惡性腫瘤門診治療政策須知

1、惡性腫瘤門診治療政策須知2012年1月1日起，南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保惡性腫瘤門診治療補(bǔ)助政策進(jìn) 行了調(diào)整。新政實(shí)施后，惡性腫瘤門診人均個(gè)人負(fù)擔(dān)由14%降至10%左右， 限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)最高提高到15萬元。其中，針對惡性腫瘤門診治療，取消了參 保人員放化療六個(gè)月的時(shí)間限制。腫瘤患者在門診進(jìn)行放化療，終身享受放 化療待遇，基金支付限額為15萬元/年。同時(shí)，將個(gè)人負(fù)擔(dān)重的門診針對性 藥物治療病種納入門特專項(xiàng)治療管理，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的針對 性藥品費(fèi)用給予補(bǔ)助，基金支付限額10萬元/年。例如，52歲退休人員張某是乳腺癌患者，乳腺癌根治術(shù)后第二年，為防 止復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行內(nèi)分泌針對性藥物治療。一年光針對

2、性藥物治療費(fèi)用約3萬元，其他門診輔助檢查和治療費(fèi)用約1萬元，共計(jì)4萬元。按照原來的政 策，各項(xiàng)費(fèi)用政策范圍內(nèi)最高報(bào)銷額度1萬元，其余3萬元由個(gè)人承擔(dān)，新 政實(shí)施后，在政策范圍內(nèi)，針對性藥物95%由基金支付，輔助治療費(fèi)用93%由基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來的75%降至10%左右，即4000元左右。一、 職工醫(yī)保惡性腫瘤門診待遇1、惡性腫瘤門診治療分為“門診專項(xiàng)治療”和“門診輔助治療”兩項(xiàng)?！伴T診專項(xiàng)治療”是指“門診放療和日間化療”及“門診針對性藥物治療” 。 門診專項(xiàng)治療必須在指定醫(yī)院就診，方可享受“門診專項(xiàng)治療”待遇。2、無需采取“門診專項(xiàng)治療”的患者，在本人“門特”選定的三家定點(diǎn) 醫(yī)院就診或

3、定點(diǎn)藥店購藥，享受“門診輔助治療”待遇。3、采取“門診針對性治療”的患者在指定醫(yī)院門診使用針對性藥品，享 受“門診針對性治療”的待遇，其他享受“門診輔助治療”待遇。4、有自付比例的藥品和診療項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后， 再按惡性腫瘤 門則懷念治療待遇的個(gè)人分擔(dān)比例支付。5、職工醫(yī)保惡性腫瘤門診治療待遇表：二、就診須知（一）分類就診1、門診專項(xiàng)治療：有“門診放療和日間化療”及“門診針對性藥物治療” 兩種方式。（1）門診放療和日間化療：經(jīng)三級指定醫(yī)院專科醫(yī)生評估，需在門診做放 療或日間化療（靜脈或介入化療）的患者，須在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇 一家有此項(xiàng)治療資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理申請登記手續(xù)。辦理流程：

4、患者持市民卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷就診T門診病情評估T經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案T科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案T醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時(shí)間）7患者回指定科室接 受治療。在登記的治療期限內(nèi)享受“門診放療和日間化療”待遇。（2）門診針對性藥物治療：門診針對性藥物治療是指乳腺癌和前列腺癌的 內(nèi)分泌治療；腎癌和黑色素瘤的免疫治療；口服化療；膀胱關(guān)注；骨轉(zhuǎn)移治 療和晚期鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)指定醫(yī)院?？漆t(yī)生評估，需上述治療的患者應(yīng)在本人 定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇一家有此項(xiàng)治療資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理申請登記手續(xù)。辦理流程：患者持市民卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷就診T醫(yī)?；鹱?0 歲以上:建國前參加項(xiàng)目名稱

