臨床藥師會(huì)診參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的工作成效-最新文檔

1、臨床藥師會(huì)診參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的工作成效全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN是指完全經(jīng)靜脈為無(wú)法從胃腸道攝取或 攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂 肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代 謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能 1 。目前推薦的 TPN 給予方式為“二合一”或“全合一”的混合輸注系統(tǒng)， 即將定制 好的個(gè)體化組分中的獨(dú)立穩(wěn)定的各營(yíng)養(yǎng)成分混合后再輸入人體， 具有安全、 有效和低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。 采用“全合一”混合輸注方式 對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)，在保證全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA穩(wěn)定性、配方的合理性，以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的有效性及安全性等方面提出了新的 挑戰(zhàn)。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

2、（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”） 自 1997 年建立TPN配制室，并以會(huì)診方式參與到臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì) 中，協(xié)助醫(yī)生很好地完成了近萬(wàn)例患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療， 取得了 較好的成效。本文對(duì)我院2013年6月2014年6月臨床藥師會(huì) 診并參與制訂的284張（255例）TPN處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié) 我院在開(kāi)展個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中的工作模式， 為進(jìn)一步規(guī) 范腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用提供參考。1 資料與方法回顧性調(diào)查我院制訂的284張TPN處方，排除了臨床醫(yī)生未 請(qǐng)會(huì)診自行開(kāi)具的TPN處方。依次將患者的性別、年齡、科室、 診斷及處方中用藥選擇、 熱卡等內(nèi)容錄入 Excel 表格中， 進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)分析。根據(jù)患者臨床診斷，結(jié)合相

3、關(guān)指南對(duì)能量的推薦，以及 分析單張?zhí)幏降奶侵?、熱氮比和電解質(zhì)濃度等，從而評(píng)價(jià) TPN 處方的合理性與穩(wěn)定性。2 結(jié)果2.1 患者一般情況284份TPN處方共涉及患者255例，其中男186例（72.9%）, 女 69 例（27.1%）;年齡 296 歲，平均（55.31 18.92 ）歲； 體重 1092.5 kg，平均（53.79 13.37） kg。2.2 我院全腸外營(yíng)養(yǎng)處方藥物品種組成及使用率我院TPN制劑主要選擇葡萄糖注射液和中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射 液作為供能物質(zhì)，選用平衡型的復(fù)方氨基酸注射液18AA-H提供氮源，其使用率高達(dá) 97.0%。其他還包括電解質(zhì)、維生素和微量 元素等基本營(yíng)養(yǎng)要素。

4、制劑類(lèi)型比較固定和單一（表 1 ），無(wú)非 腸外營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)用的藥物品種加入到TPN中,確保了 TNA液的穩(wěn)定性。對(duì)于一些特殊患者， 比如年齡小于 3 歲的嬰幼兒指南推薦宜 選擇小兒適用型氨基酸制劑2,重度肝性腦病患者（山W度） 則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、 甲硫氨酸、 色 氨酸的制劑 3 。慢性腎功能衰竭患者保守治療時(shí)應(yīng)該適當(dāng)減少 氨基酸的攝入，其中 2/3 為優(yōu)質(zhì)蛋白 1 。其他患者常規(guī)選擇標(biāo) 準(zhǔn)的復(fù)方氨基酸18AA而且各種疾病適用型的氨基酸輸液，因 其療效有的仍存在疑問(wèn)，因此藥師極少選擇。2.3 TPN 處方能量提供情況確定每天的營(yíng)養(yǎng)素需要量， 是營(yíng)養(yǎng)支持的基本要求。 我院藥 師

5、會(huì)診時(shí)根據(jù)臨床診斷及患者實(shí)際情況， 并結(jié)合相關(guān)指南推薦熱 卡來(lái)計(jì)算每天的能量需要。 比如對(duì)于圍術(shù)期患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)配方為熱卡2530 kcal/ (kg?d) 1,對(duì)于腫瘤患者推薦2025 kcal/ (kg?d)來(lái)估算臥床患者，25 30 kcal/ (kg?d)來(lái)估算能下床活動(dòng)的患者4。危重癥患者指 南推薦熱量供給 2030 kcal/(kg?d) 1 。胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)應(yīng)含熱量 25 35 kcal/ ( kg?d) 5 ，老年患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦 非蛋白熱卡 20 30 kcal/ ( kg?d) 6 。肝病及腎功能不全患者 推薦為 35 40 kcal/ (

