Sonoclot凝血分析儀觀察CABG術(shù)中肝素的量效反應(yīng)

1、Sonoclot凝血分析儀觀察CABG術(shù)中肝素的量效反應(yīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 100050甄宇 田鳴摘 要目的：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft ，CABG）中常規(guī)使用肝素抗凝。本試驗(yàn)通過(guò)分析Sonoclot凝血功能分析儀(SCA)的幾種不同激活劑與常規(guī)凝血檢驗(yàn)(C-ACT)的測(cè)量結(jié)果，得出SCA幾種不同激活劑與C-ACT的相關(guān)性，以及CR與Fbg的相關(guān)性，通過(guò)相關(guān)性的比較，得出哪一種激活劑與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法相關(guān)性最好；SCA更適于CABG術(shù)中應(yīng)用；并且作出不同劑量肝素下各激活劑凝血指標(biāo)的劑量-效應(yīng)關(guān)系圖，以期為CABG術(shù)中肝素的應(yīng)用劑量提

2、供指導(dǎo)。材料與方法：選擇進(jìn)行CABG病人共30例，其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（0ff-pump coronary artery bypass graft-OPCAB)手術(shù)患者18例(OP組)，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CPB-CABG) 12例(CPB組),分別于誘導(dǎo)后(術(shù)前)（T0）、首次給肝素后5min(T1)（OP組0.8mg/kg，CPB組1.0mg/kg），10min后追加肝素，再過(guò)5min(T2) （OP組追加至1.5mg/kg，CPB組追加至3.0mg/kg），魚精蛋白中和后5min(T3)，取中心靜脈血測(cè)定常規(guī)AC

3、T（C-ACT）和SCA(SonACT、kACT、aiACT、CR)。結(jié)果：(1) SCA三種不同激活劑測(cè)量的ACT基礎(chǔ)值分別與C-ACT基礎(chǔ)值成正相關(guān)，相關(guān)方程分別為，SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)。相關(guān)性程度：aiACT>kACT>SonACT。在魚精蛋白對(duì)抗肝素后，C-ACT與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比有顯著性差異，SCA三種激活劑與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比無(wú)顯著性差異。(2) C-ACT及S

4、CA三種不同激活劑測(cè)量的ACT與肝素劑量之間成直線相關(guān)。當(dāng)給予肝素0.8mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的39%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的55%；當(dāng)給予肝素1.0mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的83%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%；當(dāng)給予肝素3.0mg/kg時(shí)C-ACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92%，SonACT、kACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%。(3) CR基礎(chǔ)值與術(shù)前Fbg測(cè)定值有著較強(qiáng)的正相關(guān)性，相關(guān)性程度：CRai>CRson>CRk。其相關(guān)系數(shù)R值與上述ACT的R值相

5、比更接近1，且均為p<0.001。CR與肝素劑量之間成曲線相關(guān)。而當(dāng)分別給予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg時(shí)，CR的下降值（值）占基礎(chǔ)值的百分比分別是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%。結(jié)論：(1) 在肝素化過(guò)程中，SCA三種激活劑SonACT、kACT和aiACT與C-ACT均成正相關(guān)關(guān)系；同時(shí)在魚精蛋白中和后，這三種ACT比C-ACT恢復(fù)更好。(2) 當(dāng)?shù)蛣┝扛嗡兀?.0mg/kg）時(shí)，92100%的病人SonACT和kACT大于300s(n=12)。(3) CR與Fbg有著較強(qiáng)的正相關(guān)性，CR與肝素劑量呈曲線相關(guān)；當(dāng)

6、低劑量肝素（0.8mg/kg）時(shí)，三種CR值已降低74-76%；可以為術(shù)中凝血功能的監(jiān)測(cè)提供更多更敏感的指標(biāo)。(4) SCA監(jiān)測(cè)肝素效應(yīng)較Actalyte的C-ACT更加準(zhǔn)確、全面，更適合于OPCAB的病人。關(guān)鍵詞 Sonoclot CABG 肝素 凝血 Sonoclot凝血分析儀觀察CABG術(shù)中肝素的量效反應(yīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院麻醉科 100050甄宇 田鳴摘 要目的：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft ，CABG）中常規(guī)使用肝素抗凝。本試驗(yàn)通過(guò)分析Sonoclot凝血功能分析儀(SCA)的幾種不同激活劑與常規(guī)凝血檢驗(yàn)(C-ACT)的測(cè)量結(jié)果，得

