衡平與確定：論非醫(yī)保藥費“同類標準”賠付制度之構(gòu)建資料

1、衡平與確定：論非醫(yī)保藥費“同類標準”賠付制度之構(gòu)建一、路徑探索：非醫(yī)保藥費賠付模式改革非醫(yī)保藥費是指因使用國家基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品而產(chǎn)生的費用，該費用不納入基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌范圍，全部由患者自行負擔。為了控制保險金中醫(yī)療費用賠付幅度，保險公司在保險合同格式條款中規(guī)定“保險公司有權(quán)按照國家基本醫(yī)療保險標準核定賠償金額”，并主張對于交通事故受傷者醫(yī)療過程中實際發(fā)生的非醫(yī)保藥費不予賠付，被保險人則認為該條款應屬于無效格式條款，雙方爭執(zhí)成訟。審判實務(wù)中，對于非醫(yī)保藥費是否應當賠付，目前主要存在三種觀點，為了行文方便，可以粗略歸納為下列三種模式。（一）非醫(yī)保藥費賠付三種模式1. 保險合同約

2、定優(yōu)先模式該模式認為在保險合同明確約定且已履行明確說明義務(wù)前提下，保險公司有權(quán)依照合同約定拒賠非醫(yī)保費用，從而避免產(chǎn)生道德風險，也一定程度上抑制交通事故受傷者“過度治療”、醫(yī)院“濫用非醫(yī)保藥品”、藥品市場“藥價虛高”等現(xiàn)象。2. 格式條款無效模式該模式認為保險公司制訂的保險條款免除了保險人主要義務(wù)、排除被保險人主要權(quán)利，不利于事故傷者治療，應當屬于無效格式條款，因此保險公司對非醫(yī)保費用應當全額賠付，真正實現(xiàn)責任保險保障第三人利益的目的。3. “同類標準”賠付模式所謂“同類標準”賠付模式，就是指對于交通事故受傷者治療過程中所發(fā)生的非醫(yī)保藥費，依據(jù)保險合同約定和國家基本醫(yī)療保險的醫(yī)療保障標準，按照

3、同類標準、同等程度進行審核替換，從而確定保險公司應予賠付的具體保險金數(shù)額，剩余的非醫(yī)保藥費則由作為肇事方的投保人承擔。該模式立基于責任保險“利益衡平”理念以及保險條款“不利解釋”原則。（二）“同類標準”賠付模式制度優(yōu)勢比較上述三種模式，保險條款約定優(yōu)先和格式條款無效兩種模式在合同自由與格式條款控制、保險公司與交通事故受傷者間利益平衡、醫(yī)保藥品使用與臨床治療實踐、保險金給付控制與“道德風險”、“過度治療”現(xiàn)象的沖突中各執(zhí)一詞，反映的深層次矛盾是責任保險中三方利益的衡平問題，并摻雜著國家基本醫(yī)療保險制度及藥品價格市場的問題。而“同類標準”賠付模式既尊重了保險合同意思自治原則，對保險合同格式條款的解

4、釋未超出合同條款文義范圍，對保險合同當事人雙方而言都具有接受的正當性基礎(chǔ)；還兼顧了保險公司、投保人、第三人三方利益，既能夠?qū)崿F(xiàn)保險公司風險管控的目的，又有利于實現(xiàn)第三人在基本醫(yī)療保險標準內(nèi)的人道主義救助，而且對于抑制“道德風險”、控制“過度醫(yī)療”和“濫用非醫(yī)保藥品”具有積極作用。當然，“同類標準”賠付模式需要從程序上、實體上對“同類標準”賠付制度的具體內(nèi)容及實踐操作進行深入研究，實現(xiàn)責任保險“利益衡平”的價值目標，否則停留于紙上談兵，如阿蒂亞所說的“就算世界上有一種最完美的法律制度，如公眾無法利用這種制度，那么制度再好也是沒有多大用處的”。二、爭議辨析：“同類標準”賠付制度之程序推進“同類標準

