痔的概念與外科治療進(jìn)展

1、    【關(guān)鍵詞】  痔的概念    1  痔的概念    1.1  中醫(yī)認(rèn)識(shí):痔是一個(gè)古老的病名，是中國醫(yī)學(xué)最早記載的疾病之一?！爸獭笔滓娪谏胶＝?jīng)1，山海經(jīng)·南山經(jīng)云：“南流注于海，其中有虎蛟，其壯魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔?！痹谏胶＝?jīng).西山經(jīng)2中也記載有：“西三百五十里曰天帝之山有鳥焉，其壯如鶉，黑文而赤翁，名曰櫟，食之已痔。”這是世界上最早的關(guān)于“痔”病名的文字記載。在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中，痔有三種不同的含義：一是把人體孔竅中有小

2、肉突出的疾病都統(tǒng)稱為痔，如醫(yī)學(xué)綱目3有：“大澤中有小山突出為峙，人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔。不獨(dú)于肛門邊也，有鼻痔、眼痔、牙痔等?！爆F(xiàn)在的“痔”字就是從“峙”、“寺”字發(fā)展而來。馬王堆出土的秦漢醫(yī)書足臂十一脈灸經(jīng)4就將痔寫成“寺”?！八隆钡囊馑际且菩小⒆冞w，具有交界之意。古人認(rèn)為人體九竅是人體與外界交流的出入點(diǎn)，即移行、變遷的部位，故凡人體九竅部位發(fā)生的疾病均稱為“痔”。二是所有肛腸疾病的總稱。如說文解字5有：“痔，后病也?！焙蟛〖聪虏考膊　９帕x后與下通。如唐外臺(tái)秘要6稱便血為下血及后血；三是現(xiàn)代意義上的痔。通過數(shù)千年的實(shí)踐和發(fā)展，“痔”病已形成了系統(tǒng)的理論和獨(dú)特的治療技術(shù)。同時(shí)中醫(yī)從人體

3、的陰陽氣血盛衰，臟腑經(jīng)絡(luò)的順逆交錯(cuò)和內(nèi)外病因的相互影響等方面去探討其病因，主要?dú)w結(jié)于體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各樣外在誘因如年齡、風(fēng)俗、習(xí)慣、氣候、懷孕、飲食、先天稟賦、消化道患病情況等。正如素問·生氣通天論曰：“因而飽食，筋脈橫解，腸僻為痔?！?#160;   1.2  西醫(yī)認(rèn)識(shí):國外醫(yī)學(xué)對(duì)痔的概念也莫衷一是。Morgami7（1749年）認(rèn)為痔是肛直腸區(qū)靜脈擴(kuò)張引起的團(tuán)塊。Stelzner8（1963年）則認(rèn)為痔是直腸海綿體組織勃起所致。Thomson9（1975年）首次提出肛墊的概念，經(jīng)過眾多學(xué)者的不斷完善，肛墊指的是“位于直腸末

4、端的組織墊，為平滑肌纖維、結(jié)締組織及血管叢構(gòu)成的復(fù)合體，其功能是協(xié)助肛門括約肌完善肛門的閉鎖” 10。而痔是“由于支持組織松弛導(dǎo)致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫、肥大和出血而形成11”。Thomson提出的這一概念目前已為越來越多的專家學(xué)者認(rèn)可和臨床醫(yī)生所接受?？傊嘘P(guān)痔發(fā)病機(jī)制的學(xué)說較多，目前獲得大多數(shù)認(rèn)可的是肛墊下移學(xué)說，即痔是肛墊病理性肥大移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。根據(jù)臨床觀察12，當(dāng)人體疲勞、飲酒過量、麻辣食品刺激等因素作用于人體時(shí)，人體處于亞應(yīng)激狀態(tài)，其代謝產(chǎn)物增多(CO2、乳酸、氫離子、腺苷、核苷酸等)，肛部的腺體組織較多，受其刺激釋放組織胺、緩激肽等物質(zhì)，肛部組織

