持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在住院患者留置導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用

1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在住院患者留置導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用    持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在住院患者留置導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用 張愛(ài)琴1，劉云1，孫琳1，葉向紅2，陳月英2 摘要：目的規(guī)范各種留王導(dǎo)管的護(hù)理提高導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量。方法對(duì)住院患者治療過(guò)程中的18種常用導(dǎo)管、60余種專(zhuān)科導(dǎo)管護(hù)理 中存在問(wèn)題定期進(jìn)行分析t建立健全導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)持續(xù)改進(jìn)和完善各種導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、操作流程及檢查標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)導(dǎo)管 檢查的方式改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理的方法。結(jié)果2年內(nèi)對(duì)各種導(dǎo)管進(jìn)行了規(guī)范。統(tǒng)一了檢查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管擴(kuò)理環(huán)節(jié)質(zhì)量不斷提高 結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能不斷地對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)，從而達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)和更好的效果是

2、保證臨床導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的 重要保證 關(guān)鏈詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 留王導(dǎo)管I 護(hù)理f 業(yè)務(wù)管理 住院患者留置導(dǎo)管種類(lèi)繁多，導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量及置 管期間的安全直接關(guān)系到住院患者的預(yù)后。隨著專(zhuān) 科患者向?qū)２』委煹陌l(fā)展，各專(zhuān)科導(dǎo)管跨科室應(yīng)用 范圍不斷擴(kuò)大，易導(dǎo)致導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范不統(tǒng)一，護(hù)理質(zhì) 量參差不齊。為提高導(dǎo)管護(hù)理的質(zhì)量，我院從護(hù)理管 理的角度對(duì)導(dǎo)管護(hù)理實(shí)施全程系統(tǒng)管理，使導(dǎo)管護(hù)理 質(zhì)量不斷提高，達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化 1資料與方法 11一般資料我院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院， 設(shè)44個(gè)臨床護(hù)理單元，每日在院患者平均1 500例 左右，常規(guī)手術(shù)50余臺(tái)次。對(duì)2006年全年住院患 者留置導(dǎo)管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：常用

3、導(dǎo)管種類(lèi)為18種， 如鼻胃管、導(dǎo)尿管、膀胱穿刺留置導(dǎo)尿管、靜脈留置 針、經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、人工氣 道導(dǎo)管、傷口引流管等；各專(zhuān)科使用導(dǎo)管60余種：其 中普通外科18種，心胸外科10種，神經(jīng)外科、泌尿 外科各6種，其他各專(zhuān)科導(dǎo)管20余種如腹透管、血 液凈化用動(dòng)靜脈瘺管等。2006年發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)1 起。20062007年相繼建立和完善常用導(dǎo)管質(zhì)控 規(guī)范16種，專(zhuān)科導(dǎo)管質(zhì)控規(guī)范48種 12方法 121 建立健全導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)以護(hù)理部 為主導(dǎo)，建立各科室護(hù)士長(zhǎng)、夜查房護(hù)士長(zhǎng)及夜班護(hù) 理組長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)量管理組、護(hù)理部四級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng) 絡(luò)。護(hù)理部首先組織以上成員學(xué)習(xí)各種導(dǎo)管質(zhì)量控

4、制標(biāo)準(zhǔn)，在明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每月通過(guò)科室護(hù) 士長(zhǎng)自查、夜查房護(hù)士長(zhǎng)及夜班護(hù)理組長(zhǎng)每晚查、護(hù) 理部質(zhì)量管理組定期查、護(hù)理部每月組織高職護(hù)理人 員專(zhuān)項(xiàng)查4種形式，注重每月重點(diǎn)檢查與平時(shí)隨機(jī)抽 查相結(jié)合，縱向檢查與交叉檢查相結(jié)合1，使導(dǎo)管護(hù) 理的全程質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)控范圍.    122定期分析導(dǎo)管護(hù)理中存在的問(wèn)題護(hù)理部定 期組織各管理組成員對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題 進(jìn)行羅列和分析，主要有：各科室導(dǎo)管護(hù)理缺乏統(tǒng) 作者單位南京軍區(qū)南京總醫(yī)院1護(hù)理部2全軍蕾疊外科研究所(江 蘇南京210002) 張愛(ài)琴(1966一)女本辯。翻主任護(hù)師 收I青12008一0813，II回

