十八項醫(yī)療核心制度督查使用表

1、十八項醫(yī)療核心制度督查表檢查科室:序考核分號項目值核心制度 0 知曉 分 情況杞縣華山醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查日期:考核月份:檢查部門:考核要點考核方法首診負(fù) 10 貢制分 度隨機抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況;1、首診醫(yī)生不推諉病 人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)料和轉(zhuǎn)阮等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和 病歷書寫:會診前完成抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣 1分。1、門診日志登記不全扣1分，每超過3

2、人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格 每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要 求扣1-3分。k無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。三級3查房20制度5、其它每項不合格扣2分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2 分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師 會診并同意的，每人扣1分。1、經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣1分,2、主治醫(yī)師查房少一次，扣2分，記3、副主任/主任醫(yī)師，科主任查房,每少一次扣5分，無記錄扣10分。4、上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達,必要的處置；3、危急病人先搶救再辦 有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程 序規(guī)定和制度;1、經(jīng)治醫(yī)師查房，每 日兩次查房，上下午 各一

3、次；2、主治醫(yī)師查房，每 周兩次查房；節(jié)假日 每日巡視性查房一 次；3、副主任/主任醫(yī)師 查房，每周一次；4、科主任查房，每周當(dāng)日無查房，扣5分;錄不及時，扣5分;但未執(zhí)行，扣10分。重病人，必須立即主 持召開病例討論。4危重 患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作 應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長 組織，重大搶救應(yīng)由科 主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并 能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程 合理；4、搶救指征明確，效果 評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī) 囑及時完成，需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄

4、保持一致，1 份不符合規(guī)定扣2分；3其它不合格，每項扣2分；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討5疑難 病例 討論 制度10分1、各科有疑難病例討論 制度；2、疑難危重病例必須進 行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程 序、記錄符合要求；論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無 疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每 缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難 病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每 例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā) 言人具體意見、討論無總結(jié)意見無記錄 醫(yī)師簽名），每例扣1分6死亡 病例 討論 制度10分1、有死亡病例討論制 度；2、死亡病例一周內(nèi)及時 討論；3、討論程

5、序、記錄內(nèi)容 符合規(guī)范要求。1、檢查科室死亡病例討論本，不 符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5 分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足 ，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查 對制度；查對7制度10 2、有定期檢查考核登1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況, 行不規(guī)范扣10分；未執(zhí)行或者執(zhí)手術(shù)分級 管理制度分記；3、有持續(xù)改進和整改措 施。1、嚴(yán)格實行手術(shù)資格準(zhǔn) 入、分級管理制度，重 大手術(shù)報告、審批制度;10 2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實行2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分;1、2、現(xiàn)場抽查執(zhí)行情況,制度，

6、扣5分;現(xiàn)場及抽查手術(shù)記錄,違反分級管理違反超手術(shù)分分級管理，按手術(shù)權(quán)限 實施手術(shù)；3、按規(guī)定實行重大手術(shù) 報告、審批制度，有原權(quán)限實施手術(shù)的，扣5分；3、重大手術(shù)無報告、審批的，扣10 分。始資料記錄。9術(shù)前討論制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包 括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外 以及防范處理預(yù)案、術(shù) 前準(zhǔn)備、麻醉方式等。2、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī) 定，二級以上手術(shù)均應(yīng) 開展手術(shù)術(shù)前討論并書J 寫術(shù)前討論記錄。3、書寫記錄按病歷書 寫規(guī)范要求及時完成。1、現(xiàn)場抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣 10分;2、架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5分；3、術(shù)前討論記錄不真實的，扣10分。10交接 班制

7、度10分1、科室有交接班登記 本，并規(guī)范執(zhí)行交接班 制度；1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn) 場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定 扣2分;2、危重病例重點交接 班，有記載可查。2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的， 每例扣2分；4、無交接班本的，扣10分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例 扣1分。11病歷 書寫 與管理制 度制 度20分嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī) 范要求，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫及歸 檔。1、月度甲級病歷小于95%,扣10分；2、一份乙級病歷，扣1分；3、病歷不能按時歸檔，每一份，扣1 分。12會診制度10分1、申請會診單填寫清 晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到

