癲癇病人隨訪表格

1、全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地域：1.黑龍江2.河南3,江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9,陜西10四川1L安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16,湖北17,廣西18貴州口本地（縣）編號(hào):鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號(hào)：姓名：性別：1二男2二女戶主姓名：年齡：（周歲）口誕生年月：年月/民族：職業(yè)：身高：厘米體重：千克住址：:一、癲癇簡(jiǎn)要病史（重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)刻和發(fā)作病因或誘因等）補(bǔ)充詢問(wèn):（1）發(fā)作時(shí)是不是成心識(shí)喪失？1二每次有2二無(wú)3二不是每次都有（2）發(fā)作時(shí)是不是有四肢抽搐？1二每次有2二無(wú)3;不是每次都有（3）發(fā)作時(shí)是不是有大小便失禁？1二每次有2二無(wú)3;不是每次都有（

2、4）發(fā)作時(shí)是不是咬傷舌頭或摔傷?1二每次有2二無(wú)3二不是每次都有（5）發(fā)作后有無(wú)嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1二每次有2二無(wú)3二不是每次（6）家眷或旁人看到過(guò)你（病人）發(fā)作嗎？1-每次有2-無(wú)3二不是每次都有（7）第一次發(fā)作時(shí)年齡：（周歲）（8）近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)：次二、既往醫(yī)治史1.曾在何種醫(yī)院診治？1.市級(jí)醫(yī)院口2.縣級(jí)醫(yī)院口3.鄉(xiāng)衛(wèi)生院口4.個(gè)體醫(yī)生是不是曾被確診為癲癇？（1）確診（2）未確診（3）不明白口2.過(guò)去曾用過(guò)的醫(yī)治方式：（1）二未醫(yī)治過(guò)（2）二醫(yī)治過(guò)口（1）服用過(guò)的西藥（詳細(xì)寫(xiě)出藥物名稱、服用劑量和服用多長(zhǎng)時(shí)刻）（2）其它方式:口1二中藥：口2二針灸:口3=割治:口4=埋線:口5=民

3、間驗(yàn)方三、近期醫(yī)治與發(fā)作情形（指12個(gè)月內(nèi)）1 .按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量）：）發(fā)作次數(shù)：一次/月次/年口己一月未發(fā)作口2 .服藥不規(guī)律或從未醫(yī)治：1二服藥不規(guī)律2:從未醫(yī)治口發(fā)作次數(shù)：一次/月口次/年口口已月未發(fā)作口調(diào)查醫(yī)師：調(diào)查日期：年月日神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表（此表利歷時(shí)可印在篩查表的反而）1 .診斷依據(jù)：1 .病史及臨床表現(xiàn)：2 .做過(guò)何種儀器檢查：2 .醫(yī)治情形：1 .從未醫(yī)治；是否口2 .近一個(gè)月的醫(yī)治情形：（如上一個(gè)題回答“是”，那么再也不問(wèn)24個(gè)問(wèn)題）口（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：3 .近一周內(nèi)正在服用的藥物和劑量（詳細(xì)寫(xiě)出藥名和用法）：4 .有無(wú)抗癲癇藥

4、物過(guò)敏史：1=有（藥名:）；2=無(wú)口5 .復(fù)查醫(yī)生結(jié)論：正規(guī)醫(yī)治不正規(guī)醫(yī)治從未醫(yī)治口3 .診斷：1二確診癲癇，符合入組標(biāo)準(zhǔn)；2二確診癲癇，但不符合入組標(biāo)準(zhǔn)3二排除癲癇診斷口4 .發(fā)作類型：5 .患者（或家眷）是不是同意參加本次醫(yī)治觀看？1二同意2二不同意口猶如意參加醫(yī)治隨訪，病人或監(jiān)護(hù)人簽名：六.（苯巴比妥醫(yī)治）入組病例編號(hào)：復(fù)查醫(yī)師：復(fù)查日期：年月日醫(yī)生隨訪表第 次隨訪 口地域：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州口（縣）編號(hào)：（鄉(xiāng)）編號(hào)：病例編號(hào)：口姓名：性別：1二

5、男2二女口年齡：（周歲）口誕生年月：年/民族：職業(yè)：身高：厘米體重：千克住址：vlxK1XxlxkIxxlxkJzsixvlxvlxXivlxxizXixlxkJzvix一、上次隨訪時(shí)刻：年月日/二、苯巴比妥劑量：毫克/日三、近2周是不是在同時(shí)服用其他抗癲癇藥？1=是；2=否口如回答“是二請(qǐng)寫(xiě)出藥名和劑量：四、自上次隨訪后強(qiáng)直一陣攣發(fā)作：次口五、發(fā)作與以前比：口1.僅僅是短暫的意識(shí)喪失，沒(méi)有抽搐；2.意識(shí)喪失和抽搐持續(xù)時(shí)刻比以往減少；3.意識(shí)沒(méi)有喪失，僅有肢體抽動(dòng)；4.意識(shí)喪失和抽搐與以往一樣。六、不良反映：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的位置打“J”，后面空格填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字）不良反應(yīng)不良反應(yīng)程度困倦、嗜睡1=無(wú)