6、kg?d) 1 及 3035 kcal/ (kg?d) 7 ， 有嚴(yán)重創(chuàng)傷、 腸瘺、 燒傷或敗血癥等高代謝患者可能需要更高的 能量。總的來(lái)說(shuō)，2030 kcal/ (kg?d )的熱卡能滿(mǎn)足多少患者 每天的能量需求。 且對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者來(lái)說(shuō)， 能量補(bǔ)充目 的是維持體重，而不是增加體重 1 ；腸外營(yíng)養(yǎng)能量的攝入已經(jīng) 從早期的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”過(guò)渡到了“允許性低攝入”階段。本次調(diào)查的TPN處方中，外科住院患者 122例(48%，內(nèi) 科 1332 例(52%)。主要分布在呼吸內(nèi)科 37 例( 14.5%)、心胸 外科 28 例( 11.0%)、重癥醫(yī)學(xué)科 25 例( 9.8%)、肝膽外科 24 例

7、( 9.4%)、干細(xì)胞移植 18 例( 7.0%)，其他還有腎移植科 17 例( 6.7%)、腫瘤科 15 例( 5.9%)、結(jié)直腸外科 14 例( 5.5%)、 燒傷整形外科、消化內(nèi)科各 12 例(4.7%)、普通外科 10 例( 3.9%)、 創(chuàng)傷骨科 6 例( 2.4%)等。主要診斷為腫瘤、慢性阻塞肺疾病、腦梗塞、消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等。因此我院TNA液中能量多分部為2030 kcal/ （kg?d），處方能量供給合理， 有效避免了因過(guò)度喂養(yǎng)導(dǎo)致的臟器損害。見(jiàn)表 2。2.4 全腸外營(yíng)養(yǎng)處方糖脂比例 腸外營(yíng)養(yǎng)需強(qiáng)調(diào)雙能源供能的重要性， 即能量必須由糖和脂 肪一起提供， 脂肪乳在腸

8、外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代 謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25% 50%（即糖脂能量比為12 : 1） 1。我院處方調(diào)查結(jié)果顯示（表 2）,有74.3%的 處方糖脂比在該范圍內(nèi)。但有 6.0%處方中糖脂比例大于2 : 1, 這是因?yàn)閷?duì)于有高脂血癥或脂代謝障礙的患者， 藥師根據(jù)患者的 代謝狀況減少了脂肪乳的用量。且其中有 7 例患者因三酰甘 油45 mmol/L，予暫停使用脂肪乳，給予的是含葡萄糖、氨基 酸的“二合一”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。調(diào)查發(fā)現(xiàn)還有 49 張?zhí)幏街? 糖脂比例小于1 : 1,占總處方數(shù)的17.3%，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，主要 是一些經(jīng)外周輸注TPN的處方。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間不超

9、過(guò) 10 14 d 的患者,可以經(jīng)周?chē)o脈途徑給予腸外營(yíng)養(yǎng)。 但給予輸注的“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓應(yīng)小于 900 mOsm/L, pH5.2 以上,葡萄糖濃度不超過(guò) 10%8 ,高滲溶液會(huì)刺激靜脈, 引起疼痛、靜脈炎和血栓形成。添加脂肪乳劑的TNA液不僅可以 降低滲透壓,還具有保護(hù)血管內(nèi)皮作用 9 。因此藥師在制訂經(jīng) 外周途徑輸注的TNA液時(shí)，會(huì)根據(jù)患者血管條件，適當(dāng)增加脂肪 乳，減少葡萄糖的量，從而降低 TNA液的滲透壓和pH值。2.5 全腸外營(yíng)養(yǎng)處方熱氮比例 氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。 營(yíng)養(yǎng) 支持過(guò)程中應(yīng)提供足量的非蛋白熱卡才能保證良好的人體蛋白 質(zhì)合成。非蛋白熱卡：

10、氨基酸氮一般控制在150： 1200： 1;高應(yīng)激狀況或高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），可達(dá)到 100： 18 。而對(duì)于腎功能不全患者保守治療時(shí)則應(yīng)減少氨基酸 的攝入。因此，本次調(diào)查的處方中熱氮比分布為100 200 的占多數(shù)（ 85.2%），只有少部分特殊患者，熱氮比小于100（4.2%）或大于 200（ 1 0.6%）（表 2）。2.6 全腸外營(yíng)養(yǎng)處方電解質(zhì)的含量TNA液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)到一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表 面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚。陽(yáng)離子的 離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)。因此 TNA液中，Na+、K+、 Ca2+、Mg2+應(yīng)分別小于 100、50、1.

11、7、3.4 mmol/L10。鈣磷 沉積可能引起導(dǎo)管阻塞、間質(zhì)性肺炎、呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo) 致死亡， 許多因素共同影響鈣磷的相容性， 且在加入脂肪乳后不 易發(fā)現(xiàn)鈣磷沉積，因此我院 TAN液中不常規(guī)加Ca2+,囑臨床自 行補(bǔ)充。我院TPN處方的電解質(zhì)含量都在規(guī)定范圍內(nèi)， 有效地保 證了 TNA液的穩(wěn)定性。2.7 全腸外營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)整在患者使用TPN的過(guò)程中，藥師定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和 生化指標(biāo)，調(diào)整配方中能量、氨基酸及電解質(zhì)的供給量；根據(jù)血糖值，調(diào)整加入TNA液中胰島素的量。我院臨床藥師對(duì)255例使 用TPN的患者中78例患者的配方進(jìn)行了調(diào)整，其中177例患者處方不需要調(diào)整。 處方調(diào)整以電解質(zhì)

