全腦血管造影陰性的前交通動脈瘤診治方法研究

1、全腦血管造影陰性的前交通動脈瘤診治方法研究    【摘要】  目的 研究標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影陰性的前交通動脈瘤的特點(diǎn)，研究其對策。方法 回顧性分析4例標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影陰性的前交通動脈瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、處理及預(yù)后。結(jié)果 4例患者均為男性，年齡40歲以下，均為首次發(fā)病，均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為主要臨床表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影均為陰性。3例因臨床高度懷疑前交通動脈瘤而行微導(dǎo)管造影，發(fā)現(xiàn)小的前交通動脈瘤，其中2例同時行電解可脫卸彈簧圈(GDC)栓塞，1例開顱手術(shù)。另1例造影后3d動脈瘤破裂，急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)巨大前交通動脈瘤，瘤腔內(nèi)血栓形成。治愈2例，

2、死亡2例。結(jié)論 有少數(shù)前交通動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影為陰性，當(dāng)臨床高度懷疑前交通動脈瘤時應(yīng)增加特殊的投照位置、試行微導(dǎo)管造影，MRI有助于發(fā)現(xiàn)栓塞的動脈瘤。     【關(guān)鍵詞】  腦動脈瘤;腦血管造影;微導(dǎo)管;電解可脫卸彈簧圈;夾閉    【Abstract】 Objective To study the clinical features and treatment of the anterior communicating aneurysm which can not be found by stand

3、ard angiography. Methods Retrospective analysis of 4 cases of anterior communicating aneurysms which could not be found by standard angiography. Their clinical features, image, treatment and outcome were studied. Results The 4 cases were male under 40. All they had not experienced SAH until now. The

4、re were no aneurysm found by standard angiography.Three of them were examined again by microcatheter and small anterior communicating aneurysms were found.Two of the aneurysms were embolized by GDC, the other one was clipped. In another case, the aneurysm which was not found by standard angiography

5、but found in operation ruptured expect unexpectedly. It was a giant anterior communicating aneurysm filled with thrombus. Two patients were cured and 2 patients died. Conclusion Few anterior communicating aneurysms can not be found by standard angiography. If the clinical features and image are stro

6、ngly clued on anterior communicating aneurysm, multiple oblique and microcatheter angiography are suggested. MRI is helpful to find thrombus in aneurysm.    【Key words】 Cerebral aneurysm;Angiography;Microcatheter; GDC;Clip    雖然有一些新的方法用來診斷顱內(nèi)動脈瘤，但診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)是仍是數(shù)

7、字減影血管造影(DSA)，盡管如此，DSA仍有一定的假陰性，給治療帶來困惑和誤導(dǎo)。并可以因此帶來災(zāi)難性的后果。我們在工作中遇到多例常規(guī)腦血管造影陰性，但最終確診為前交通動脈瘤的病例?，F(xiàn)總結(jié)如下。    1 資料與方法    1.1 一般情況 4例均為男性，年齡3747歲。    1.2 臨床表現(xiàn) 4例均為首次起病，起病時頭痛4例，昏迷3例，嘔吐3例。入院時昏迷1例，神志清楚3例，頸強(qiáng)直3例。Hunt分級：1級1例，2級2例，5級1例。   

8、60;1.3 影象學(xué)檢查 4例均行CT掃描，均有SAH，出血位于縱裂內(nèi)4例，鞍上池3例，側(cè)裂池1例，破入腦室伴腦積水1例，直回內(nèi)血腫1例，硬膜下血腫1例。1例行MRI、MRA檢查，懷疑前交通動脈瘤。均行顱腦彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。    1.4 DSA全腦血管造影 標(biāo)準(zhǔn)全腦血管造影均為陰性。經(jīng)過湯氏30°加造影側(cè)斜45°等多種特殊位置投照仍未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。    1.5 處理 3例行微導(dǎo)管造影，發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤。大小分別為2.5mm×2.6mm, 3.6mm×3.6mm, 3.

9、0mm×3.0mm。2例可見微導(dǎo)絲游走出血管壁。2例同時行GDC栓塞治療，1例因微導(dǎo)管不能到位行開顱手術(shù)治療。1例未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的患者，在造影后3d前交通動脈瘤再次破裂出血，急診手術(shù)證實(shí)為巨大前交通動脈瘤(15mm×16mm),內(nèi)有大量血栓。    2 結(jié)果    治愈2例，死亡2例。其中1例入院時Hunt分級為5級，動脈瘤雖然栓塞滿意，但仍死亡。另1例破裂后急診手術(shù)夾閉動脈瘤，術(shù)后3d死亡。    3 討論    S

10、AH的病例中有5.6%15%的病例首次腦血管造影為陰性1，其原因有：(1)動脈瘤腔閉塞;(2)血腫壓閉動脈瘤腔;(3)其他腦血管病;(4)造影時投照位不能顯示動脈瘤;(5)腦血管痙攣;(6)粟粒性或微型動脈瘤等23。其中漏診的動脈瘤機(jī)會不多，但一旦漏診則可能因?yàn)閯用}瘤的破裂而致患者死亡。在本組中1例患者雖經(jīng)仔細(xì)、反復(fù)造影仍未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，但3d后前交通動脈瘤再次破裂出血，急診手術(shù)證實(shí)為巨大前交通動脈瘤，最終患者仍不治。    3.1 造影陰性的原因 前交通動脈復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正常情況下即有成窗、發(fā)育不對稱等變異，即便是在顯微手術(shù)中辨別清楚多達(dá)13支血