5、”費用是雙方當事人存有爭議、需要通過證據(jù)予以證明的待證事實。但是就糾紛的實際樣本看，糾紛雙方要么互相爭論舉證責任實際承擔要么將非醫(yī)保藥費問題視為法律適用問題期待法院依法判決，而法院考慮到專業(yè)知識、取證前提、工作繁瑣和操作空白而不愿也難以主動調(diào)查事實，舉證責任承擔以及舉證范圍的明確成為解決“同類標準賠付”首要問題。（一）舉證責任合理分配對于“同類標準”費用事實的舉證責任分配，是依據(jù)“誰主張、誰舉證”原則由主張理賠方的被保險人承擔，還是由“合同履行義務(wù)方”的保險公司承擔，抑或由法院按照最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第七條之規(guī)定，依據(jù)公平原則和誠實信用原則并結(jié)合雙方舉證能力在當事人之間分配具

6、體舉證責任？本文認為應當由保險公司承擔“同類標準”費用舉證責任。首先，保險合同義務(wù)全面履行。保險合同中保險公司的義務(wù)是在保險事故發(fā)生后及時足額理賠，或拒賠通知、說明義務(wù)。依據(jù)合同義務(wù)履行方承擔舉證責任的原則，保險公司應當舉證證明該義務(wù)的履行事實，包括明確說明拒賠結(jié)果、拒賠依據(jù)及理由。其次，舉證能力的自然期待。保險公司的內(nèi)部組織架構(gòu)和管理機制是適應大量保險業(yè)務(wù)需要而建立，保險公司的業(yè)務(wù)人員對于保險業(yè)務(wù)、保險法及相關(guān)專業(yè)知識極為熟稔，對于保險業(yè)務(wù)中的證據(jù)的取得、保存和提出具有行業(yè)、專業(yè)、人力、財力方面的優(yōu)勢和能力。相對于分散的社會個體，保險公司的舉證能力明顯占優(yōu)。最后，權(quán)利義務(wù)一致原理。保險合同實

7、際上賦予了保險公司對于保險賠償金額的理賠審核權(quán)，對于自身主張的“醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療費用因不符合合同約定不予核準”應當進行舉證，證明審核的依據(jù)及核定費用的正確，這是保險合同的約定，也是理賠審核權(quán)所對應的義務(wù)，否則審核權(quán)變成保險公司濫用優(yōu)勢地位的利器。（二）舉證責任訴訟操作在訴訟中，保險公司僅提交依據(jù)醫(yī)保范圍扣除非醫(yī)保用藥費用的清單，或者是經(jīng)交通事故案件判決所認定的非醫(yī)保用藥費用數(shù)額，而被保險人則僅能舉證保險合同甚至僅僅只有訴求主張。要改變這種局面，就要在確定舉證責任承擔基礎(chǔ)上，就具體舉證范圍予以釋明和指導。實踐中，保險公司應當就下列事實舉證：第一，非醫(yī)保藥品通用名稱、零售價格、藥品成分、藥品說明

8、書、藥品功能相關(guān)證明資料，這些資料應當經(jīng)藥品生產(chǎn)產(chǎn)家、XX局,XX局等機構(gòu)的認證；第二，非醫(yī)保藥品所對應的醫(yī)保藥品通用名稱、零售價格、藥品成分、藥品說明書、藥品功能相關(guān)證明資料；第三，兩種藥品可以替換的依據(jù)及其來源，證明該依據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性的證據(jù)；第四，同類標準所確定的具體數(shù)額及確定依據(jù)。保險公司完成上述舉證后，被保險人可以發(fā)表質(zhì)證意見，并舉證推翻上述證據(jù)的證明力，必要時可以申請法庭要求就診醫(yī)院主治醫(yī)師出庭進行說明解釋，請求醫(yī)學會等專業(yè)機構(gòu)出具專家意見書。三、制度建構(gòu)：“同類標準”賠付制度之實體確定舉證僅僅是為法官事實認定、實體裁判提供素材，保險糾紛當事人雙方舉證、質(zhì)證、辯論后，證據(jù)