5、1200809一lO 一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，常用導(dǎo)管護(hù)理方法各不相同：如鼻 胃管、導(dǎo)尿管固定方法、更換時(shí)間不統(tǒng)一，PICC的沖 管、封管的方法、時(shí)機(jī)各科室做法不一致，危重患者護(hù) 理不當(dāng)存在計(jì)劃外拔管；導(dǎo)管標(biāo)識(shí)不清楚，外用沖 洗液與靜脈液體相混淆，腸造口灌人營(yíng)養(yǎng)液與腹部其 他引流管錯(cuò)誤連接導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生；專(zhuān)科導(dǎo)管 跨科室應(yīng)用未得到專(zhuān)業(yè)化護(hù)理：如動(dòng)脈測(cè)壓管在心胸 外科使用很規(guī)范，而在其他科室使用時(shí)，護(hù)士卻不能 完全掌握操作方法，影響了監(jiān)測(cè)效果.    123持續(xù)改進(jìn)和完善各種導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、操作流 程及檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科常用的導(dǎo)管參照醫(yī)療護(hù)理操 作常規(guī)結(jié)合我院實(shí)際制定、完善相

6、關(guān)護(hù)理規(guī)范及操 作流程，常用導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及操作流程：如人工氣道 護(hù)理規(guī)范、鼻胃管固定規(guī)范、靜脈留置針固定規(guī)范、留 置導(dǎo)尿管護(hù)理規(guī)范等，專(zhuān)科導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及操作流 程：如腹腔雙套管護(hù)理規(guī)范、血濾導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、膀胱 穿刺留置導(dǎo)尿管護(hù)理規(guī)范等，使導(dǎo)管護(hù)理科學(xué)、實(shí)用， 更符合臨床護(hù)理實(shí)際。然后根據(jù)各導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范及 操作流程制定相對(duì)應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)。組織全院人員對(duì) 規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)專(zhuān)科性強(qiáng)的導(dǎo)管護(hù)理建立“會(huì) 診”制度，電話(huà)聯(lián)系后專(zhuān)科護(hù)士到場(chǎng)指導(dǎo)、跟蹤服務(wù)并 通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)將相關(guān)規(guī)范發(fā)至所需科室，全 院信息、資源無(wú)障礙共享.   124改進(jìn)導(dǎo)管檢查的方式改變以往突擊檢查的 習(xí)慣，檢

7、查前提前預(yù)告，科室自查、自行整改，檢查中 現(xiàn)場(chǎng)反饋，指導(dǎo)其改正問(wèn)題，科室對(duì)照修正，鼓勵(lì)提出 建設(shè)性意見(jiàn)和建議縮短檢查一反饋一糾正的周期； 每月對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行講評(píng)，向全院推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做 法，對(duì)不足部分共同分析原因吸取教訓(xùn)，使檢查真正 達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高的目的。同時(shí)從護(hù)理管理的 角度在檢查中持續(xù)改進(jìn)和完善導(dǎo)管環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查 標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)管護(hù)理的規(guī)范2。如人工氣道的護(hù)理規(guī)范， 在執(zhí)行過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管固定帶的松緊度不 統(tǒng)一，存在固定帶較松導(dǎo)管易脫落的安全隱患，于是 將規(guī)范中的導(dǎo)管松緊度以能插入1指為宜改為以能 插入1小指為宜，使臨床護(hù)理的可操作性增強(qiáng) 125改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理的方法 1251導(dǎo)管固定方

8、法的改進(jìn)從導(dǎo)管固定的牢固程度及提高患者舒適的角度對(duì)導(dǎo)管固定方法進(jìn)行改 進(jìn)，將固定用氧化鋅膠布改為3M抗過(guò)敏透氣膠布.在腹帶上開(kāi)孔方便引流管固定：泌尿外科患者術(shù)后 使用腹帶時(shí)無(wú)法避開(kāi)引流管，針對(duì)這一問(wèn)題重新設(shè) 計(jì)，在原腹帶基礎(chǔ)上根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)在腹帶上加開(kāi) 2孔，以解決原腹帶使用過(guò)程中易導(dǎo)致引流管打折引 流不暢的問(wèn)題。蝶翼形分叉交織法固定：胃管鼻 飼管采取蝶翼分叉交織法固定，選擇l條長(zhǎng)15 cm的 3M膠布，將膠布下端從中間剪開(kāi)10 cm，上端貼于鼻 尖，剪開(kāi)的部分纏繞在鼻飼管上，鼻飼管外露部分用 皮膚膜或3M膠布貼于患者的臉頰。額部吊線(xiàn)法 固定：選擇100 cm×15鋤大小的3M膠布