8、位及時；2、急會診、急診科會診、1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請 與記錄，不合格扣1_3分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不 符合要求扣1-3分；院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、 內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi) 不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的 不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等） 每次扣1分。13新技 術(shù)準(zhǔn) 入管理制度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī) 范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性 論證°1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 2分

9、；2、開展新技術(shù)無審批扣10分。3、無安全保障措施扣10分。4、論證資料不全扣3分；5、全年無新技術(shù)項目開展，扣除5分.14落實角急10分1、輔助科室及時報告.情況1 未按要求及時報告扣10分；2科室接到報告未及時處詈，扣10值報 告制 度2、臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行 時間、采取治療措施 及醫(yī)護員記錄情況分；3、采取措施，但未記錄，扣2分。1516分級護理制度抗菌藥物分級S310分10嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制 度。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達相應(yīng)護 理等級醫(yī)囑，不符合的一例扣1分;2、護理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護理等級，未按醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣

10、1 分；3、護理人員嚴(yán)格按照護理等級，給予 病人相應(yīng)的護理，未達標(biāo)的，一例扣 1 忙無指征使用抗菌素，扣10分； 違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扣2分；、2、3、超級別使用抗菌素，扣5分；制度2、按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則和 醫(yī)院制訂的抗菌藥 物分級管理實施細(xì) 貝V，規(guī)范科室抗菌 藥物的應(yīng)用5分。17臨床用血審核 制度10分1醫(yī)院輸血管理委員會 對臨床輸血進行質(zhì)量管： 理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用 血訂2、取血時要指定專人負(fù) 漬血液的領(lǐng)取工作，不 得由病人家屬領(lǐng)取血3、大力推亡成分輸血 使成分輸血的比例控制1、無輸血指征用血的，扣10分；2、無輸血同意書，扣10分；3、病人家屬領(lǐng)取血液，扣10分，并提

11、請院辦公會討論追加處罰；4、成份血使用不足95% ,沒少一個百分比，扣1分；5、取血單書寫不完整的，每缺一項，扣1分；6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需 自采血的，必須報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，在95%以上。4、一次性用血超過2000 毫升的，需報醫(yī)務(wù)科、 分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管 理委員會履行審批手 續(xù)。5丄凡輸注任何血液及血J 液成分制品，均須與患 者或患者親屬簽定：輸 血同意書。并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報取得同 意后方可采血；否則，扣10分，并提 請院辦公會討論追加處罰。1、醫(yī)院計算機操作人員1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查必須按照計算機正確的閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信口使用方法操作計算

12、機系|息。18信息安全管理制度10分統(tǒng)。12、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法|未經(jīng)許可，不得擅律法規(guī)所禁止的活動。自拆裝計算機硬件系統(tǒng)爲(wèi)須拆裝：則通知13、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。丨信息科技術(shù)人員進行。4、未經(jīng)允許，不得私自添加刪除與3、計算機的軟件安裝醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。和卸載工作必須由信丿J5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者科技術(shù)人員進行。使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。丨4、計算機的使用必須6未經(jīng)允許，存得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進由其合法授權(quán)者使用，行刪除、修改或者增加。未經(jīng)授權(quán)不得使用O未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲5、醫(yī)院計算機內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進fiO 刪除、修改或者增加。使用，原則上不許接入8、不得故意制作、傳播計算機病毒等_互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接:破壞性程唐門入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽正常運行的活動O字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)10J網(wǎng)系統(tǒng)，嚴(yán)禁使用移動硬盤，移|接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計動U盤等接入；嚴(yán)禁在內(nèi)網(wǎng)安裝軟件;1算機必須安裝正版的反嚴(yán)禁使用內(nèi)網(wǎng)玩游戲。病毎軟件。併保證反病J11、嚴(yán)禁私自復(fù)制、下載、刻錄二翻拍毒軟件實時升級。各科室日常診療記錄或者病人隱私等。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)以上