5、微循環(huán)發(fā)生變化，組織胺使血管壁通透性增加一血漿滲出一組織水腫(痔核脫出)，血管變脆易破裂出血(大便出血)；緩激肽舒張血管使通透性增大一炎癥反應(yīng)(發(fā)炎)，緩激肽刺激痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。    1.3  痔的現(xiàn)代定義及本質(zhì)：人們對(duì)痔的認(rèn)識(shí)已有4000余年的歷史，長期以來都認(rèn)為，如果直腸下端或肛管存在的豐富靜脈叢，在一處或數(shù)處發(fā)生擴(kuò)張或曲張，即成為痔，亦即痔是突出的靜脈團(tuán)，是各種原因造成的血管病變。1975年Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，在直腸下端的唇狀肉贅稱為肛墊，肛墊的病理性肥大即為痔病。這一新的概念震撼了對(duì)痔的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，受到許多國內(nèi)

6、外學(xué)者的支持，在我國肛腸外科學(xué)界亦逐漸得到承認(rèn)。如我國2000年制定的痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)13中對(duì)痔定義為“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊”。    但是，國內(nèi)目前對(duì)肛墊與痔的關(guān)系引起了廣泛的爭論，焦點(diǎn)為：痔是否就是肛墊；痔是不是病，即痔是否是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)；有無必要增加痔病這個(gè)概念。這些爭論皆緣自對(duì)Thomson原著的忠實(shí)支持與對(duì)傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)14。實(shí)際上，已有許多學(xué)者以發(fā)展的觀點(diǎn)對(duì)肛墊學(xué)說進(jìn)行補(bǔ)充。如張東銘教授15認(rèn)為，痔的現(xiàn)代定義應(yīng)是“肛墊組織異常并合并癥狀者”，故痔本身就是病，是肛墊異常的臨床表現(xiàn)和后果；艾中立教授16認(rèn)為肛墊的病理性肥

7、大、移位及其血管叢內(nèi)血液淤滯形成的團(tuán)塊即為內(nèi)痔；黃筵庭教授17認(rèn)為肛墊向遠(yuǎn)側(cè)（肛緣側(cè)）移位，伴有肛墊中纖維間隔的破裂，致使位于肛墊內(nèi)一些間隙中的靜脈叢淤血、擴(kuò)張、融合，甚至出現(xiàn)細(xì)小的動(dòng)靜脈交通，局部形成團(tuán)塊，即為痔。因此，上述爭論概括來說應(yīng)是：肛墊是正常結(jié)構(gòu)，痔是肛墊的病損，增加痔病這個(gè)概念對(duì)傳統(tǒng)沒有延續(xù)，也無必要。    2  治  療    痔的具體治療方法很多，在中醫(yī)學(xué)中分內(nèi)治法和外治法兩類，內(nèi)治法以中藥內(nèi)服為主，外治法有塞藥入肛、外敷、熏洗、針灸、結(jié)扎、枯痔、手術(shù)及高新技術(shù)等。國外醫(yī)學(xué)也有詳細(xì)記載，包括泥劑

8、、紅熱火鉗、切除燒灼、物理療法以及目前廣泛開展 的PPH手術(shù)等?，F(xiàn)將主要的外科治療方法分述如下。    2.1  注射療法：該法始于西方1869年，1879年經(jīng)Andrem研究改進(jìn)沿用至今18。所用藥物以5石炭酸油劑為硬化注射劑的代表。這一療法用現(xiàn)代理論解釋是將硬化藥液注入痔核中，產(chǎn)生無菌性化學(xué)炎變，纖維增生，使脫出之肛墊與其上直腸壁肌層粘連固定，加強(qiáng)了肛墊支持組織的力量，而且由于藥物的作用使發(fā)生調(diào)節(jié)障礙的竇狀靜脈部分損傷，血管內(nèi)發(fā)生凝血，形成血栓繼而發(fā)生收縮而使痔萎縮。無疑這種療法是非手術(shù)治痔的首選療法。但是如何良好地保護(hù)肛墊的動(dòng)靜脈吻合的血管調(diào)節(jié)器的