5、就診范圍確診后時(shí)間|7|vXp XT/,咼支付限額在職退休（職）革命工作的退休（職）老工人放療和日指定醫(yī)院（一家）每年15 萬元8%5%4% :無：專項(xiàng)間化療治療 針對性藥指定醫(yī)院（一家）每年10 萬8%5%4% 1無：物治療定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年及第1-3 年每年 2 萬元10%7%5% :無（三家）輔助治療第 4-5 年每年 1 萬元10%7%5%無定點(diǎn)藥店（一家）第6年及以 后每年 4 千元10%7%5% 1無 J備注有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按惡性腫瘤門診治療待遇 的個(gè)人分擔(dān)比例支付。年度：是指自然年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人分擔(dān)比例

6、門診病情評估T經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案T科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案T醫(yī) 院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時(shí)間）7患者回指定科室接受 治療。在登記的治療期限內(nèi)享受“門診針對性藥物治療”待遇，其他醫(yī)療費(fèi) 用享受“門診輔助治療”待遇。2、門診輔助治療： 是指除“門診放療和日間化療”及“門診針對性藥物 治療”以外的輔助治療。惡性腫瘤患者直接持市民卡和門診特定項(xiàng)目 人員專用病歷在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院就診，或持定點(diǎn)醫(yī)院的外配處方（加 蓋外配處方章）至本人定點(diǎn)藥店購藥，享受“門診輔助治療”待遇。（二）特別提醒：1、 惡性腫瘤患者在門診采取“門診輔助治療” ，可直接到三家定點(diǎn)醫(yī)院 就診。只有采取“門診專項(xiàng)治

7、療”的患者，須再次到指定醫(yī)院辦理申請登記 手續(xù)。2、 采取“門診專項(xiàng)治療” 的患者（指采取“門診放療和日間化療” 或“門 診針對性藥物治療”的） ，必須注意以下幾點(diǎn)：（1）一定要在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇一家有惡性腫瘤 “門診專項(xiàng)治療” 自制的指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)后，方可發(fā)生費(fèi)用；（2）一定要在指定醫(yī)院的腫瘤治療相關(guān)科室就診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)相對固定。（3）在其他兩家定點(diǎn)醫(yī)院就診或定點(diǎn)藥店購藥，享受“門診輔助治療”待 遇。四、醫(yī)院變更1、 本人指定醫(yī)院必須在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇， 若定點(diǎn)的三家醫(yī)院 均無惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的，必須到市醫(yī)保中心辦理定點(diǎn)醫(yī)院的 變更手續(xù)，將有惡性腫瘤“門診專

8、項(xiàng)治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點(diǎn)醫(yī)院 后，再到該醫(yī)院辦理“門診專項(xiàng)治療”的登記手續(xù)。2、 本人定點(diǎn)醫(yī)院和“門診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院一經(jīng)選擇，原則上不得變五、政策問答：1、惡性腫瘤患者門診治療是否必須在本人定點(diǎn)醫(yī)院就診？ 答：是的，所有惡性腫瘤患者都必須在本人定點(diǎn)醫(yī)院就診，在本人非定點(diǎn)醫(yī) 院就診，不能享受惡性腫瘤門診治療待遇。2、惡性腫瘤患者門診治療最多可選定幾家醫(yī)院？醫(yī)院有級別限制嗎？藥店可 否定點(diǎn)？答：惡性腫瘤患者根據(jù)門診治療的需要最多可選定三家醫(yī)院，醫(yī)院無級別限 制，藥店可選定一家。在藥店購藥前，必須先到本人定點(diǎn)醫(yī)院就診，持定點(diǎn) 醫(yī)院開具的外配處方（加蓋外配處方章） ，再到定點(diǎn)藥店購藥。3、

9、惡性腫瘤患者門診治療分幾類？待遇有差別嗎？ 答：惡性腫瘤患者門診治療分為 “門診輔助治療” 與“門診專項(xiàng)治療”。 “門 診輔助治療”一個(gè)自然年度醫(yī)?；鹧a(bǔ)助最高不超過2萬元。如病情需要， 采取“門診專項(xiàng)治療”的，其中“門診放療和日間化療”一個(gè)自然年度醫(yī)保 基金補(bǔ)助最高可達(dá)15萬元；“門診針對性藥物治療”一個(gè)自然年度醫(yī)保基金 補(bǔ)助最高可達(dá)10萬元。4、惡性腫瘤患者 “門診專項(xiàng)治療”特指哪些？ 答：惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”主要指兩大類：一類是“門診放療和日間化 療”（日間化療指:靜脈或介入化療）；另一類是“門診針對性藥物治療” （指： 乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；腎癌或黑色素瘤免疫治療；口服化療、