7、出SCA幾種不同激活劑與C-ACT的相關(guān)性，以及CR與Fbg的相關(guān)性，通過(guò)相關(guān)性的比較，得出哪一種激活劑與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法相關(guān)性最好；SCA更適于CABG術(shù)中應(yīng)用；并且作出不同劑量肝素下各激活劑凝血指標(biāo)的劑量-效應(yīng)關(guān)系圖，以期為CABG術(shù)中肝素的應(yīng)用劑量提供指導(dǎo)。材料與方法：選擇進(jìn)行CABG病人共30例，其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（0ff-pump coronary artery bypass graft-OPCAB)手術(shù)患者18例(OP組)，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CPB-CABG) 12例(CPB組),分別于誘導(dǎo)后(術(shù)前)（T0

8、）、首次給肝素后5min(T1)（OP組0.8mg/kg，CPB組1.0mg/kg），10min后追加肝素，再過(guò)5min(T2) （OP組追加至1.5mg/kg，CPB組追加至3.0mg/kg），魚精蛋白中和后5min(T3)，取中心靜脈血測(cè)定常規(guī)ACT（C-ACT）和SCA(SonACT、kACT、aiACT、CR)。結(jié)果：(4) SCA三種不同激活劑測(cè)量的ACT基礎(chǔ)值分別與C-ACT基礎(chǔ)值成正相關(guān)，相關(guān)方程分別為，SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56

9、.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)。相關(guān)性程度：aiACT>kACT>SonACT。在魚精蛋白對(duì)抗肝素后，C-ACT與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比有顯著性差異，SCA三種激活劑與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比無(wú)顯著性差異。(5) C-ACT及SCA三種不同激活劑測(cè)量的ACT與肝素劑量之間成直線相關(guān)。當(dāng)給予肝素0.8mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的39%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的55%；當(dāng)給予肝素1.0mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的83%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%；當(dāng)給予肝素3.0mg/kg時(shí)

10、C-ACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92%，SonACT、kACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%。(6) CR基礎(chǔ)值與術(shù)前Fbg測(cè)定值有著較強(qiáng)的正相關(guān)性，相關(guān)性程度：CRai>CRson>CRk。其相關(guān)系數(shù)R值與上述ACT的R值相比更接近1，且均為p<0.001。CR與肝素劑量之間成曲線相關(guān)。而當(dāng)分別給予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg時(shí)，CR的下降值（值）占基礎(chǔ)值的百分比分別是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%。結(jié)論：(1) 在肝素化過(guò)程中，SCA三種激活劑SonACT、kACT和aiACT與C-AC

11、T均成正相關(guān)關(guān)系；同時(shí)在魚精蛋白中和后，這三種ACT比C-ACT恢復(fù)更好。(2) 當(dāng)?shù)蛣┝扛嗡兀?.0mg/kg）時(shí)，92100%的病人SonACT和kACT大于300s(n=12)。(3) CR與Fbg有著較強(qiáng)的正相關(guān)性，CR與肝素劑量呈曲線相關(guān)；當(dāng)?shù)蛣┝扛嗡兀?.8mg/kg）時(shí)，三種CR值已降低74-76%；可以為術(shù)中凝血功能的監(jiān)測(cè)提供更多更敏感的指標(biāo)。(4) SCA監(jiān)測(cè)肝素效應(yīng)較Actalyte的C-ACT更加準(zhǔn)確、全面，更適合于OPCAB的病人。關(guān)鍵詞 Sonoclot CABG 肝素 凝血 The effects of different doses of heparin appl

12、ied in CABG monitored by Sonoclot Coagulation AnalyzerAbstractObjectiveHeparin is an anticoagulatant applied routinely during coronary artery bypass graft surgery (CABG) . We expect to get the correlation between several activators and conventional ACT test (C-ACT), clot rate (CR) and fibrinogen (Fb

13、g) in the experiment, through analyzing the results of several different activators by SCA and C-ACT. Furthermore, the trend chart of hemostatic indexes of all activators under different dose of heparin will be made in order to guide heparin uses during CABG.Methods 30 patients undetgoing coronary a

14、rtery bypass graft surgery (CABG) were randomly divided into 2 groups, off-pump CABG group(OP,n=18) and cardio-pulmonary bypass CABG (CPB, n=12). Blood samples were collected through central vein to determine the values of C-ACT and SCT(SonACT, SKACT, SaiACT, SonCR, SkCR and SaiCR) after induction,