9、功能，還值得進(jìn)一步探討。注射療法傳人我國后，由于采用了中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行研究，故而使之得到了發(fā)揚(yáng)光大，新的藥物和成果不斷涌現(xiàn)，單是注射劑即有數(shù)十種，其中具有代表性的三種是：新6號(hào)枯痔注射液、消痔靈注射液、化痔易粉針劑(原為祛痔強(qiáng)注射劑)。    2.2  枯痔療法：是最具中醫(yī)特色的傳統(tǒng)療法。萌于唐代或宋代，盛行于清代。有枯痔散、枯痔釘?shù)炔煌瑒┬汀Ｆ錂C(jī)理是利用一些具有酸澀或腐蝕作用的藥物插入痔核或直接涂于內(nèi)痔的表面后使其慢慢枯萎、壞死、脫落，達(dá)到痔核萎縮、出血或者脫出癥狀改善的目的。現(xiàn)在因其副作用較大，已漸漸被新的療法所取代。   

10、2.3  結(jié)扎療法：最早記載于五十二病方19 “系以小繩”。太平圣惠方主張“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭”。以后歷代醫(yī)家不斷完善，不僅在藥線上改進(jìn)，在器械上也有了很大的革新。因其療效可靠、簡便易行而被廣泛使用?，F(xiàn)擇其常用方法簡述如下。    2.3.1  膠圈套扎法：膠圈套扎的傳統(tǒng)方法即“痔塊基底套扎法”，它是將膠圈套入內(nèi)痔的根部或基底部，亦即齒狀線上1.52 cm處，利用膠圈的彈性收縮作用阻斷痔的血供，使之產(chǎn)生缺血壞死并逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復(fù)而愈。Nagy20等報(bào)告8年來治療痔的經(jīng)驗(yàn)：324例12期內(nèi)痔行膠圈套扎治療者，經(jīng)隨訪76%癥狀消

11、失。    2.3.2  自動(dòng)痔套扎術(shù)（即RPH）:隨著科技的發(fā)展出現(xiàn)了自動(dòng)痔套扎術(shù)，它獨(dú)特地發(fā)明了“痔上黏膜套扎法”和“聯(lián)合套扎法(包括串聯(lián)套扎法和倒三角套扎法)”。痔上黏膜套扎法雖不直接套扎痔塊，但由于被套扎的痔上黏膜皺縮，因而肛墊上提，局部炎癥反應(yīng)使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，肛墊因此固定于較高位置，這不僅消除了痔脫垂的癥狀，而且緩解了肛墊下移而造成的靜脈淤滯。    許瑞云、凌云彪21等報(bào)道：156例患者共施行RPH治療287例次，平均每例1.8次。術(shù)后全部患者的痔癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中癥狀完全消除者143例(91.7)

12、，以便血為主要癥狀者術(shù)后13 d便血全部停止(100)。伴痔塊脫垂者一般經(jīng)12次套扎后痔塊即可回縮，極少數(shù)需進(jìn)行第3次套扎。問卷調(diào)查患者的滿意度，表示完全滿意149例(95.5)，基本滿意6例(3.9)，不滿意1例(0.6)。    2.4  物理療法：近年來物理治療內(nèi)痔的方法逐漸增多，如冷凍、激光、紅外線、痔瘡治療儀等，優(yōu)點(diǎn)是操作方法簡單，容易掌握，治療時(shí)間僅需數(shù)分鐘，不需住院，深受患者歡迎。    2.4.1  Salvati22 比較了紅外線凝固、冷凍療法、激光療法3 種方法，認(rèn)為激光雖然可以治療期內(nèi)痔，但是

13、儀器價(jià)格昂貴，易損傷肌肉，不宜推廣；紅外線凝固雖然可以止血，但是不如注射療法起效快；冷凍療法效果差，術(shù)后疼痛，現(xiàn)在很少使用。痔治療儀應(yīng)用頗廣，對(duì)痔的早期具有一定的療效，但長期療效有待隨訪觀察?？傊锢懑煼m不能完全取代手術(shù)治療，且具有某些不足之處，但易為患者接受，對(duì)早期痔的治療還是可行的選擇。    2.4.2  銅離子電化學(xué)療法：其機(jī)理是將銅針置入痔核并通電使局部組織壞死、硬化，在靜脈叢周圍形成纖維組織，包繞并保護(hù)肛墊；同時(shí)，電流的作用和局部酸中毒使靜脈叢內(nèi)血液凝固，形成血栓，痔核硬化、萎縮，出血、腫痛等癥狀減輕或消失。據(jù)北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院23等