9、，纏繞 胃管2圈后固定于鼻部，取一長(zhǎng)約10 cm的棉線(xiàn)將胃 管出鼻孔處系死扣(緊松適度)，雙線(xiàn)捻成1股后向上 固定于額頭，用3 cm×4 cm大小的3M膠布固定.高臺(tái)平舉法固定：對(duì)留置導(dǎo)尿管采取高臺(tái)平舉法固 定，在導(dǎo)尿管尾端23 cm處將尿管固定于大腿內(nèi) 側(cè)，固定時(shí)使尿管留有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，以減少導(dǎo)尿管 因牽拉對(duì)尿道造成的刺激，提高患者的舒適度。交 叉固定法：氣管插管使用高強(qiáng)度真絲膠帶交叉纏繞于 導(dǎo)管后固定于口唇兩側(cè)，以增強(qiáng)牢固性，降低意外拔 管給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。螺旋固定法：胸腔引流管采 用螺旋固定法，選擇一15 cm x 5 cm大小的3M膠 布，將一段長(zhǎng)約7 cm直接貼于導(dǎo)管上方的

10、皮膚上，另 一段長(zhǎng)約8鋤分成三等份剪開(kāi)，中間一條纏繞于引 流管上，兩邊直接貼于引流管兩側(cè)，以避免患者體位 變動(dòng)或躁動(dòng)導(dǎo)致的意外拔管。護(hù)理部將各種導(dǎo)管固 定方法用文字和圖片形式印成小冊(cè)子，下發(fā)科室，供 各科室根據(jù)患者實(shí)際情況選用. 1 2 下一頁(yè)        1252導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的改進(jìn)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)由護(hù)理部統(tǒng)一 設(shè)計(jì)制作，標(biāo)識(shí)由最初單純顏色區(qū)別到標(biāo)簽上注明相 關(guān)內(nèi)容，填寫(xiě)項(xiàng)目有導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、置入日期、更換時(shí) 間，便于護(hù)士對(duì)導(dǎo)管的觀(guān)察和交接班。標(biāo)識(shí)由各護(hù)理 單元按需領(lǐng)用，納入科室成本核算。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)使用規(guī) 范以文件形式

11、下發(fā)給各科室，每位護(hù)士必須掌握使用 方法。如標(biāo)識(shí)貼放的位置為：輸液管貼在莫菲氏滴管 上12 cm處，PICC管貼在導(dǎo)管末端2 cm處；導(dǎo)管 標(biāo)識(shí)使用要求為：腹腔引流管2根時(shí)使用標(biāo)識(shí)，貼 在導(dǎo)管末端2 cm處。對(duì)于容易辨認(rèn)或位置較遠(yuǎn)的兩 根導(dǎo)管，如胃管和導(dǎo)尿管則不需要標(biāo)識(shí)，單獨(dú)l根輸 液管或2根以上導(dǎo)管但能明顯與靜脈輸液管區(qū)別的 也不需要標(biāo)識(shí).    1253置管期間的護(hù)理規(guī)范護(hù)理記錄內(nèi)容： 在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄置管日期、名稱(chēng)、位置、導(dǎo)管 長(zhǎng)度，引流液的量、顏色、性狀，輸入液體或沖洗液的 名稱(chēng)、量及滴速，導(dǎo)管堵塞發(fā)生后的處理方法，拔管時(shí) 間，置管拔管后患者的生命體

12、征，導(dǎo)管效能等；規(guī) 范貼膜及引流袋更換時(shí)間：根據(jù)文獻(xiàn)檢索科學(xué)規(guī)范貼 膜及引流袋更換時(shí)間，如PICC置管后穿刺點(diǎn)貼膜更 換方法為置管后第1個(gè)24 h更換，以后每周更換l 2次，有污染或貼膜卷邊及時(shí)更換；留置尿管的引流 袋由每天更換改為每周更換。規(guī)范導(dǎo)管交接班：所 77 有導(dǎo)管必須床邊交接班，確認(rèn)后由接班人員負(fù)責(zé)，導(dǎo) 管護(hù)理責(zé)任到人.    2效果 21導(dǎo)管護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量不斷提高2007年以來(lái)全 院無(wú)導(dǎo)管護(hù)理缺陷、事故發(fā)生，導(dǎo)管護(hù)理合格率從 2006年的925上升至2007年的968。臨床導(dǎo) 管護(hù)理的操作均能按規(guī)范執(zhí)行，護(hù)理頻次滿(mǎn)足導(dǎo)管護(hù) 理的要求，導(dǎo)管固定牢固、美觀(guān)、

