主動(dòng)脈弓粥樣硬化—腦栓塞的重要潛在栓塞源

1、    主動(dòng)脈弓粥樣硬化腦栓塞的重要潛在栓塞源        【摘要】目的探討腦栓塞患者的主動(dòng)脈弓粥樣硬化(AAA)嚴(yán)重程度、臨床意義、栓塞的潛在性及其有關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步了解AAA與頸動(dòng)脈及心臟疾病的相關(guān)性。方法對(duì)49例腦栓塞患者進(jìn)行了TCD，經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)，頸動(dòng)脈實(shí)時(shí)超聲，CT及MRI等檢查。AAA分為三級(jí)：輕度、中度、重度或活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。結(jié)果31例(63%)在主動(dòng)脈弓發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化性病變。其中7例(14.1%)呈輕度病理改變，9例(18.4%)

2、呈中度病理改變，15例(30.6%)呈重度病理改變，31例患者中11例患者無(wú)明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈及心臟疾患，其主動(dòng)脈斑塊可能是其腦栓塞的主要原因；33例患者伴有頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(ICAA)改變；9例患者伴有心臟疾??；高齡及ICAA組AAA發(fā)生率明顯增高。結(jié)論主動(dòng)脈弓粥樣硬化是腦栓塞的重要潛在性栓塞源?！娟P(guān)鍵詞】主動(dòng)脈弓粥樣硬化腦栓塞經(jīng)食道超聲心動(dòng) The clinical significant of aortic arch atherosclerosis in patients with cerebral embolic stroke.Guo Yi, Zhang Shaowen, Chen Shi

3、, Li Guangzhan and Zhao Hongwen.（Department of Neurology, Shenzhen People Hospital, Shenzhen 518020. Tel3000）【Abstract】Objective The purpose of this study was to determine the prevalence, clinical significance, and embolic potential of thoracic aortic plaque in patients with cerebral e

4、mblism; and further study the correlation of aortic plaque with carotid or heart disease. Methods49 consecutive patients with cerebral embolism were included in this sutdy. The transesophagal echography (TEE) was used to evaluated potential source of emboli in aortic arch and heart, and used duplex

5、for carotid artery. An atherosclerotic lesion of thoracic aorta was defined as normal (0); mild plaque (1); moderate plaque (2); protruding plaque or mobile plaque (3). Results31(63%) patients showed evidence of AAA; 7(14.1%) patients had mild AAA, 9 (18.4%) patients had moderate AAA and 15(30.6%) p

6、atients had severe AAA, among these 15 patients 11 patients did not had neither severe internal carotid arterial atherosclerosis (ICAA) nor carotid embolic disease. There fore, AAA may be the cause of cerebral embolism. 33 patients had ICAA and 9 patients had carotid embolic disease. Age and ICAA ha

7、d significant correlated with aortic plaque. ConclusionsAortic arch atherosclerosis is an important potential source of cerebral embolic stroke.【Key words】Aortic arch atherosclerosis Cerebral embolism Transesophageal echocardiography在探討腦栓塞的機(jī)制時(shí)，心臟的機(jī)能狀況及頸動(dòng)脈病變常常引起我們的注意。盡管病理學(xué)報(bào)告發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓是受動(dòng)脈硬化影響最嚴(yán)重的部位并可導(dǎo)致腦栓

8、塞，但是主動(dòng)脈弓粥樣硬化(AAA)作為潛在性栓塞源一直未受到應(yīng)有的重視。這可能是由于長(zhǎng)期缺乏合適的診斷技術(shù)，對(duì)主動(dòng)脈弓的檢查不能廣泛進(jìn)行，對(duì)AAA的臨床病因?qū)W作用了解就更少。經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)，這一無(wú)創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用為我們了解AAA與中風(fēng)的關(guān)系提供了一個(gè)很好的手段，使臨床醫(yī)生對(duì)AAA可以進(jìn)行生前診斷。本文研究的目的在于應(yīng)用TEE，對(duì)49例腦栓塞患者的AAA嚴(yán)重程度，臨床意義，栓塞的潛在性及其有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，進(jìn)一步了解AAA與頸動(dòng)脈及心臟疾病的相關(guān)性。1資料與方法1.1一般資料49例經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生檢查入院的腦栓塞患者。女9例，男40例；年齡3576歲，平均年齡(57.4±1.7