15、5 min post heparin( 0.8 mg/kg in OP group, 1.0 mg/kg in CPB group), 5 min post superadding heparin after 10 minutes(superadded to 1.5 mg/kg in OP group, 3.0 mg/kg in CPB group, 5 minute post neutralization with protamine. Results SCT and C-ACT indexes of all patients were in normal range. The baseli

16、ne ACT value of three different activators all correlated with C-ACT, The correlation equations ， SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)；and the correlating coefficient R value of aiACT was bigger than that of kACT and So

17、nACT(p<0.001). The baseline value of CR also correlated with pre-operative Fbg value, The correlation equations ， CRson：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)；CRk：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)；CRai：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)；and the correlating degree was CRai>CRson>CRk (p<0.001). In

18、the end ,the dose-effect curves of C-ACT and three activators of SCA were made according to different dose heparin. Conclusion (1) SCA reflects hemastatic state truly and reliably. The three different activators all can be used to monitor hemastatic function during CABG, and correlate with C-ACT pos

19、itively.(2) CR reflects the rate of fibrinogen convering into fibrin and correlates with Fbg strongly , which can provide more riliable hemostatic-monitoring indexes druing operation. (3) ACT and CR are relate with the dose of heparin. With the low dose heparin of 0.81.0mg/kg, 55100% patients ACTs a

20、re bigger than 300s；CR decreases 7483% significantly.Therefore，SCA can be a substitute for Actalyte in CABG because of its superiority and veracityKey words : Sonoclot, CABG, coagulation, heparin前 言行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft ，CABG）的患者術(shù)中需常規(guī)使用肝素抗凝。用Hemochron測(cè)定的激活凝血時(shí)間（ACT）,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)CABG術(shù)中肝

21、素的抗凝作用，并且作為一種檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為人們所常規(guī)使用1。Actalyke凝血時(shí)間檢測(cè)系統(tǒng)（Actalyke clotting time test system）是Hemochron的一種同類產(chǎn)品,有研究2表明它與Hemochron具有相同的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用硅藻土3(celite)作為激活劑，靜脈采全血標(biāo)本2ml，測(cè)定激活凝血時(shí)間（C-ACT）。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀（Sonoclot Coagulation&Platelet Function AnalyzerSCA）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種探測(cè)血液粘彈性的檢測(cè)儀器。僅需0.4 ml全血標(biāo)本便能提供血液凝固的全部信息，

22、與常規(guī)凝血檢驗(yàn)相比，更近似于體內(nèi)真實(shí)的凝血過(guò)程。由于分析方便、迅速，結(jié)果直觀、全面，近幾年在心血管手術(shù)4、肝臟移植手術(shù)5, 6、矯形手術(shù)7, 8、產(chǎn)科手術(shù)9等許多領(lǐng)域都得到了廣泛的應(yīng)用。SCA不僅可以監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT），而且可以量化反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的速率（clot rate-CR）。人們比較熟悉的SCA的經(jīng)典激活劑是硅藻土(celite，稱作SonACT)和高嶺土(kaolin,稱作kACT)。近來(lái)開發(fā)了一種用于SCA的抑肽酶不敏感激活劑（稱作aiACT）,即此種激活劑在監(jiān)測(cè)肝素的抗凝作用時(shí)可以不受抑肽酶的影響。因此，aiACT特別適合于CABG術(shù)中應(yīng)用。研究10表明用ai

23、ACT監(jiān)測(cè)的激活凝血時(shí)間能夠比較真實(shí)的反映肝素的抗凝作用，排除抑肽酶對(duì)凝血功能的影響。早有研究發(fā)現(xiàn)，SCA的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與常規(guī)的凝血分析之間不是簡(jiǎn)單的關(guān)聯(lián)關(guān)系9。本試驗(yàn)將使用SCA分別分析SonACT、kACT、aiACT和已確立的用Actalyke凝血時(shí)間檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定的ACT（C-ACT）之間的相關(guān)性，以及SCA三種不同激活劑測(cè)定的CR值與血漿纖維蛋白原（Fbg）含量之間的相關(guān)性；觀察CABG術(shù)中不同的肝素應(yīng)用劑量下對(duì)應(yīng)的不同激活劑監(jiān)測(cè)的ACT值和CR值，分別作出肝素劑量-凝血效應(yīng)相關(guān)趨勢(shì)圖。分析不同劑量范圍的肝素引起的抗凝血作用的不同程度，以期為CABG術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝提供劑量參考。材料與