14、三家醫(yī)院進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告：治愈率為77.9%，未見出血、水腫、局部感染、發(fā)燒、劇烈疼痛等并發(fā)癥，安全有效，易于在門診開展。    2.4.3  應(yīng)用美國URD痔瘡機(jī)24治療：據(jù)孫錫忱等報(bào)道：治療效果：通過對(duì)134例內(nèi)痔患者的治療，內(nèi)痔便血、脫出者大約1周癥狀基本消失，2天恢復(fù)正常。其中1次性治愈107人，2次治愈21人，3次以上治療顯效2人，有效3人，無效1人。使用該機(jī)操作簡單，易于掌握，適用于門診患者和無手術(shù)要求的患者。    2.5  手術(shù)治療    2.5.1  混合

15、痔外剝內(nèi)扎術(shù):最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱為Milliganmorgan手術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式。該手術(shù)的要點(diǎn)是在痔下極皮膚與黏膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立的內(nèi)痔根治效果好。缺點(diǎn)是一次最多只能切除3個(gè)痔塊，在切除的3個(gè)母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術(shù)后容易引起肛門狹窄，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)10%左右。另外，術(shù)后常伴有肛門部明顯水腫，疼痛明顯并且時(shí)間長

16、；創(chuàng)面愈合慢，一般需要34周的時(shí)間；如果切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。    陳亮等25混合痔外剝內(nèi)扎保留齒線術(shù)采用內(nèi)痔高位結(jié)扎懸吊的手段，使下移之肛墊恢復(fù)上移約12 cm 左右，有類似吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH）的治療效果。    劉全芳等26將原來外剝內(nèi)扎傳統(tǒng)的內(nèi)痔一鉗大塊結(jié)扎改為內(nèi)痔根部11.5 cm 寬度數(shù)鉗小塊縫扎，縫扎點(diǎn)間直腸黏膜和相應(yīng)的肛緣皮膚采用可吸收縫線將其對(duì)合縫合12針，既有效覆蓋了創(chuàng)面，又?jǐn)U大了直腸肛管口徑，突破了原先傳統(tǒng)術(shù)式一次切除不宜超過3個(gè)的限制。    2.5.2 

17、0;環(huán)狀混合痔的處理:環(huán)狀混合痔治療的難度在于如何保留足夠的肛門上皮又不殘留痔組織，從而防止肛門狹窄的發(fā)生。以前臨床上曾使用的痔環(huán)切術(shù)最早由Whitehead于1882 年報(bào)道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，后于20 世紀(jì)40 年代由Saresola和Klose予以改良，目前一般稱為SaresolaKlose法或Klose 法，又稱Whitehead 法。該手術(shù)的基本要點(diǎn)是在齒線上方0.31.0 cm處沿內(nèi)括約肌表面向上分離，環(huán)形切除寬約23 cm的直腸下端黏膜、黏膜下組織及全部痔組織，將直腸黏膜與肛管黏膜皮膚縫合。其優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，

18、術(shù)后10%13% 的患者伴有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失導(dǎo)致的感覺性大便失禁等，目前已較少采用。    熊亞星等27認(rèn)為對(duì)于痔核較多并相連成環(huán)狀、分界不清，且彈力纖維斷裂，致使環(huán)狀全層或部分脫離肌層而暴露于肛門外，已無法保留正常皮膚黏膜橋的病例，則可在母痔區(qū)行外剝內(nèi)扎術(shù)，在選定保留的痔核皮橋上行斷橋縫合術(shù)。斷橋時(shí)要注意充分剝離橋下靜脈團(tuán)及痔組織，切除多余的橋贅，使術(shù)后不再形成痔核；并注意避開齒線，防止術(shù)后排便反射減退或消失。斷橋后力求使修整后的肛管皮橋及黏膜橋與橋下組織平整吻合，以徹底根治靜脈曲張性痔或皮贅性外痔。    陳英等2