11、管也較困難，雖然多數(shù)前交通動脈瘤通過標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影可以確診，但其血管形態(tài)、走行的多樣性使少數(shù)漏診。漏診前交通動脈瘤的主要原因是：動脈瘤太小或動脈瘤內(nèi)血栓形成、瘤腔太小甚至閉塞4。在本組中有1例是大型動脈瘤，但造影陰性，手術(shù)探察發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)血栓形成，瘤腔小，故而造影時未顯示。另3例為微小動脈瘤，<5mm，其中1例僅在前交通動脈上有一個小泡，在造影時最初被誤認(rèn)為是動脈反折等2。動脈瘤周圍的血腫壓迫，使瘤腔縮小也是造影不能發(fā)現(xiàn)動脈瘤的原因。3.2 如何減少漏診 DSA雖然是診斷動脈瘤的經(jīng)典方法，但不是唯一的證據(jù)，不能完全依賴造影，要結(jié)合病史、體檢和其他特殊檢查綜合分析。如前交通動脈瘤的CT表現(xiàn)即

12、有其特殊性，其出血的范圍是以縱裂為主，可出現(xiàn)直回血腫，破裂入腦室的概率較大，可以向周圍的腦池擴(kuò)展56。如果出現(xiàn)上述情況，在造影時，要特別關(guān)注是否有前交通動脈瘤。李慎茂等提出所謂“易形成前交通動脈瘤的血管模式”，即：一側(cè)前交通動脈缺如、閉塞或纖細(xì)，另一側(cè)頸內(nèi)動脈則通過開放的前交通動脈同時供應(yīng)雙側(cè)大腦前動脈。血流動力學(xué)的不均衡是動脈瘤形成的重要因素。如果在標(biāo)準(zhǔn)造影中發(fā)現(xiàn)上述特點(diǎn)要采取下述方法去發(fā)現(xiàn)動脈瘤。    采用3DDSA技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)更多的微小動脈瘤，是一項(xiàng)非常有用的方法。    如果不具備3DDSA設(shè)備，可以通過

13、增加特殊的投照位置提高動脈瘤的檢出率。造影時，除了仔細(xì)判讀外，有些前交通動脈瘤在常規(guī)的正側(cè)位片上很難完全暴露，通常需要增加投照特殊位置，其中最常用的是湯氏30°加造影側(cè)斜45°。這個投照位置是顯示前交通動脈瘤的最佳位置。同時，也為手術(shù)和栓塞提供幫助。有的學(xué)者建議加照雙斜位和Hirtz 位。    微導(dǎo)管造影，如果結(jié)合病史、體征等，CT和DSA有上述特點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑前交通動脈瘤，可采用微導(dǎo)管造影。所謂微導(dǎo)管造影是將微導(dǎo)管(如Excel14)在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下導(dǎo)入大腦前動脈(第一段)內(nèi)，然后經(jīng)微導(dǎo)管小心注射造影劑，作局部的放大造影。微導(dǎo)管造

14、影可以避開動脈瘤周圍多支血管及其轉(zhuǎn)折的干擾。同時可以用柔軟的微導(dǎo)絲試探其尖端是否到血管壁外。但要求有很好的血管內(nèi)治療技術(shù)，動作要輕柔。同時要做好栓塞治療的準(zhǔn)備，并做好處理動脈瘤破裂的準(zhǔn)備和開顱手術(shù)的準(zhǔn)備。本組中有3例經(jīng)微導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤，2例通過微導(dǎo)絲試探發(fā)現(xiàn)其游走出動脈。2例同時行GDC栓塞治療，1例因微導(dǎo)管不能到位行開顱手術(shù)治療。在腦血管造影的同時行微導(dǎo)管造影并不會增加太多的時間、創(chuàng)傷和風(fēng)險。    3.3 對策 對于標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影陰性的SAH多數(shù)學(xué)者建議在一段時間后重復(fù)造影，但在此階段內(nèi)仍有再次破裂的危險。本組中1例在造影后3d即再次出血。

15、所以盡量在第一次造影時明確診斷。有學(xué)者認(rèn)為行MRI有助于發(fā)現(xiàn)SAH 的原因，不過因?yàn)镸RI對出血的診斷無特異性，盡管可能發(fā)現(xiàn)AVM等，對排除前交通動脈瘤的意義不大。但MRI對發(fā)現(xiàn)因動脈瘤內(nèi)血栓形成而DSA未發(fā)現(xiàn)的動脈瘤有重要意義，本組中即有1例。    如上所述，結(jié)合病史、體征、CT和DSA等，高度懷疑前交通動脈瘤者可采用微導(dǎo)管造影，同時可經(jīng)微導(dǎo)管行血管內(nèi)栓塞治療。    對于某些微導(dǎo)管造影仍未能發(fā)現(xiàn)動脈瘤的患者，如果其他檢查仍高度懷疑前交通動脈瘤，可以考慮手術(shù)探查。如果有顱內(nèi)血腫需要手術(shù)清除，則手術(shù)時要有目的地探

16、查是否有動脈瘤的存在，并做好夾閉動脈瘤的準(zhǔn)備。    【參考文獻(xiàn)】  1 Kassell NF, Torner JC, Jane JA，et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. :Surgical resultsJ. J Neurosurg, 1990, 73(1):3747.2 Urbach H, Zenmer J, Solymosi L. The need for repeat angiography in subarachnoid haemorrhageJ. Neuroradiology,1998,40(1):46.3 李慎茂，尹建國，朱鳳水，等.易形成前交通動脈瘤的血管模式探討J.中華放射學(xué)雜志，1996，30(5)：321323.4 Sato K, Fujiwara S, Yoshimoto T,et al. Two cases of spontaneous internal carotid artery occlusion due to giant intracranial ca