24、方法1 實(shí)驗(yàn)材料(1) 主要儀器：i) Actalyke 凝血時(shí)間檢測(cè)系統(tǒng)（Actalyke clotting time test system） Actalyke MINI Analyzer 5752一臺(tái) 英國(guó) Helena Laboratories公司ii) Sonoclot凝血和血小板功能分析儀（Sonoclot Coagulation&Platelet Function Analyzer） 三臺(tái) 美國(guó)Sienco公司(2) 主要試劑： i) Actalyke: Actalyke ACT試管（Celite test tube）Cat. No. C-ACT 英國(guó) Helena La

25、boratories公司 質(zhì)控 Whole blood QC Kit AQC-L英國(guó) Helena Laboratories公司ii) Sonoclot: SonACT試杯 #800-0432美國(guó)Sienco公司kACT 試杯 #800-0400美國(guó)Sienco公司aiACT試杯 #800-0442美國(guó)Sienco公司定標(biāo)油、質(zhì)控試杯 #900-1302美國(guó)Sienco公司(3) 主要藥品：i) 肝素鈉注射液：2ml 12500單位 常州干紅生化制藥有限公司 批號(hào)060721 ii) 硫酸魚精蛋白注射液：5ml 50mg 上海第一生化藥液有限公司 批號(hào)0610012 病例選擇選擇擬行CABG病

26、人共30例，其中行OPCAB病人18例(OP組)，行CPB-CABG病人12例(CPB組)，術(shù)前無(wú)凝血性疾病，無(wú)惡性腫瘤，凝血檢查在正常范圍，肝、腎功能正常，術(shù)前7天停用抗凝及抗血小板功能藥物。兩組病人一般情況見(jiàn)表1。3 麻醉方法所有病人均采用靜脈芬太尼復(fù)合吸入低濃度異氟皖麻醉。(1) 麻醉前用藥：術(shù)前30 min肌注嗎啡10mg，東莨菪堿0.3 mg。(2) 麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.050.1 mg/kg，芬太尼510 µg/kg，哌庫(kù)溴銨0.10.15 mg/kg，依托咪酯0.20.3 mg/kg，充分給氧去氮后氣管插管。(3) 麻醉維持：芬太尼1020µg/kg，派庫(kù)溴

27、銨0.050.1 mg/kg, 異丙酚20-30 ml/h持續(xù)泵入，必要時(shí)復(fù)合吸入0.5%1.5%異氟皖。 (4) 術(shù)中管理：氣管插管后控制呼吸，潮氣量810 ml/kg，呼吸頻率10 12bpm,吸呼比為1：1.5，使二氧化碳分壓(PaCO2)維持在3545 mmHg 。平均動(dòng)脈壓維持在6090 mmHg之間，心率維持在5080 bpm。術(shù)中液體輸入量1020 ml/kg。(5) 術(shù)中監(jiān)測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPO2)，鼻咽溫(T)，橈動(dòng)脈連續(xù)動(dòng)脈壓(SBP、DBP和MBP)，中心靜脈壓(CVP)，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。4 抗凝和肝素對(duì)抗OP組進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋前經(jīng)靜脈首次給予

28、肝素0.8mg/kg，10min后追加至1.5mg/kg，術(shù)中維持ACT>300s；CPB組體外循環(huán)前經(jīng)靜脈首次給予肝素1mg/kg，10min后追加至3 mg/kg, 術(shù)中維持ACT>480 s。 每30 min監(jiān)測(cè)ACT, 根據(jù)ACT值補(bǔ)充肝素, 術(shù)后以魚精蛋白1：1對(duì)抗肝素，使ACT恢復(fù)術(shù)前水平。5 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法分別于麻醉誘導(dǎo)后(術(shù)前)（T0）、首次給肝素后5min(T1)，追加肝素后5min(T2)，魚精蛋白中和后5min(T3)，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)從中心靜脈取血，先放出10 ml血后再采集血標(biāo)本4 ml，分為四份同時(shí)檢測(cè)如下指標(biāo)。(1) 2 ml不抗凝血立即測(cè)定C-ACT。

29、應(yīng)用英國(guó)生產(chǎn)的Actalyte 凝血時(shí)間檢測(cè)系統(tǒng)，將2 ml全血加入含有硅藻土（凝血激活劑）和一個(gè)小磁棒的玻璃試管內(nèi)，充分混勻后，插入試管井中，隨著血中纖維蛋白形成增多，小磁棒轉(zhuǎn)動(dòng)阻力增大，直至停止，儀器自動(dòng)報(bào)警并顯示凝血時(shí)間。 (2) 1.2ml不抗凝血等分成三份，每份0.4ml，于2 min內(nèi)同時(shí)分別測(cè)定SonACT、kACT和aiACT。使用Sonoclot分析儀(美國(guó)Sienco公司)。方法：打開分析儀開關(guān)，預(yù)熱至37，顯示器出現(xiàn)“READY”時(shí)，分別將SonACT、kACT、aiACT激活劑試杯（分別內(nèi)含硅藻土激活劑、高嶺土激活劑、抑肽酶不敏感激活劑和磁力攪拌棒）置于檢測(cè)試管架內(nèi)，探