9、)歲。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀突然發(fā)生并迅速達(dá)到高峰，相應(yīng)血管區(qū)域腦的局部功能障礙持續(xù)24小時(shí)以上，并經(jīng)頭部CT證實(shí)為區(qū)域性梗死(覆蓋腦供血?jiǎng)用}區(qū)及出血性梗死)改變1，TCD示責(zé)任病灶區(qū)相應(yīng)主要供血?jiǎng)用}(ACA，MCA，BA，PCA)無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)改變；不包括伴有血管性頭痛及非局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，除外瓣膜病變、先天性心臟病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及心肌病。我們同時(shí)對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史及冠心病史進(jìn)行了分析。1.221.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本資料采用卡方檢驗(yàn)，不配對(duì)t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1病史特點(diǎn)49例腦栓塞患者中有42例屬頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，7例屬椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。有高血壓病

10、史31人，吸煙史16人，有冠心病史9人，糖尿病8人，飲酒史11人(見表1)。2.2TEE結(jié)果49例患者中31例(63%)在主動(dòng)脈弓發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化性病變。其中7例(14.1%)呈輕度病理改變，9例(18.4%)呈中度病理改變，15例(30.6%)呈重度病理改變；年齡與ICAA在AAA陽(yáng)性與AAA陰性兩組間，有顯著性差異(P0.001，P0.05)；高血壓，飲酒，吸煙，冠心病史，心臟病及糖尿病，兩組間無(wú)顯著性差異(P0.05)(見表1)Table 1Correlation between AAA and clinical characters in 49 stroke patients 表14

11、9例中風(fēng)患者臨床特點(diǎn)與AAA的關(guān)系Clinical characters臨床特點(diǎn)PatientsCase(n=49)病例AAA3）（）n=31AAA(-)n=18Age年齡57.44±1.6763±1.6247±2.072）HBP高血壓312011Smoke吸煙16124CAD冠心病963DM糖尿病862Alcohol飲酒1183ICAA4）332491）HD心臟病9631)P0.05 compared with AAA(+) group.與AAA(+)組比較，P0.052)P0.01 compared with AAA(+) group.與AAA(+)組比較，P

12、0.013)AAA：Aortic arch atherosclerosis主動(dòng)脈弓粥樣硬化4)ICAA：Internal carotial arterial atherosclerosis頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 2.3AAA的嚴(yán)重程度與ICAA及心臟疾病的關(guān)系見表2。其中心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)有心臟超聲異常改變9例，3例為室壁運(yùn)動(dòng)異常，6例為房顫(AF)。Table 2Correlation between severe degree ofAAA and ICAA or heart disease表2AAA嚴(yán)重程度與ICAA及心臟病變的關(guān)系A(chǔ)AA(0-3)ICAAHD1)心臟病變(+)(-)(+)(-)0

13、99315125252813631411141)HD：heart disease 3討論3.1主動(dòng)脈弓粥樣硬化主動(dòng)脈弓長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化最常見的部位。由于長(zhǎng)期以來(lái)缺乏合適的檢查技術(shù)，生前對(duì)AAA的嚴(yán)重程度，影響因素及與腦梗死的關(guān)系研究甚少。TEE由于距離心臟較近，并且克服了肺部氣體和胸骨柄的干擾，可以清晰地探查主動(dòng)脈弓及心臟的病理改變。在我們的研究中有63%的患者伴有AAA，這一發(fā)病率大致與以往國(guó)外報(bào)道相似(65%75%)2，3；但是在我們的資料中，動(dòng)脈硬化程度達(dá)3度以上者有15人(30.6%)，顯著高于國(guó)外報(bào)道(4%6%)24，這可能與患者的入組標(biāo)準(zhǔn)及病例較少有關(guān)。另外，國(guó)外許多研

