動態(tài)血壓報告解讀

1、動態(tài)血壓報告解讀123456鐘栩 滕政杰 王紀 寇宗莉 蒙占權(quán)盧玉俊甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管科血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機體的生理節(jié)奏或外界環(huán)境的變化呈明顯 的波動性，這種現(xiàn)象稱為血壓的變異性（blood pressurevariability， bpv）。原發(fā)性高血壓主要是以體循環(huán)動脈壓力增高為主的臨床綜合征。目前大量的研究發(fā)現(xiàn)， 血壓變異性與高血壓靶器官損害有相關(guān)性（ 1） 動態(tài)血壓監(jiān)測（ ambulatory blood pressure monitoring ，abpm）可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時的血壓變化，無測 量者偏差及“白大衣”現(xiàn)象，可全面、詳盡地觀察一天中血壓的動態(tài)

2、變化（ 2,3 ）。因此，采用動態(tài)血壓檢測技術(shù)可較好地反映血壓的變異性，為臨床診斷、治療和預(yù)后評估提供重要依據(jù)。臨床常用的 abpm參數(shù)有平均血壓、夜間血壓下降率、血壓變異系數(shù)、血壓負荷、動態(tài)脈壓、趨勢圖、最高血壓值、最低血壓值、曲線下面積、動態(tài)心率、谷/ 峰值和平滑指數(shù)等。一.監(jiān)測方法：以美國 welch allyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀為例： 袖帶綁于受試者左上臂，自動充氣測量收縮壓、舒張壓，并同時記錄心率的變化。設(shè)08: 00- 23: 00 為日間， 23:00 - 08: 00為夜間。白晝?yōu)槊?15min 、夜間每 30min測量一次血壓，監(jiān)測期間正常活動，每小時區(qū)間有效讀數(shù)無缺

3、漏，符合有效血壓讀數(shù)標準:收縮壓70-260mmhg, 舒張壓 40-150mmhg, 脈壓20-150mmh（g4） 。有效測量血壓 >90% , 排除心房顫動者。二.動態(tài)血壓正常參考標準：根據(jù)最新 2010年中國高血壓防治指南 （修訂版） 建議，“使用符合國際標準 （ bhs和aam）i 的檢測儀， 動態(tài)血壓的國內(nèi)正常參考標準： 24小時平均值 <130/80mmh，g 白6晝平均值 <135/85mmh，g夜間平均值 <120/70mmh，g正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低 10-20%”。目前動態(tài)血壓的正常參考值全世界尚無一個統(tǒng)一的衡量標準。三.分析參數(shù)及

4、其臨床意義 :1 .24h 平均收縮壓 ( 24h- sbp) 與舒張壓 ( 24h-dbp)；白晝平均收縮壓 ( d-sbp)與舒張壓 ( d-dbp) ；夜間平均收縮壓 ( n-sbp)。2. 夜間血壓下降率：夜間血壓下降率可以判斷晝夜血壓變化狀況。夜間血壓下 降率 =（白晝平均血壓- 夜間平均血壓）/ 白晝血壓均值x100%。一般應(yīng)下降10%-15%，>20%為異常，或收縮壓與舒張壓分別降低10mmhg及 5mmh。g3. 血壓變異性系數(shù)（ cv）：血壓變異系數(shù)又稱血壓變異性，即個體在單位時間 內(nèi)血壓波動情況，有短時變異和長時變異。采用標準差/ 均值比值，分別求出 24h、白晝、夜

5、間血壓變異系數(shù)， 表示不同時間階段血壓波動的程度。 血壓變異系數(shù)大者， 其靶器官損害也較嚴重；血壓變異性也可能是心肌缺血的一個觸發(fā)因素。白晝血壓和夜間收縮壓變異性高的患者比變異性低的患者的靶器官損害（target organdamag，e tod）分值更高，相對于 abpm水平低的患者而言，血壓水平高的患者具有更大的左心室質(zhì)量，白晝或夜間收縮壓變異性越大，心血管事件的發(fā)生率越高。此外，動態(tài)血壓的血壓變異性增大與卒中的發(fā)生關(guān)系密切。血壓的長時變異性必須通過連續(xù)觀察 24小時血壓才能測得，而且一天中所測量的血壓值必須達到一定數(shù)量才能真正反映全天血壓波動的趨勢，并要求夜間血壓的 測量應(yīng)在不干擾受試者