30、針妥善置于固定孔內(nèi)，將0.4ml全血分別加入試杯中，立即按下“start”鍵，10 s血標(biāo)本與檢測(cè)激活劑充分混合后，分析儀發(fā)出嘟嘟聲，蓋上集合頭，儀器將自動(dòng)檢測(cè)并分析凝血的全過(guò)程，Signature ViewerTM凝血軟件同時(shí)在電腦上描記Sonoclot曲線圖，并顯示凝血形成時(shí)間(SonACT、kACT、aiACT)、凝血速率(Clot Rate)。6 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及意義(1) 激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time ,ACT) 硅藻土激活的ACT是反映內(nèi)源性和共同凝血途徑的指標(biāo)。正常參考值:94152 s（Actalyte）。(2) 凝血酶原時(shí)間(prothrombi

31、n time, PT) 是外源性凝血途徑較為敏感和常用的篩查試驗(yàn)。正常參考值：915 s。(3) 活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromplastin time, APTT) 是內(nèi)源性凝血途徑較為敏感和常用的篩查試驗(yàn)。正常參考值：2242 s。(4) 纖維蛋白原(fibrinogen, Fbg) 正常參考值：24 g/L。纖維蛋白原增多見(jiàn)于高凝狀態(tài)，減少見(jiàn)于DIC消耗性低凝期和纖維蛋白原溶解期。(5) Sonoclot凝血指標(biāo) 的ACT是纖維蛋白開始形成前血液標(biāo)本保持液態(tài)的時(shí)間，主要與凝血因子有關(guān)(正常值119195 s)，ACT縮短提示高凝狀態(tài)，延長(zhǎng)提示凝血因子

32、缺乏或抗凝。Clot Rate是單位時(shí)間凝血信號(hào)的增加，即曲線上升的斜率，反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的速率（正常值為723凝血信號(hào)/min）,它受凝血酶和纖維蛋白量的影響。Clot Rate增高見(jiàn)于高凝狀態(tài)，降低見(jiàn)于凝血因子缺乏或纖維蛋白原含量減少。由于正常情況下纖溶過(guò)程非常緩慢，Sonoclot曲線中不能記錄到纖溶過(guò)程，但當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)則可記錄到在60 min以內(nèi)其凝血信號(hào)低于最初水平，提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以±s表示，使用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，SCA所得的結(jié)果與常規(guī)凝血檢驗(yàn)結(jié)果采用直線回歸判斷其相關(guān)性，同一激活劑測(cè)得的基礎(chǔ)值(T0)與魚精蛋白中和

33、肝素后的測(cè)量值(T3)之間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，p<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同應(yīng)用劑量的肝素（mg/kg）與所對(duì)應(yīng)的不同ACT、CR值作量效趨勢(shì)圖。結(jié) 果1 病人一般資料和常規(guī)凝血項(xiàng)目分別見(jiàn)表1、表2表1 病人一般資料比較(±s)項(xiàng)目總體OP組CPB組性別(男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)ASA(/)27/361.3±8.4168.6±5.669.5±8.925/517/163.2±8.9 169±4.6 67.9±7.8 14/4 10/258.6±7.2168±7.271.9±

34、10.211/1表2 病人術(shù)前常規(guī)凝血指標(biāo)(±s)項(xiàng)目總體 OP組CPB組 Hb(g/L)PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)Fbg(g/L)128±20.9212±69.211.3±0.6 25.1±2.4 3.0±0.5128±12.9199±71.311.3±0.5 25.3±2.1 3.1±0.6129±28.8215±66.211.4±0.824.8±2.93.0±0.6 2 C-ACT與SCA檢測(cè)結(jié)果2.