10、膀胱 灌注、骨轉(zhuǎn)移治療和晚期鎮(zhèn)痛治療等使用的針對性藥物） 。5、 惡性腫瘤患者在門診就診如何知道自己應(yīng)享受 “門診輔助治療”還是 “門 診專項(xiàng)治療”的待遇？ 答：每次掛“門特號”就診時(shí)，均應(yīng)主動(dòng)詢問本人的經(jīng)治醫(yī)生,此次就診可否 享受“門診專項(xiàng)治療”待遇。如需要“門診專項(xiàng)治療”的，先由經(jīng)治醫(yī)生提 出申請，并在指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)。6、惡性腫瘤患者 “門診專項(xiàng)治療”在哪里辦理申請登記手續(xù)，是否要到市 醫(yī)保中心辦理？答：在本人已選定的三家定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一家具有“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的 指定醫(yī)院辦理申請登記手續(xù)，無須到市醫(yī)保中心辦理。7、 惡性腫瘤患者 “門診專項(xiàng)治療” 指定醫(yī)院是否必須在本人選定的三家

11、定點(diǎn) 醫(yī)院中選擇？答：是。8、如果惡性腫瘤患者本人選定的三家定點(diǎn)醫(yī)院均無惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)，怎么辦？答：必須攜帶門特專用病歷到市醫(yī)保中心辦理定點(diǎn)醫(yī)院的變更手續(xù)，將 有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點(diǎn)醫(yī)院后，再到該院 辦理 “門診專項(xiàng)治療”的申請登記手續(xù)。9、惡性腫瘤患者 “門診專項(xiàng)治療” 每次治療期限是如何確定的？治療期限結(jié) 束后可否再次提出申請？ 答：惡性腫瘤患者“門診專項(xiàng)治療”項(xiàng)目和單次治療期限均由指定醫(yī)院的?？平?jīng)治醫(yī)生初定，科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，醫(yī)院醫(yī)保辦審核后確定。單次“門診專 項(xiàng)治療”結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者的治療需要，可再次為其申請“門診專 項(xiàng)治療”。10、惡性

12、腫瘤患者未在指定醫(yī)院辦理“門診專項(xiàng)治療”登記手續(xù)，能否享受 “門診專項(xiàng)治療”待遇？ 答：不能。惡性腫瘤患者在本人定點(diǎn)醫(yī)院就診，未在指定醫(yī)院辦理 “門診專 項(xiàng)治療”登記手續(xù)，不能享受“門診專項(xiàng)治療”待遇，只能享受“門診輔助 治療”待遇。11、惡性腫瘤患者在指定醫(yī)院辦理了“門診專項(xiàng)治療”登記手續(xù)，在登記的 治療期限內(nèi)，到本人定點(diǎn)的其他兩家醫(yī)院就診或到本人定點(diǎn)藥店購藥，是否 也可享受“門診專項(xiàng)治療”待遇？ 答：不可以。只能享受“門診輔助治療”待遇。12、惡性腫瘤患者在指定醫(yī)院已辦理了“門診專項(xiàng)治療”手續(xù)。如果登記的 治療期限已過，未重新申請“門診專項(xiàng)治療” ，仍到該指定醫(yī)院就診，是否也 可以享受“門診專項(xiàng)治療”待遇？答：不可以?！伴T診專項(xiàng)治療”待遇僅限指定醫(yī)院登記的治療期限內(nèi)享受。13、惡性腫瘤患者在指定醫(yī)院已辦理了“門診放療和日間化療”手續(xù)。在登記的治療期限內(nèi)，到該指定醫(yī)院?？埔驉盒阅[瘤疾病就診，所有與腫瘤相關(guān) 的醫(yī)療費(fèi)用是否均納入“放療和日間化療”待遇？答：是。14、惡性腫瘤患者在指定醫(yī)院已辦理了“門診針對