水者，可見(jiàn)于： 鈉鹽入量過(guò)多。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。醫(yī)源性補(bǔ)鈉鹽過(guò)多，如大量口服ORS預(yù)防脫水而又未加服白開(kāi)水者等。高納血癥的臨床表現(xiàn)：煩渴、高熱、嗜睡、喚醒后煩躁不安、呼吸深、心率快、皮膚和

30、粘膜干燥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多，除上述表現(xiàn)外，煩躁嚴(yán)重、嗜睡重、共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫、頸部強(qiáng)直、角弓反張、腱反射亢進(jìn)，嚴(yán)重者可昏迷、驚厥。有的并發(fā)心力衰竭。確診主要依據(jù)測(cè)定血鈉增高、發(fā)病急劇、高熱、繁頻嘔吐、可疑時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)血清鈉、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力及血糖。3. 低滲性脫水與低鈉血癥低滲脫水：腹瀉時(shí)失鹽多于失水。血清鈉濃度V130mmol/L 。多見(jiàn)于 遷延與慢性腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良的小嬰兒。 腹瀉時(shí)口服大量清水或靜脈輸入大量非電解溶液。臨床表現(xiàn)為： 由于細(xì)胞外液滲透壓降低，水由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)水腫，其中以腦細(xì)胞水腫癥狀最突出，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、重癥昏迷、驚厥，引起腦疝、病兒脫

31、水雖重，但無(wú)口渴、口舌粘膜濕潤(rùn)。早期腎功能好能調(diào)節(jié)表現(xiàn)多尿，嚴(yán)重時(shí)腎功能不全，不能自行調(diào)節(jié)，變?yōu)闊o(wú)尿； 胞外液脫水嚴(yán)重。在細(xì)胞外液脫水基礎(chǔ)上，由于低滲時(shí)部分外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使外液脫水更加嚴(yán)重，故病兒表現(xiàn)循環(huán)不良： 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下，因鈉有保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的功能，低鈉血癥時(shí)肌肉張力低下，腱反射消失，心音低鈍，腹脹，癥狀類似低鉀血癥。低鈉血癥（ 亦稱水中毒） ： 指無(wú)脫水有低鈉血癥。血鈉 130mmol/L。常見(jiàn)于： 重度營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉患兒。 嚴(yán)重感染如重癥肺炎、休克等。腦部疾患如腦炎、腦膜炎、腦外傷等。 營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥。 腎功能不全或不能正常排出水分的患兒如嚴(yán)重心力衰竭，肝腎功能衰竭。

32、體弱小嬰兒喂的奶過(guò)于稀釋或飲水過(guò)多。 溺水、巨結(jié)腸用大量清水灌腸。4.代謝性酸中毒原因： 腹瀉時(shí)丟失大量鈉、 鉀、 鈣、 鎂等堿性電解質(zhì)。 酸性代謝產(chǎn)物增加，脫水時(shí)無(wú)氧代謝占優(yōu)勢(shì)， 各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝不完善，糖分解為乳酸， 脂肪分解成酮體，組織破壞釋放肌酸、 尿酸、 磷酸等酸性產(chǎn)物。 酸性物質(zhì)排泄受障：嚴(yán)重脫水時(shí)循環(huán)差，尿量少， 酸性代謝廢物排泄受障礙。癥狀表現(xiàn)與分度：酸中毒可根據(jù)臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷。二氧化碳結(jié)合力，正常值為 4060容積 。pH正常值為：7.327.42。(1)輕度酸中毒：臨床上不易看出癥狀。二氧化碳結(jié)合力在 3040容積 。(2) 中度酸中毒：可看出呼吸深、長(zhǎng)、快。二

33、氧代化碳結(jié)合力為2030容積 % 。 (3) 重度酸中毒：呼吸明顯深、長(zhǎng)、快?？陕劦酵? 爛蘋(píng)果味) 。二氧化碳結(jié)合力低于20 容積 % 。5 . 低鉀血癥血鉀正常值為3.55mmol/L 。低血鉀的原因?yàn)楦篂a時(shí)丟失大量鉀，其次是進(jìn)食少攝入鉀不足。脫水患兒都有不同程度的缺鉀，遷延與慢性性腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，低血鉀尤為明顯。但在脫水糾正之前，由于血液濃縮，酸中毒使細(xì)胞內(nèi)的鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，以及尿少排鉀量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但在脫水糾正之前血鉀多數(shù)仍在正常范圍。治療開(kāi)始后， 經(jīng)補(bǔ)液隨著脫水酸中毒的糾正，血液被稀釋，輸入的葡萄糖合成糖原，每克糖原需要結(jié)合鉀0.36mmol ， 此時(shí)鉀由

34、細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，補(bǔ)液后有尿，鉀的排出量增多等原因而出現(xiàn)低血鉀癥狀。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅決定于血鉀的濃度。而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度、起病緩慢者，體內(nèi)缺鉀雖達(dá)到嚴(yán)重的程度而臨床癥狀不一定很重、 一般當(dāng)血清鉀低于3mmol/L 時(shí)即可出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無(wú)力，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻，腱反射、腹壁反射減弱或消失；腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，并可出現(xiàn)心律紊亂、血壓降低甚至發(fā)生心力衰竭，心電圖為T(mén) 波低寬、出現(xiàn)U 波、 QT 間期延長(zhǎng)、 T 波倒置以及ST 段下降等。6 .低血鈣和低血鎂癥血鈣的正常值為11mg/dl) ；0.8 2.25 2.75mmol/L(9 血鎂的正常值為