19、8治療環(huán)狀混合痔用外剝內(nèi)扎加期縫合術(shù)，傷口采用期間斷縫合，傷口無間距且較固定，有效杜絕了術(shù)后滲血、甚至大出血的發(fā)生，而且術(shù)后肛門狹窄和水腫的發(fā)生也明顯減少。    姜春英等29采用分瓣斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔。其術(shù)式要點(diǎn)是：在齒狀線上0.51.0 cm 處開始，分別在右前、右后、左中部位用大彎血管鉗向上鉗夾痔核，切除鉗上組織。再用34把組織鉗跨越血管鉗夾持后側(cè)翻血管鉗并切除。用20可吸收線連續(xù)縫合。若為期內(nèi)痔可用7或4號(hào)絲線貫穿創(chuàng)面基底部向上高位懸吊固定。處理外痔時(shí)，沿外痔的分界線縱行切開皮膚，上至齒狀線下0.5 cm，下至放射狀皺襞消失處，再在外痔痔體橫向切開，剝離或潛行

20、剝離靜脈組織至肌層然后切除?？v切口不縫合，橫切口在切除多余皮膚后，用l號(hào)或4號(hào)絲線橫向無張力縫合。    2.5.3  痔的改良創(chuàng)新術(shù)式    根據(jù)現(xiàn)代痔病的概念，一些學(xué)者相繼提出在手術(shù)中盡量保護(hù)痔組織的新方法，目前國外都主張對(duì)有癥狀的痔盡量采用非手術(shù)療法，以保留盡可能多的正常肛管組織和維護(hù)好肛門的生理功能。如果痔已發(fā)展到度或度，無論是病理解剖還是生理功能已不再具有可逆性，此時(shí)則選擇手術(shù)治療。并且糾正了以手術(shù)治療為主和輕易地將痔切除或擴(kuò)大手術(shù)范圍的錯(cuò)誤作法。近20年來，在痔的現(xiàn)代概念指導(dǎo)下，關(guān)于痔手術(shù)治療術(shù)式又有了巨大的新進(jìn)展，因篇幅

21、關(guān)系現(xiàn)介紹幾個(gè)代表術(shù)式。    2.5.3.1  交叉排列結(jié)扎術(shù):該術(shù)式由溫州金定國創(chuàng)新，用于治療環(huán)狀混合痔，特點(diǎn)是較好地保留了肛管移行區(qū)(ATZ區(qū))使肛門的排便功能和免疫功能得到了良好的保護(hù)，避免了肛門狹窄，其操作要點(diǎn)是：先依自然分界將內(nèi)痔部分分為34個(gè)部位，分別貫穿結(jié)扎，結(jié)扎點(diǎn)不在一個(gè)平面，并注意保留ATZ區(qū)和結(jié)扎點(diǎn)間的黏膜橋，再將外痔部分分成4、5個(gè)部分分別予以貫穿結(jié)扎，即外痔與內(nèi)痔分開結(jié)扎，中間保留齒線區(qū)域即ATZ區(qū)，內(nèi)、外痔結(jié)扎點(diǎn)力求交叉排列。    2.5.3.2  分段齒形結(jié)扎法:該術(shù)式由丁澤民198

22、2年首創(chuàng)，用于治療晚期內(nèi)痔與環(huán)狀混合痔。是將結(jié)扎法的原理結(jié)合現(xiàn)代解剖生理知識(shí)，提出了合理保留皮橋、黏膜橋的部位和數(shù)量，一般宜保留34條，寬度分別在0.2 cm和0.5 cm以上，分段部間的皮橋和黏膜橋應(yīng)盡可能在自然凹陷處，使痔核下端分離不在同一水平，結(jié)扎痔根部亦不在同一水平使結(jié)扎區(qū)呈齒形曲線。具體操作要點(diǎn)：在完成上述設(shè)計(jì)后，用圓針線貫穿結(jié)扎痔根部位的直腸上血管，保留結(jié)扎線，于相應(yīng)的外痔部分作放射狀棱形切口，外痔部分潛行剝離，盡量減少對(duì)肛管上皮的損傷，將外痔游離至齒線上0.5 cm處，用彎血管鉗夾住內(nèi)痔的基底部，用原來貫穿結(jié)扎根部血管的線將已游離的痔組織從基底部結(jié)扎。同法處理其它痔核，但結(jié)扎痔根