35、1基礎(chǔ)凝血指標(biāo)與魚精蛋白中和肝素后的測(cè)量指標(biāo)病人基礎(chǔ)凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（T0）以及魚精蛋白中和肝素后的檢測(cè)結(jié)果（T3）見(jiàn)表3。所有病人CR基礎(chǔ)值均在參考值范圍內(nèi)、ACT基礎(chǔ)值除aiACT外均在參考值范圍內(nèi)。SonACT與C-ACT成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)方程為y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05) (見(jiàn)圖1)； kACT與C-ACT成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)方程為y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)（見(jiàn)圖2）；aiACT與C-ACT成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)方程為y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)（見(jiàn)圖3）。CR基礎(chǔ)值與術(shù)前Fbg測(cè)定

36、值（見(jiàn)表2）成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)方程分別為，CRson與Fbg：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)（見(jiàn)圖4）；CRk與Fbg：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)（見(jiàn)圖5）；CRai與Fbg：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)（見(jiàn)圖6）。C-ACT的T3與T0比較有顯著性差異（p<0.01）；SCA的三種激活劑的T3與T0比較無(wú)顯著性差異。表3 基礎(chǔ)凝血指標(biāo)(±s)項(xiàng) 目參考值 T0 T3 ACTC-ACT(s)SonACT(s)kACT(s)aiACT(s)94152 85145941786

37、293136.0±18.5141.2±21.6150.1±21.8102.3±18.7124.2±9.3150.0±25.0143.7±18.5101.2±14.3CRCRson(sig/min)CRk(sig/min) CRai(sig/min) 15451533 224120.6±4.920.0±4.424.8±8.519.5±4.819.2±4.823.8±6.4C-ACT的T3與T0比較：表示p<0.01 2.2不同劑量肝素對(duì)應(yīng)的凝血指標(biāo)OP

38、組于術(shù)中冠狀動(dòng)脈搭橋前首次給予肝素0.8mg/kg(T1)，10min后追加肝素至1.5mg/kg(T2)； CPB組于體外循環(huán)前首次給予肝素1mg/kg(T1)，10min后追加肝素至3mg/kg(T2)。不同劑量肝素所對(duì)應(yīng)的凝血指標(biāo)數(shù)值見(jiàn)表4。當(dāng)給予肝素0.8mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的39%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的55%；當(dāng)給予肝素1.0mg/kg時(shí)C-ACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的83%，SonACT、kACT大于300s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%；當(dāng)給予肝素3.0mg/kg時(shí)C-ACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92%，SonACT、k

39、ACT大于480s的例數(shù)占總數(shù)的92-100%（見(jiàn)表5）。而當(dāng)分別給予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg時(shí)，CR的下降值（值）占基礎(chǔ)值的百分比分別是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%（見(jiàn)表6）。 C-ACT及SCA不同激活劑測(cè)定的ACT值與肝素劑量呈直線相關(guān)，CR值與肝素劑量成曲線相關(guān)。相關(guān)系數(shù)和p值分別見(jiàn)圖713。表4 不同肝素劑量對(duì)應(yīng)的凝血指標(biāo)(±s)肝素劑量 （mg/kg）0*0.8# 1.0*1.5#3.0 ACTC-ACT(s)SonACT(s)kACT(s)aiACT(s)129.8±15.5136.

40、0±18.5 150.1±21.8102.3±18.7289.4±46.7306.7±52.8323.7±49.2263.8±40.6344.7±43.6349.0±35.4370.0±51.6305.1±40.2369.9±91.6381.6±54.5428.8±54.4335.8±57.0533.3±48.4540.2±38.0542.6±82.1455.0±82.6CRCRson(sig/min) C

41、Rk(sig/min) CRai(sig/min)20.6±4.920.0±4.424.8±8.55.2±2.34.8±1.74.4±2.24.4±1.24.0±1.13.9±1.04.1±1.74.0±2.13.2±1.62.5±1.12.3±1.12.4±1.2*表示所有病人的基礎(chǔ)值T0，#表示OP組T1，*表示CPB組T1，#表示OP組T2，表示CPB組T2表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)的ACT(±s)，OP組n=18，CPB n=12

42、。T0T1大于300s例數(shù)/總例數(shù)（%）T2大于480s例數(shù)/總例數(shù)（%）OP組C-ACTSonACTkACTaiACT129.8±15.5135.7±16.8146.9±17.596.8±10.5289.4±46.7306.7±52.8323.7±49.2263.8±40.67/18 (39%)10/18（55%）10/18（55%）3/18 (16%)369.9±91.6381.6±54.5428.8±54.4335.8±57.0CPB組C-ACTSonACTkACTai

43、ACT146.819.5150.526.8156.627.7112.425.5344.7±43.6349.0±35.4370.0±51.6305.1±40.210/12 (83%)11/12（92%）12/12（100%）6/12（50%） 533.3±48.4540.2±38.0542.6±82.1455.0±82.611/12 (92%)12/12 (100%)11/12 (92%)6/12 (50%)表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)的CR(±s)，OP組n=18，CPB n=12。T0T11 (|T0-T1