13、舒適，導(dǎo)管清潔，通暢 保證了引流效果，改變了以往導(dǎo)管護(hù)理依賴(lài)陪護(hù)人員 完成的不良習(xí)慣。導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的使用降低了導(dǎo)管引流、 沖洗過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn).    22檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提升了醫(yī)院護(hù)理形象以 往各科室在導(dǎo)管護(hù)理中基本遵循護(hù)理教科書(shū)，與實(shí)際 工作中差異性較大。導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范的制定，避免了臨 床工作中的隨意性、不確定性，護(hù)理人員在任何崗位 都有統(tǒng)一的操作流程，體現(xiàn)了醫(yī)院規(guī)范的管理和服務(wù) 品質(zhì)3。導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)在全院覆蓋，每天分 層次分時(shí)間段有檢查有指導(dǎo)，對(duì)存在的共性和疑難問(wèn) 題能及時(shí)得到反饋和解決.    3討論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是

14、一種科學(xué)的護(hù)理管理方法，它是 在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量 控制，體現(xiàn)了在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善、定位 更高的標(biāo)準(zhǔn).    31 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)激發(fā)了護(hù)理人員的創(chuàng)新意識(shí)相 關(guān)護(hù)理器具的改革、護(hù)理規(guī)范和操作流程的不斷完 善，激發(fā)了護(hù)理人員創(chuàng)新思考的積極性、主動(dòng)性。導(dǎo) 管護(hù)理規(guī)范的制定和完善，從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了護(hù)理人 員在完成大量日常工作的同時(shí)，確實(shí)從患者需要和安 全出發(fā)，不斷積極探索和創(chuàng)新，改變了護(hù)士以往干死 活、死干活的形象，既提高了患者的舒適度、導(dǎo)管護(hù)理 的安全性和有效性，又提高了護(hù)理人員的職業(yè)成就 感，提升了護(hù)理的價(jià)值。護(hù)理人員創(chuàng)新、發(fā)展護(hù)理服

15、 務(wù)的意識(shí)已在護(hù)理的各個(gè)方面卓見(jiàn)成效，在全院形成 了良好的氛圍.    32持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)保證了患者的安全我們將留置 導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制的重點(diǎn)落實(shí)到“以維持導(dǎo) 管效能為原則，以預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生為目標(biāo)，以患 者安全為宗旨”上。每項(xiàng)操作流程的改進(jìn)，是根據(jù)臨 床護(hù)理的發(fā)展、患者的需求，組織討論反復(fù)修改而確 定，導(dǎo)管護(hù)理方法改進(jìn)后的推廣使用，充分保證了患 者導(dǎo)管護(hù)理安全。完善操作流程、規(guī)范護(hù)理行為是保 障護(hù)理安全長(zhǎng)抓不懈的工作，從住院患者留置導(dǎo)管的 質(zhì)量管理過(guò)程中體會(huì)到過(guò)程質(zhì)量控制、縱向質(zhì)量控制 和橫向質(zhì)量控制相結(jié)合的全方位、多層次的質(zhì)量管理 體系，成為質(zhì)量管理發(fā)展的總趨勢(shì)5.    33持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高了導(dǎo)管護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性護(hù)理 規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)的制定，強(qiáng)化了過(guò)程質(zhì)量控制，提高 了終末質(zhì)量落實(shí)率，體現(xiàn)了專(zhuān)科護(hù)理的特點(diǎn)及專(zhuān)科護(hù) 士的專(zhuān)業(yè)性2。我們將已制定的專(zhuān)科導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范 實(shí)行資源共享，加強(qiáng)科問(wèn)合作和指導(dǎo)，使護(hù)士在導(dǎo)管 護(hù)理工作中有章可循，避免了由于護(hù)理人員科問(wèn)差異、能力差異導(dǎo)致的不良后果的發(fā)生，在實(shí)施護(hù)理過(guò) 程中保證了實(shí)際工作與標(biāo)準(zhǔn)要求相一致，使患者能得 到專(zhuān)業(yè)化的導(dǎo)管護(hù)理.    參考文獻(xiàn)： 1 范德蘭萬(wàn)長(zhǎng)秀。劉繼芬醫(yī)院評(píng)