9、的認定、爭點的判定、法律的適用及自由裁量權(quán)的行使都需要法官心中有定紛止爭的法則或原則?！巴悩藴省辟M用確定的過程是一個橋梁搭建的過程，即在醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品之間確定一個充分的關(guān)聯(lián)性，從而實現(xiàn)藥品費用同類標準之確定的過程。因此，在結(jié)果意義上實現(xiàn)“同類標準”賠付除了充分舉證之外，仍然需要對“同類標準”的實質(zhì)有深刻掌握。（一）“同類標準”之前提一一同種藥品可替代性“同類標準”賠付制度的實質(zhì)是醫(yī)保藥與非醫(yī)保藥具有可替代性，兩種藥品具有相同的功能，能夠?qū)崿F(xiàn)相同的治療目的，才具有功能上的可替代性，這是“同類標準”賠付制度的基石。功能可替代性的前提是藥品具有相同的成分，屬于同種藥品。而藥品是在精確掌握原材

10、料、嚴格控制生產(chǎn)工藝、符合國家藥品標準的前提下，經(jīng)過多次臨床試驗后，能夠治療相同病癥的科學結(jié)果。所謂同種藥品是指具有相同成分、藥品通用名或者英文國際非專利藥名（INN）相同的藥品，盡管在劑型、規(guī)格、包裝、商品名稱上存在不同，但是具有相同的藥品成分是同種藥品的根本屬性，相同的成分是同種藥品的實質(zhì)，相同的治療作用是同種藥品的目的，劑型只是藥物為了臨床需要而制成的應用形式，而劑量則是用藥的分量，同一藥品所治療疾病不同則劑量有很大差異。因此，同種藥品能夠?qū)崿F(xiàn)功能替代和藥費的同類標準確定，存在同種藥品則可以直接以醫(yī)保費用標準作為同類標準，一旦確定醫(yī)保范圍內(nèi)同種藥品的費用標準就可以依據(jù)該標準去核定非醫(yī)保費

11、用中應當賠付的數(shù)額，從而實現(xiàn)非醫(yī)保費用與醫(yī)保費用“同類標準”替換。（二）“同類標準”之內(nèi)容基本醫(yī)療保險只是從藥品品種上控制報銷范圍，并未確定醫(yī)保范圍內(nèi)藥品價格，因而醫(yī)保藥品目錄只是列舉藥品通用名稱、劑型、報銷比例等信息，但是藥品市場上的藥品商品名多種多樣，價格差異較大，因此實際操作中要最終確定實際賠付的醫(yī)療費用，仍然需要確定一個公平、合理的基準價。目前我國控制醫(yī)保范圍內(nèi)藥品價格的主要方式是：第一，限定藥品最高零售價及零售價格浮動范圍方式，即對政府定價的藥品規(guī)定最高零售價，同15%；第二，通過藥品差價比控制藥品劑型、劑量、包裝不同所導致的價格差異，如按照發(fā)改委2005年1月7日公布的藥品差比價規(guī)

12、則（試行）。最高零售價確定的是在醫(yī)保范圍內(nèi)藥品的最高價格幅度，能夠容納同類價格的幅度變化，醫(yī)保范圍內(nèi)藥品都必須遵循該價格控制進行市場流通；而藥品差比價是指同種藥品因劑型、規(guī)格或包裝材料不同而形成的價格之間的差額或比值。因此，通過同種藥品醫(yī)保范圍內(nèi)最高零售價及參考相應的差比價系數(shù)來確定最終賠付的“同類標準”醫(yī)療費用，即最高零售價X差比價系數(shù)=“同類標準”費用，該操作規(guī)則簡單明確，是實現(xiàn)“同類標準”賠付的可行路徑。實際操作中，江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫對醫(yī)保藥品價格查詢和“同類標準”賠付計算帶來較大的便利，該目錄庫將藥品細化至商品名，而不是僅僅列舉藥品通用名，目前目錄庫包含西藥29424條，中成藥9976條，包括了藥品的生產(chǎn)產(chǎn)家、藥品采購價、最高零售價、中標價、報銷比例等信息。因此可以較為方便地查找“同類標準”醫(yī)療費用計算的基準價，減少了當事人舉證的成本，也為審判實踐提供極大方便。（三）“同類標準”之限度同種藥品的標準決定實際使用的非醫(yī)保藥品相對于醫(yī)保藥品目錄而言，存在兩種情形：第一種情形是存在著與非醫(yī)保藥品相對應的同種藥品；第二種情形是無法找到與非醫(yī)保藥品相對應的同種藥品，該藥品與醫(yī)保藥具有不同的成分和功能。在無同種藥品可替代的