44、|）%(1/T0)T22 (|T0-T2|）%(1/T0)OP組CRsonCRkCRai21.2±4.620.0±4.023.4±7.75.2±2.34.8±1.74.4±2.216.0±4.275%15.2±3.576%19.0±7.874%4.1±1.74.0±2.13.2±1.617.2±4.680%16.0±4.280%20.2±7.682%CPB組CRsonCRkCRai19.6±5.319.9±5.026.7

45、77;9.74.4±1.24.0±1.13.9±1.015.2±5.676%15.9±5.678%22.8±9.983%2.5±1.12.3±1.12.4±1.217.0±5.386%17.6±5.387%24.3±10.189%圖1 SonACT與C-ACT成正相關(guān)性直線方程：y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)圖2 kACT與C-ACT成正相關(guān)性直線方程：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)圖3 aiACT與C-AC

46、T成正相關(guān)性 直線方程：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)圖4 CRson與Fbg成正相關(guān)性 直線方程：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)圖5 CRk與Fbg成正相關(guān)性 直線方程：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)圖6 CRai與Fbg的相關(guān)性 直線方程：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)圖7肝素與C-ACT的量-效關(guān)系(R =0.912, p<0.001) 圖8肝素與SonACT的量-效關(guān)系(R =0.935, p<0.001)圖9肝素與kACT的量-效關(guān)系 (

47、R =0.904, p<0.001) 圖10肝素與aiACT的量-效關(guān)系 (R =0.898, p<0.001) 圖11肝素與CRson的量-效關(guān)系曲線(R 2=0.862, p<0.001) 圖12肝素與CRk的量-效關(guān)系曲線(R 2=0.880, p<0.001)圖13肝素與CRai的劑量-效應(yīng)關(guān)系曲線(R 2=0.799, p<0.001) 3 SCA凝血圖像 Sonoclot分析儀通過(guò)微機(jī)SignatuRe VieweRTM軟件得到Sonoclot凝血圖像，如圖14-圖19所示。 son k ai 圖14誘導(dǎo)后（術(shù)前）的凝血圖像注：SonACT=153 k

48、ACT=165 aiACT=111CRson=22 CRk=23 CRai=30 son k ai圖15 OP組首次給予肝素0.8mg/kg，5min后的凝血圖像注：SonACT=367 kACT=382 aiACT=356CRson=6.2 CRk=6.1 CRai=4.8 son k ai圖16 CPB組首次給予肝素1mg/kg，5min后的凝血圖像注：SonACT=361 kACT=451 aiACT=350CRson=5.2 CRk=3.6 CRai=4.3 son k ai圖17 OP組追加肝素至1.5mg/kg，5min后的凝血圖像注：SonACT=428 kACT=511 aiA

49、CT=392CRson=5.1 CRk=5.3 CRai=3.2 son k ai圖18 CPB組追加肝素至3mg/kg，5min后的凝血圖像注：SonACT=521 kACT=537 aiACT=545CRson=2.6 CRk=2.3 CRai=1.1 son k ai圖19魚精蛋白1：1中和肝素后5min的凝血圖像注：SonACT=192 kACT=148 aiACT=93CRson=17 CRk=18 CRai=27討 論激活凝血時(shí)間（ACT）是CABG術(shù)中最常應(yīng)用的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)，常規(guī)在術(shù)前測(cè)定基礎(chǔ)值，肝素化期間和手術(shù)結(jié)束前分別監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果和判斷魚精蛋白對(duì)抗肝素是否完全。ACT對(duì)某

50、些特殊凝血因子缺乏不如PT、APTT敏感11。PT和APTT分別是分析內(nèi)源性和外源性凝血異常的初步篩選指標(biāo)。Fbg是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最終產(chǎn)物，是介導(dǎo)血小板聚集的中介物，也是血凝塊的主要來(lái)源。常用的凝血監(jiān)測(cè)參數(shù)PT、 APTT測(cè)定是在加入抗凝劑的血漿中進(jìn)行，只是單純地、孤立的反映特定凝血途徑上的某幾個(gè)凝血因子的含量和活性，隨著纖維蛋白的形成而結(jié)束。Sonoclot凝血功能分析儀（SCA）是美國(guó)Sienco公司生產(chǎn)的一種極為敏感的血液粘彈性檢測(cè)系統(tǒng)，它的工作原理是通過(guò)管形探針以200Hz的頻率在裝有血樣和激活劑的試管中作垂直振動(dòng)，隨著血液標(biāo)本在止血各階段的變化，探針遇到的不同阻力以凝血信號(hào)的形式報(bào)告