12、調(diào)整次數(shù)較多， 占總例數(shù)的 24.7%，胰島素用量調(diào)整次數(shù)最少，占15.7%。電解質(zhì)的調(diào)整主要根據(jù)監(jiān)測(cè)值在保證 TNA液穩(wěn)定性范圍內(nèi)，增減 TNA中鈉、鉀、 鎂的量，不足部分囑醫(yī)生自行補(bǔ)充。 高血糖是應(yīng)用TPN時(shí)最常見(jiàn) 的并發(fā)癥；TPN中直接加入胰島素可促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用， 并能夠有效控制大多TPN治療患者的血糖水平。全營(yíng)養(yǎng)混合液輸 注袋對(duì)胰島素有吸附作用， 指南推薦胰島素最好單獨(dú)以靜脈輸注 泵持續(xù)輸注 8 ， 11-12 ，但也增加了患者的治療費(fèi)用。我院根據(jù) 患者的情況，按一定的比例將胰島素加入到 TAN液中，比如一般 患者按糖：胰島素710 g : 1 U的比例，既往血糖高或確診為 糖

13、尿病患者按43 g: 1 U的比例，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)及在使用激素 的患者按 5: 16:1的比例給予一定量的胰島素，嬰幼兒常規(guī) 不加胰島素。 血糖控制不好及危重癥患者， 我院常規(guī)將胰島素需 要量的1/3加入TNA液中，其余單獨(dú)從靜脈泵入，并根據(jù)血糖值 調(diào)整胰島素的輸注速度，將患者的血糖有效控制在 6.1 10.0 mmol/L范圍內(nèi)13-14,有效避免了因TNA液中加入過(guò)多的胰島 素導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生。3 討論3.1 臨床藥師會(huì)診制工作模式介紹 我院腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)診模式為： 經(jīng)我院醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)， 具有參 與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)診資格的臨床藥師在接到臨床醫(yī)生的會(huì) 診后。先通過(guò)醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)查

14、閱病例， 熟悉病史及相關(guān)臨床檢查 報(bào)告（包括血常規(guī)、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、肝腎功能等生化檢查） ； 來(lái)到臨床后先與患者交流， 了解患者目前的身體狀況、 近期體重 及飲食變化、是否有相關(guān)藥物及食物過(guò)敏史等。 并用NRS2002營(yíng) 養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具1對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分3分的患 者，告知其需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 對(duì)于存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證患 者，告知其進(jìn)行TPN治療的必要性、使用TNA液的優(yōu)勢(shì)及可能發(fā) 生的不適情況， 并鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 其次是與醫(yī)師交 流，進(jìn)一步了解醫(yī)師對(duì) TPN液總液體量、輸注的途徑、支持治療 的時(shí)間等有無(wú)特殊需求。 之后藥師根據(jù)該患者的生理和病理狀況 計(jì)算其營(yíng)養(yǎng)

15、需求量，按照一定的糖脂比、熱氮比組方，兼顧藥學(xué) 層面的合理化（制劑的選擇、配伍的安全等），提供個(gè)體化 TNA 配方，并在會(huì)診單上注明患者在使用 TNA液過(guò)程中需要按時(shí)監(jiān)測(cè) 的生化指標(biāo)，液體的平均滴速、輸注途徑等。藥師會(huì)診結(jié)束后將 TNA配制單交給藥師進(jìn)行配制。同時(shí)，臨床藥師還隨時(shí)和臨床保 持聯(lián)系，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及時(shí)調(diào)整配方， 定期對(duì)使用患者隨訪(fǎng)， 了解患者的情況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以備研究使用。3.2 臨床藥師會(huì)診制工作模式的優(yōu)勢(shì) 藥師審核病區(qū)腸外營(yíng)養(yǎng)處方， 發(fā)現(xiàn)不合理處方后立即告知管 床醫(yī)生， 說(shuō)明理由并提出修改意見(jiàn)， 這是目前常見(jiàn)的審方藥師的 工作模式， 該模式中藥師對(duì)處方的干預(yù)是處于被動(dòng)的地位。 而會(huì)診制工作模式使臨床藥師更積極地參與到腸外營(yíng)養(yǎng)處方的設(shè)計(jì) 中，從源頭上杜絕了不合理處方。藥師在設(shè)計(jì)處方時(shí)，嚴(yán)格按照 TNA組方規(guī)范，從合理的能量供給、糖脂比例、熱氮比例、電解 質(zhì)對(duì)TPN處方穩(wěn)定性的影響等多方面考慮，優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方， 滿(mǎn)足治療效果同時(shí)保