14、究結(jié)果強(qiáng)調(diào)AAA?3級(jí)以上及潰瘍性斑塊在腦栓塞中的重要性2，4，5，由于我們?cè)趯?duì)頸內(nèi)動(dòng)脈病變的分析中，把存在有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊作為病理性頸內(nèi)動(dòng)脈病變，未按頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，可能高估了栓塞性頸內(nèi)動(dòng)脈病變的發(fā)生率，本組資料中，15例3級(jí)以上AAA中，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50%以上的僅3人，合并心臟病的僅1人，余下11例患者無(wú)明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈及心臟疾患，其主動(dòng)脈斑塊可能是其腦栓塞的主要原因。我們認(rèn)為AAA在腦梗死的病因?qū)W中是一個(gè)應(yīng)該重視的潛在栓塞源。3.2AAA與ICAA的關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于大中型動(dòng)脈，尤其在老年人，頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈粥樣硬化常同時(shí)存在，我們的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)ICAA組AAA的發(fā)生

15、率明顯增高，支持這一觀點(diǎn)。由于這一原因，明確AAA作為腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因子是很困難的。Beal等6報(bào)道了1例既有頸動(dòng)脈阻塞性疾病，又有嚴(yán)重AAA的患者，3年共發(fā)作TIA?38次，但頸動(dòng)脈潰瘍性斑塊被手術(shù)切除后，患者還有頻繁的TIA發(fā)作。尸檢發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈硬化斑塊。所以在原來(lái)存在頸動(dòng)脈病變的腦栓塞患者中，部分病因是主動(dòng)脈源性的。故在腦栓塞中除考慮頸動(dòng)脈病變以外，其他栓塞源如主動(dòng)脈等大動(dòng)脈也應(yīng)該引起重視。3.3AAA與心臟病的關(guān)系國(guó)外的臨床研究顯示心源性栓塞約占腦栓塞的20%40%，但是栓塞源常常難以發(fā)現(xiàn)。Karali等4用TEE對(duì)心源性栓塞的患者檢查中發(fā)現(xiàn)AAA是一個(gè)很少被認(rèn)識(shí)的栓塞

16、源；如在AF的患者常常伴有AAA，說(shuō)明在某些患者中，很難決定哪一種是導(dǎo)致中風(fēng)的主要原因。本組9例(18%)具有栓塞性心臟病變患者中6例伴有AAA，其中，級(jí)的有2例，級(jí)的有3例，級(jí)的有1例。由于我們?cè)谶x擇病例時(shí)，排除了有嚴(yán)重心臟疾患的患者，我們的結(jié)果尚不能說(shuō)明AAA與心臟病的關(guān)系，但是我們的結(jié)果也顯示AAA可普遍存在于具有栓塞性的心臟疾病患者之中。3.4AAA與年齡及其他危險(xiǎn)因素的關(guān)系眾所周知，年齡是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，Vihert7在尸檢中發(fā)現(xiàn)40歲以后AAA呈戲劇性加重。我們的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，AAA也隨之增加。但在我們的資料中，高血壓、糖尿病及吸煙等危險(xiǎn)因素在

17、AAA陽(yáng)性與陰性兩組間，無(wú)顯著性差異。這可能與我們的病例數(shù)較少有關(guān)，另一方面，這些危險(xiǎn)因素也可能是本組中風(fēng)患者中AAA與非AAA共同的危險(xiǎn)因素。郭毅（深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，518020）張少文（深圳市人民醫(yī)院超聲診斷室）陳實(shí)（深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，518020）李光展（深圳市人民醫(yī)院超聲診斷室）趙宏文（深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，518020）參考文獻(xiàn)1，Ringelatein EB, Biniek R, Weiller C, et al. Type and extent of hemispheric brain infarctions and clinical outcome in earl

18、y and delayed middle cerebral artery recanalization. Neurology, 1992, 42(2):2892，Kessler C, Mitusch R, Yi G, et al. Embolism from the aortic arch in patients with cerebral ischemia. Thromb Res, 1996, 84(3):1453，Simons AJ, Carlson R, Hare CL, et al. The use of transesophageal echocardiography in detecting aorta atherosclerosis in patie