51、出來(lái)，并且記錄出曲線圖。而且由于操作簡(jiǎn)便，凝血級(jí)聯(lián)檢測(cè)僅幾分鐘，曲線直觀易懂，并且指標(biāo)量化，穩(wěn)定性好12，非常適于圍術(shù)期需要對(duì)異常出血作出快速診斷和治療的患者13, 14。SCA現(xiàn)有的激活劑有4種：玻璃珠（硅石）、硅藻土、高嶺土和抑肽酶不敏感激活劑，分別稱為gbACT, SonACT, kACT和aiACT。本試驗(yàn)中使用后三種激活劑。gbACT接觸激活比較弱，血塊開始形成的時(shí)間比硅藻土和高嶺土慢，且對(duì)肝素的敏感性較強(qiáng)。因此，gbACT使用于血液中肝素水平很低時(shí)（02u/ml）。當(dāng)肝素水平大于23u/ml時(shí)，如達(dá)到體外循環(huán)搭橋手術(shù)中需要的水平時(shí)，則不適宜選用該激活劑。SonACT和kACT均適用

52、于大劑量肝素存在時(shí)的凝血監(jiān)測(cè)。Yasuhiro Kamada等3推薦在心臟手術(shù)中使用硅藻土激活劑（SonACT）來(lái)快速評(píng)價(jià)纖溶狀況。Dalbert S等15對(duì)在體外循環(huán)下進(jìn)行CABG患者的全血標(biāo)本進(jìn)行體外加肝素（0，1，2，3u/ml）、抑肽酶（200KIU/ml）及進(jìn)行25%和50%的血液稀釋，同一份標(biāo)本進(jìn)行SCA的kACT(SkACT)和Hemochron的kACT(HkACT)對(duì)比，認(rèn)為SkACT和HkACT的檢測(cè)結(jié)果都受抑肽酶和血液稀釋的影響。aiACT激活劑的主要成分是硅藻土和高嶺土的混合物。它非常適用于大劑量肝素存在時(shí)的凝血監(jiān)測(cè)，并且可以不受抑肽酶的影響。Ganter MT等人1，

53、16分別對(duì)聯(lián)合使用肝素和抑肽酶的患者的血液標(biāo)本進(jìn)行體內(nèi)和體外試驗(yàn)，以檢驗(yàn)這種新的激活劑的對(duì)抗抑肽酶的作用。結(jié)果均顯示aiACT能夠抵抗抑肽酶的干擾，比較真實(shí)地反映當(dāng)抑肽酶存在的情況下肝素的抗凝作用。但是SaiACT不能用于監(jiān)測(cè)血小板功能（platelet function-PF）。因此，本試驗(yàn)中用于SCA的三種激活劑只監(jiān)測(cè)ACT和CR兩個(gè)指標(biāo)。用SCA進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，所得到的ACT是將血樣加入試劑杯至纖維蛋白開始形成前保持液態(tài)的一段時(shí)間，反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程，受凝血因子含量和活性的影響。ACT超過(guò)正常值，說(shuō)明凝血因子缺乏或提示抗凝效果；ACT小于正常值，反映高凝狀態(tài)。表3中可見(jiàn)所有病人CR基

54、礎(chǔ)值均在參考值范圍內(nèi)、ACT基礎(chǔ)值除aiACT外均在參考值范圍內(nèi)。即只有aiACT的基礎(chǔ)值高于參考值高限。由于本試驗(yàn)中受試對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)并未規(guī)定基礎(chǔ)值在正常范圍內(nèi)，入選的30例患者中有4例患者由于冠脈血管狹窄比較嚴(yán)重，術(shù)前皮下注射了低分子肝素，這可能是aiACT基礎(chǔ)值高于參考值高限的原因。從各個(gè)激活劑的參考值范圍來(lái)看，aiACT是6293，范圍較窄，這也能夠反映出aiACT的指標(biāo)更為敏感。SCA所測(cè)定的ACT在魚精蛋白對(duì)抗肝素后，與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明SCA反映凝血因子活性比常規(guī)ACT更敏感。由于魚精蛋白本身也是一種抗凝劑，使用過(guò)量會(huì)以劑量依賴方式使血塊結(jié)構(gòu)松弛，加重凝血異常17，因此術(shù)中提