23、部的線結(jié)不應(yīng)在同一平面，外痔剝離切口亦不應(yīng)在同一平面。    2.5.3.3  環(huán)狀痔改良分段結(jié)扎術(shù):該術(shù)式由杭州李省吾創(chuàng)制，其特點(diǎn)在于妥善保留了肛管黏膜皮橋，既保證了治痔的徹底性又防止了肛門的狹窄。操作要點(diǎn)是：用齒鉗分別提起牽開相鄰兩痔核，在其間自然凹陷處用剪刀向齒線方向縱形剖開至正常皮膚黏膜處，細(xì)針細(xì)線將剖開的頂端黏膜皮膚對(duì)合縫一針，再向兩側(cè)弧形邊切邊縫各一針，同法處理其它痔核，然后將截石位3、7、l1點(diǎn)痔按外剝內(nèi)扎法處理，并將其它部位痔作弧形結(jié)扎，使結(jié)扎點(diǎn)呈齒線不在同一平面。    2.5.3.4  翼形切縫

24、結(jié)扎內(nèi)注術(shù):該術(shù)式由徐廷翰30新創(chuàng)，用于治療環(huán)狀混合痔伴肛門狹窄者，他認(rèn)為手術(shù)治痔是萬不得已的事，是解決嚴(yán)重痔的最后手段，因此，手術(shù)治痔的原則應(yīng)是：有效地消除癥狀，解除病變增生組織，良好地保護(hù)肛管的正常組織結(jié)構(gòu)和生理功能，力爭使肛門成形良好平整。在這一原則指導(dǎo)下，根據(jù)痔的現(xiàn)代概念，設(shè)計(jì)了這一術(shù)式，將注射、切除、肛門整形融為一體。操作要點(diǎn)是：先用化痔易粉針劑按柱狀扇形雙層注射法處理內(nèi)痔，以環(huán)狀混合痔的外痔高突點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)作46個(gè)“ ”（扁棱）形切口，目的在于有效地盡量保護(hù)ATZ區(qū)上皮又能較徹底地切除痔增生病變組織，即鉗夾一個(gè)外痔頂點(diǎn)于兩側(cè)各作一三角形切口相連使成一“ ”形切口，一般該切口上緣切口

25、線距齒線0.50.8 cm，下緣線頂點(diǎn)達(dá)肛緣切除該處結(jié)締組織外痔和剝離曲張靜脈叢到齒線下0.5 cm處，橫形縫合扁梭形切口，再用中彎鉗夾外痔根部和相應(yīng)部分內(nèi)痔，用“4”號(hào)絲線作“8”字縫扎使切口成翼形。同法處理其余混合痔部分。    2.5.3.5  PPH痔上黏膜環(huán)切端端吻合術(shù)：1998年意大利學(xué)者Longo31等報(bào)道通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療、期脫垂內(nèi)痔的新方法，取得滿意療效并在全球范圍內(nèi)推廣，國內(nèi)自2000年7月相繼開展。其基本方法是在齒線上34 cm處，用縫線按順時(shí)針沿黏膜下層做一圈荷包縫合。對(duì)于痔塊脫垂不對(duì)稱者，做兩圈荷包縫合，

26、盡可能將部分痔塊的上部包括在兩個(gè)荷包之間。將特制的PPH吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端插入到兩個(gè)荷包縫合線的上端，逐一收緊縫線并打結(jié)。用配套的持線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下組織的切除和縫合。PPH與傳統(tǒng)手術(shù)比較優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)簡單，時(shí)間短，一般為1015 min；術(shù)中出血少；治療環(huán)形內(nèi)痔脫垂和痔病引起的出血效果顯著；術(shù)后肛門疼痛輕、恢復(fù)快，患者對(duì)術(shù)后疼痛的自我評(píng)價(jià)和使用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)明顯低于MilliganMorgan手術(shù)；住院時(shí)間短，術(shù)后一般24 d出院，恢復(fù)正常和工