6、2=輕度3=中度4=嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭號(hào)1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭痛1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重多動(dòng)1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重皮疹1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重消化道癥狀1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重憂郁、焦慮1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重醫(yī)生對(duì)不良反映的綜合判定：1=無(wú)；2=輕度；3=中度；4=嚴(yán)峻口七、醫(yī)生對(duì)患者整體依從性的判定：依從性良好；2=依從性不行口（1）估量剩余藥片數(shù)：（2）實(shí)際剩余藥片數(shù)：八、這段時(shí)刻病人自己感覺(jué)軀體狀況、精神狀況或勞動(dòng)學(xué)習(xí)能力比以前如何？1.好一些2.沒(méi)有轉(zhuǎn)變3.更差口隨訪醫(yī)師：隨訪日期：年月日丙戊酸鈉入組醫(yī)治患者審核表患

7、者姓名性別患者年齡患者身份證號(hào)碼患者家屬聯(lián)系方式家庭地址患者或其家屬自愿接受治療患者或其家屬簽字：年月日村委會(huì)意見(jiàn)村委會(huì)蓋章：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有關(guān)部門(mén)意見(jiàn)部門(mén)蓋章：年月日縣癲癇項(xiàng)目辦公室意見(jiàn)部門(mén)蓋章：年月日丙戊酸鈉醫(yī)治患者入組表地域：L黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州口口縣鄉(xiāng)病例編號(hào)：口姓名：性別：1二男2二女口體重：千克口年齡：（周歲）口誕生年月：年月/住址：患者來(lái)源：1二鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診；2二縣醫(yī)院門(mén)診：3二其他（）口一.病史1 .第一次發(fā)病時(shí)年齡：歲？口口2 .第一次

8、發(fā)作的日期：年月/3 .近1年內(nèi)發(fā)作了幾回？次口4 .過(guò)去都利用過(guò)什么方式醫(yī)治？（1）服用過(guò)的西藥（詳細(xì)寫(xiě)出藥物名稱、服用劑量和服用了多長(zhǎng)時(shí)刻）（2）其它方式：口1二中藥：口2二針灸；口3二割治：口4二埋線：口5:民間驗(yàn)方5 .目前正在服用的抗施癇藥物和劑量？（1）目前正在服用抗癲癇藥：1二是；2二否（未服藥）口（2）正在服用的抗撼癇藥，劑量和用法：6 .患者是不是已通過(guò)本項(xiàng)目利用苯巴比妥醫(yī)治？1=是；2=否口二.本次利用丙戊酸鈉醫(yī)治的緣故1二苯巴比妥醫(yī)治成效不行：2二對(duì)苯巴比妥有較嚴(yán)峻的不良反映：7 二未入苯巴比妥醫(yī)治組，但符合本次丙戊酸鈉入組的要求：口三.診斷：1二全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作：2

9、二全而性發(fā)作歸并其他類型發(fā)作；8 二其他類型發(fā)作（注明：）四.開(kāi)始服藥日期：年一月日五.丙戊酸鈉劑量：亳克/日口口填表醫(yī)生：日期：年月日丙戊酸鈉醫(yī)治患者隨診記錄第次隨診口地域：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州口口縣口鄉(xiāng)口病例編號(hào):姓名：性別：1=男：2=女口體重：千克口住址：一.上次隨診時(shí)刻：年月日二.上次丙戊酸鈉劑量：亳克/日口三.目前是不是正在同時(shí)服用其他抗瘢癇藥？1二是：2二否口若是答“是"，寫(xiě)出藥名和劑量：四.自上次隨診后至今發(fā)作：次口5 .不良反

10、映：1二無(wú)：2二有口1 .消化系統(tǒng)反映：口1二惡心或嘔吐；口2二腹瀉：口3二消化不良；口4二便秘：2 .神經(jīng)系統(tǒng)反映：口1二困倦或疲憊：口2二頭痛；口3二眩暈；口4:共濟(jì)失調(diào)；3 .其他'）6 .隨診醫(yī)生對(duì)不良反映的判定：口1二輕度：患者感覺(jué)到不良反映病癥的存在，但不重，且容易忍受：2二中度：不良反映已阻礙到日常生活；3二重度：不良反映使患者無(wú)法從事日常工作或活動(dòng)；7 .谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果：1二正常：2二輕度升高；3二超過(guò)正常值一倍（）8 .血常規(guī)結(jié)果：仁正常：2:不正常（說(shuō)明：）9 .不良反映的處置：1二隨診觀看：2二減藥或停藥：3二利用拮抗藥；4二轉(zhuǎn)上級(jí)會(huì)診口十.對(duì)患者依從性的判定：A.是不是按時(shí)來(lái)隨診？1=是；2=否口B.是不是按時(shí)、按醫(yī)囑服藥？1=是：2=否口C.剩余藥片數(shù)符合估量藥片數(shù)？1=是；2=否口1二依從性良好（以上3項(xiàng)中2項(xiàng)以上回答“是"，為良