6、睡眠的前提下進行。故只有通過動態(tài)血壓監(jiān)測連續(xù)測壓才能 準確測定血壓的長期變異性。 其表示方法主要有 （3 ）： 24小時最高和最低血壓及差值（極差）；白天和夜間血壓均值及差值；24小時血壓的方差、標準差（ sd） 和變異系數(shù)（ cv）； 24小時血壓波動趨勢圖； 曲線下面積 （ area under the curve ，auc），（ mm hg?）h ；血壓負荷。4. 血壓負荷值：血壓負荷值指收縮壓與舒張壓分別超過正常范圍的次數(shù)的百分 比。即 24小時監(jiān)測過程中收縮壓 140 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa），或舒張壓90 mm hg的頻數(shù)百分數(shù)或相應(yīng)的曲線下面積。正常人血壓

7、負荷值5%-15%，目前有的學(xué)者認為血壓負荷值 >50%可作為高血壓診斷的一項指標，但研究發(fā)現(xiàn)，血壓負荷值>40%時，有60%-90%的患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能的減退。 故血壓負荷值接近40%的患者應(yīng)積極治療，防止靶器官損害。5. 動態(tài)脈壓： 24h 脈壓是高血壓事件的獨立預(yù)測指標。 通過 abpm的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)動態(tài)脈壓的異常，從而有效降壓，預(yù)防高血壓的靶器官損害。6. 晨峰：清晨 6: 00 10: 00時收縮壓平均升高 14 mmhg( 1 mmhg = 0. 133kpa) ，甚至可上升 80 mmh，g這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為 “血壓晨峰” ( morningb

8、lood pressure surge， mbps。) 根據(jù) 24 h動態(tài)血壓檢測后以收縮壓計算清晨血壓增高值( increasment of morning blood pressure，imbp) 。imbp 為清晨血壓與夜間最低血壓的差值 (清晨血壓定義為 06: 00 08: 00)期間收縮壓的平均值， 最低收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前后共3 個有效讀數(shù)的收縮壓的平均值 )。imbp23.6 mmhg為mbp（s5） 。2010年中國高血壓防治指南（修訂版）的標準是，起 床后2小時內(nèi)收縮壓的平均值 - 夜間睡眠時收縮壓的最低值 （包括最低值在內(nèi) 1小時的平均值） 35mmh為g 清晨

9、血壓增高。國內(nèi)外多項研究證實了血壓晨峰常導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險性顯著增加，靶器官損害更嚴重（ 6， 7），且獨立于血壓晝夜平均水平 （ 8），既往的研究發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)心腦血管事件 (心肌梗死、心肌缺血、 心臟性猝死、腦卒中等 )容易發(fā)生在凌晨，并與 mbps密切相關(guān) （ 9） 。所以通過動態(tài)血壓監(jiān)測有依據(jù)的控制高血壓患者的血壓晨峰水平可降低心腦血管事件病死率。7. 趨勢圖：趨勢圖以小時為單位， 劃分為 24 個時間區(qū)。一般血壓應(yīng)呈明顯晝夜波動性，曲線呈長柄勺狀。正常血壓在2:00-3:00時處于最低谷，稱夜間谷。凌晨血 壓 急 劇 上 升 ， 白 晝 基 本 上 處 于 相 對 較

10、 高 水 平 ， 多 數(shù) 人 有 雙 峰（ 8:00-9:00,16:00-18:00）。18:00 以后呈緩慢下降趨勢。反之，那些夜間谷變淺， 夜間血壓均值較白天下降 10%，或無明顯的夜間谷， 甚至夜間血壓高于白天者， 稱地降低夜間血壓盡可能恢復(fù)正常的晝夜節(jié)律，并適當(dāng)選擇具有逆轉(zhuǎn)肥厚心肌、改善心肌供血或具有腎臟保護作用的藥物，盡可能降低靶器官損害程度。對于“黎明現(xiàn)象”明顯者，應(yīng)注意降低清晨起床前后的血壓，以期減少在這段時間高發(fā)的心、腦血管事件的發(fā)生。8. 最高血壓值、最低血壓值： 最高、最低血壓值可以了解血壓高峰和低谷的時間，結(jié)合患者的生活日志尋找其原因以指導(dǎo)治療。9. 曲線下面積：曲線下