35、1.2mmol/L(2 3mg/dl)。原因：進(jìn)食少與大便丟失，使體內(nèi)鈣、鎂缺少。 一般多不嚴(yán)重。遷延與慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良及有佝僂病的患兒，可出現(xiàn)低血鈣癥。 脫水糾正前由于血濃縮可不出現(xiàn)癥狀，補(bǔ)液后血液稀釋，血鈣濃度下降，酸中毒糾正后，離子鈣減少，可出現(xiàn)手足搐搦癥；少數(shù)遷延與慢性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒在補(bǔ)液后血液被稀釋，可表現(xiàn)缺鎂癥狀，如四肢震顫、驚厥， 用鈣劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮缺鎂。確診依據(jù)測(cè)定血鈣、血鎂結(jié)果。( 二 ) 復(fù)雜脫水與電解質(zhì)紊亂的治療：本類情況多見(jiàn)于遷延與難治性腹瀉或伴營(yíng)養(yǎng)不良的危重病兒，要仔細(xì)治療，精打細(xì)算，注意以下原則： 補(bǔ)液需要考慮三方面：累積損失，繼續(xù)丟失及生理需要量。

36、要掌握補(bǔ)多少量，給什么樣的液體，要掌握輸液速度。密切觀察病情變化，注意心肺功能。原則上是先快后慢，見(jiàn) 尿加鉀，完全糾正留有余地，補(bǔ)后評(píng)估， 不足再加。靜脈補(bǔ)液1. 補(bǔ)充累積損失：(1) 補(bǔ)液量：輕度：30 50ml/kg 中度： 50 100ml/kg 1/3。輕中度脫水，在中國(guó)腹瀉病12h 輸完重度：學(xué)齡前兒童少補(bǔ)1/4100 120ml/kg,學(xué)齡兒童少補(bǔ)診斷治療方案 中合稱 " 有些脫水(somedyhydration) ，此時(shí)患兒腎功能尚好，能自行調(diào)節(jié)，均可用ORS 口服補(bǔ)液治療。如病情危重不能口服或嘔吐嚴(yán)重者采用以下方法特殊處理。(2) 補(bǔ)液種類原則上是：等滲脫水以2/3

37、張液(200mmol/L) 補(bǔ)充。低滲脫水以等張液補(bǔ)充。高滲脫水以1/31/4張(10075mmol/L)液補(bǔ)充。(3)補(bǔ)液速度重度或中度脫水伴外周循環(huán)不良者，先用等張2:1 液 (2 份 0.9% 氯化鈉 :1 份 1.4% 碳酸氫鈉或1/6M 乳酸鈉 )20ml/kg ，于 30 分鐘至 1 小時(shí)靜脈輸入。擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)采用不同液體80100ml/kg ,繼續(xù)靜脈輸液 糾正累積損失。等滲與低滲脫水，速度可快些按10ml/kg/h ，一般12h 補(bǔ)足累積損失量。高滲脫水則需要慢些，于48h 補(bǔ)足累積損失量，防止補(bǔ)液過(guò)快出現(xiàn)腦水腫。2. 補(bǔ)充繼續(xù)丟失量累計(jì)當(dāng)日大便丟失的水分（ 采取便后濕尿

38、布減便前干尿布重量） 。原則上丟多少補(bǔ)多少，給以與大便電解質(zhì)相似的溶液。一般用1/3 張2:6:1 液 （2 份 0.9% 氯化鈉：6 份10% 葡萄糖：1 份 1.4% 碳酸氫鈉）或 1/2 張 1:1 液 （1 份 0.9% 氯化鈉：1份10%葡萄糖）。速度6 7ml/kg/h 。3. 補(bǔ)充生理需要量正常兒童生理需要量為100150ml/kg/d，患病時(shí)只滿足其基礎(chǔ)代謝的最低生理需要量6090ml/kg/d（按 40 60cal/kg/d 計(jì)算 ） 。 用 1/3 張含鉀維持液補(bǔ)充（4 份10% 葡萄糖：1 份 0.9% 氯化鈉內(nèi)含0.15%氯化鉀）。速度 67ml/kg/h輸入。介紹常用的靜脈補(bǔ)液方法"4:3:2" 補(bǔ)液法 （4 份 0.9%:3 份 10% 葡萄糖:2份 1.4% 碳酸氫鈉或1/6M 乳酸鈉 ） 。1. 等滲脫水補(bǔ)充累積損失：輕度4:3:2溶液3050ml/kg12h 靜滴。中度4:3:2溶液50100ml/kg ）12h 靜滴。重度先給2:1 液20ml/kg ,于 30分鐘1h內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量。繼以4:3:2 溶液2. 低滲脫水糾正累積損失多見(jiàn)于合并營(yíng)100ml/kg ，于12h 輸入養(yǎng)不良110田0的患兒，這類患兒 體弱心功能差，因此糾正累積損失總量要少、