27、作時(shí)間早，國外報(bào)告住院時(shí)間多為12 d，也有術(shù)后觀察數(shù)小時(shí)讓患者當(dāng)天回家的報(bào)告，國內(nèi)住院時(shí)間稍長，為26 d；并發(fā)癥少，未見有肛門狹窄、肛門失禁等報(bào)告。其缺點(diǎn)是手術(shù)費(fèi)用昂貴，一般階層難以承受；大宗病例遠(yuǎn)期療效尚無報(bào)道，值得繼續(xù)關(guān)注。    2.5.3.6  痔切閉術(shù)治療期痔的臨床研究：柯偉32等報(bào)告：采用國產(chǎn)專用痔吻合器在直視下于齒線上1.5 cm處作痔體荷包縫合，有幾個(gè)痔核便作幾個(gè)荷包縫合，一般36針左右。然后基本同PPH手術(shù)操作。其不同點(diǎn)在于PPH是切除一圈生理性直腸黏膜，而切閉術(shù)是選擇性切除病理性痔組織，理論上講，遠(yuǎn)期療效較前者好。而且荷包縫合是非

28、連續(xù)性的，可最大限度保留正常的肛墊組織，價(jià)格也較前者便宜，所以更易被患者接受和推廣。    3  展  望    綜上所述，盡管痔的病因病理目前尚未闡明，但我們對(duì)其認(rèn)識(shí)已逐漸深入，摒棄了一些舊的觀念，走出了某些歷史的誤區(qū)，并且積累了相當(dāng)?shù)脑\療經(jīng)驗(yàn)。隨著人們對(duì)痔發(fā)生機(jī)制及肛管直腸解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入，有關(guān)痔的外科治療方式也在不斷的改進(jìn)，其目的集中在如何更加符合生理，在減輕或消除術(shù)前癥狀的同時(shí)減少術(shù)后痛苦，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。隨著新觀念的轉(zhuǎn)變和人本主義的要求，最低侵襲性手術(shù)的需要加速了新的微創(chuàng)手術(shù)

29、問世的進(jìn)程。在我國還處于發(fā)展中國家的特定歷史時(shí)期，發(fā)明一種既安全有效又經(jīng)濟(jì)簡便的低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段是廣大臨床醫(yī)師迫在眉睫的任務(wù)和責(zé)任?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1劉炳凡，周紹明.湖湘名醫(yī)典籍精華：綜合卷，一見知醫(yī).長沙：湖南科技出版社,2000.398.2巢元方.諸病源候論.北京.人民衛(wèi)生出版社,1959.3楊士瀛.仁齋直指.上海:上海古籍出版社,1991.474412.4蘇 禮.武之望醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1991.15831328.5康熙字典（標(biāo)點(diǎn)整理本）.上海：漢語大詞典出版社,2002,940.1285.6胡曉峰. 中醫(yī)外科傷科名著集成（上）.北京：華夏出版

30、社,1997.421.7Bayless TM Current therapy in gastroenterology and liver disease.London：Mosby co,1984.316.8Steltzner F.Hemorrhoids and other diseases of the corpus cavernousum rectum recti and the anal canal .Ger Med Mon,1963.8:177.9Thomson WHF. Thenature of hemorrhoids .Br JSurg,1975,62:542552.10張東銘主編.

31、盆底與肛門病學(xué).貴陽：貴州科技出版社,2001.11張東銘.痔的現(xiàn)代概念.中華胃腸外科雜志，2001,(4)：1.12揚(yáng)新慶.痔的現(xiàn)代概念及診治現(xiàn)狀.中國實(shí)用外科雜志，2001，(4)：1.13喻德洪，等.重新認(rèn)識(shí)提高痔的診治水平.中華外科雜志，2001，(38)：12.14金定國.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病治療學(xué).合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2004.6.15張東銘.痔病診治標(biāo)準(zhǔn)之我見（兼評(píng)痔的幾個(gè)概念問題）.大腸肛門病外科雜志,2000,6（3）：4042.16張東銘，王玉成. 痔的分類與治療學(xué)的現(xiàn)代概念. 大腸肛門病外科雜志，2000，6（2）：5762.17Schouten WR,Briel JW,Auwerda JJA,et al.Ischemic natur of analfissure. Br J Surg,1996,83:63.18Kumar