11、面積即計算24 個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個區(qū)間的面積采用梯形面積法近似求出，曲線下面積和血壓負荷值是血壓 升高幅度和時間的二維綜合指標，有較高的預(yù)測靶器官損害的敏感性。10. 動態(tài)心率： 24h 動態(tài)心率可以反映患者心臟活動狀況，有臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息夏心率和高血壓心血管時間的發(fā)生率明顯相關(guān)，夜間心率較白天下降， 10%則更易發(fā)生高血壓并發(fā)癥。11. 谷/ 峰值：谷/ 峰值為服用降壓藥物后降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值是指藥物在劑量末、下次劑量前的血壓降低值；峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時的血壓降低值。反映藥物作用的維持時間和平穩(wěn)程度。一種長效降壓藥物， 谷/ 峰值不應(yīng)

12、<50%。12. 平滑指數(shù)：平滑指數(shù)為使用降壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值與每小時降壓幅度的標準差的比值。13. 動態(tài)動脈硬化指數(shù)（ ambulatory arterialstiffnessindex， aasi ）反映左室射血、動脈硬化的主動和被動成分的綜合效果。dolan 等（ 10， 11）認為，aasi 可獨立于年齡及平均動脈壓等傳統(tǒng)心血管危險因素，以預(yù)測心血管死亡和致死性腦卒中。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測是一種測量動脈順應(yīng)性的各種非侵入性方法。aasi 測量是以24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測 ( abpm)中每次血壓記錄中的舒張壓作為應(yīng)變量，收縮壓作為自變量進行線性回歸分析， aasi=1

13、回歸系數(shù) （ 12） 。大動脈硬化在心腦血管事件發(fā)生的機制中占有重要地位。國內(nèi)外研究證實，大動脈硬化是心腦血管發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因子。三.動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性的特點1. 通常情況下，健康成人一天中血壓的波動范圍可達40 50 mm hg。2.24 小時血壓的波動受覺醒 - 睡眠周期的控制。血壓正常的健康成人夜間睡眠時血壓通常下降 10%左右，稱為夜間谷， 其谷底一般發(fā)生在凌晨 0時凌晨 3時。而對于那些夜間工作、白天睡眠者來說，其晝夜血壓正好相反。3. 白天血壓波動也有一定的規(guī)律性。多數(shù)人清晨起床前后血壓最高，但若此時血壓過高， 則稱之為“黎明現(xiàn)象”。 以后呈逐漸緩慢下降的趨勢， 直至

14、出現(xiàn)夜間谷。但也有部分正常人無此規(guī)律，白天血壓波動曲線較平直。4. 無論是正常人，或高血壓患者，血壓與運動量呈正相關(guān)，即運動越劇烈，血壓越高。其中，在等張運動中收縮壓明顯升高，在等長運動中收縮壓和舒張壓均升高；同樣，血壓亦隨應(yīng)激強度的增加而逐級遞增。表現(xiàn)在血壓波動曲線上，即監(jiān)測過程中活動或環(huán)境刺激的頻數(shù)越多，運動量愈大，應(yīng)激刺激愈強烈，或機體的反應(yīng)性愈強，其波動愈明顯，波幅愈大， 24小時血壓的標準差也愈大。5. 由于血壓變化呈晝高夜低的節(jié)律，故正常情況下，24小時血壓波動趨勢圖呈“杓（ dipper ）”，即有一明顯的夜間谷?？傊?，應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測進行血壓變異性分析，可正確評價治療過程中休息

15、、活動、情緒變化、睡眠時血壓的整體水平，根據(jù)服藥后的谷效應(yīng)和峰效應(yīng)以及二者的關(guān)系（谷 / 峰）評價藥物的降壓效果，并提供合適的劑量范圍。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測可用于評價同一藥物不同制劑、同一作用機理不同藥物、同一藥物不同給藥時間和不同作用機理藥物等的降壓效應(yīng)。動態(tài)血壓的應(yīng)用， 使高血壓的研究、 臨床診斷、治療及預(yù)后評估進入一個嶄新階段。參考文獻：（1） 張清瓊，張新軍，常彬賓，等老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性研究j 四川大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版 )， 2011， 53( 2) :252 255 （2） 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南 2010j.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）

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