患者安全講座

1、王 華什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解患者安全學(xué)科及其在減少不良事件發(fā)生率和影響上的了解患者安全學(xué)科及其在減少不良事件發(fā)生率和影響上的作用，并將患者安全管理的成效最大化作用，并將患者安全管理的成效最大化o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：患者安全患者安全 系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論 復(fù)雜系統(tǒng)復(fù)雜系統(tǒng)基本概念患者：患者：接受衛(wèi)生保健服務(wù)者。接受衛(wèi)生保健服務(wù)者。安全：安全：將不必要傷害風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平。將不必要傷害風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平?；颊?/p>

2、安全：患者安全：將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險(xiǎn)將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險(xiǎn) 降低到可以接受的最低水平。降低到可以接受的最低水平。 “風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”與與“危機(jī)危機(jī)”概念的概念的產(chǎn)生產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)：是特是特定條件和特定的時(shí)間內(nèi)，定條件和特定的時(shí)間內(nèi)，各種可能結(jié)果與預(yù)期后果之間的差異。各種可能結(jié)果與預(yù)期后果之間的差異。風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)的要素：不確定性、損失要素：不確定性、損失危機(jī)：危機(jī)：系指組織內(nèi)因內(nèi)、處環(huán)境因素系指組織內(nèi)因內(nèi)、處環(huán)境因素所引起的一種對(duì)組織生存具有立即且嚴(yán)重所引起的一種對(duì)組織生存具有立即且嚴(yán)重威脅性的情景或事件。威脅性的情景或事件。風(fēng)險(xiǎn)管理（Risk ManagementRisk Manag

3、ement） 是指經(jīng)濟(jì)單位對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、是指經(jīng)濟(jì)單位對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、衡量、分析，并在此基礎(chǔ)上有效地衡量、分析，并在此基礎(chǔ)上有效地處置風(fēng)險(xiǎn)，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安處置風(fēng)險(xiǎn)，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。全保障的科學(xué)管理方法。風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)Vs.危機(jī)的主要區(qū)別危機(jī)的主要區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)是危機(jī)的誘因風(fēng)險(xiǎn)是危機(jī)的誘因危機(jī)是風(fēng)險(xiǎn)的顯性化危機(jī)是風(fēng)險(xiǎn)的顯性化并非所有的風(fēng)險(xiǎn)都能引發(fā)危機(jī)并非所有的風(fēng)險(xiǎn)都能引發(fā)危機(jī)只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)釋放所造成的危害達(dá)到一只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)釋放所造成的危害達(dá)到一定程度、對(duì)組織的基本目標(biāo)構(gòu)成威脅定程度、對(duì)組織的基本目標(biāo)構(gòu)成威脅時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)演化為危機(jī)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)演化為危機(jī)Caroline的故事的故事涉及

4、任務(wù)的多樣性涉及任務(wù)的多樣性衛(wèi)生保健服務(wù)者之間的相互依賴衛(wèi)生保健服務(wù)者之間的相互依賴患者、臨床醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員的多樣性；患者、臨床醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員的多樣性；患者、患者照顧者、衛(wèi)生保健服務(wù)者、輔助人員、管理人患者、患者照顧者、衛(wèi)生保健服務(wù)者、輔助人員、管理人員、家屬及社區(qū)成員間存在的大量關(guān)系；員、家屬及社區(qū)成員間存在的大量關(guān)系；患者的脆弱性；患者的脆弱性；臨床環(huán)境物理布局的多樣性；臨床環(huán)境物理布局的多樣性；規(guī)范的多樣性或缺乏規(guī)范；規(guī)范的多樣性或缺乏規(guī)范；新技術(shù)的執(zhí)行；新技術(shù)的執(zhí)行；照顧途徑及涉及機(jī)構(gòu)的多樣性；照顧途徑及涉及機(jī)構(gòu)的多樣性；衛(wèi)生專業(yè)人員的專業(yè)化提高衛(wèi)生專業(yè)人員的專業(yè)化提高- -專

5、業(yè)化使得患者治療和范圍的專業(yè)化使得患者治療和范圍的范圍更廣，同時(shí)出現(xiàn)問題，發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)也增加了。范圍更廣，同時(shí)出現(xiàn)問題，發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)也增加了。 Major Problems Overuse過度過度 Underused不足不足 Misuse/errors錯(cuò)誤錯(cuò)誤 Waste浪費(fèi)浪費(fèi)v 醫(yī)院特征是責(zé)任醫(yī)院特征是責(zé)任 v 要公平而非平等要公平而非平等v 醫(yī)療要合格決策醫(yī)療要合格決策v 分工是根本方法分工是根本方法v 目標(biāo)務(wù)求清晰化目標(biāo)務(wù)求清晰化v 責(zé)任責(zé)任 信任信任 當(dāng)責(zé)創(chuàng)造卓越！r 1. 目標(biāo)清晰目標(biāo)清晰r 2. 程序完整程序完整r 3. 結(jié)果達(dá)標(biāo)結(jié)果達(dá)標(biāo)認(rèn) 真v工作說明書誰工作工作說明書誰工

6、作v工作流程怎樣工作工作流程怎樣工作v工作標(biāo)準(zhǔn)工作程度工作標(biāo)準(zhǔn)工作程度v崗位評(píng)價(jià)崗位價(jià)值崗位評(píng)價(jià)崗位價(jià)值科室制度建設(shè)四要素科室制度建設(shè)四要素思考思考Dr.特魯多有時(shí)，去治愈有時(shí)，去治愈常常，去幫助常常，去幫助總是，去安慰總是，去安慰一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制，實(shí)行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定確定醫(yī)院的醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)發(fā)展目標(biāo)和中和中 長(zhǎng)期長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃發(fā)展規(guī)劃IHMR 醫(yī)療決策醫(yī)療決策Therapeutic Option醫(yī)療決策醫(yī)療決策Autonomy患者意愿患者意愿/自主自主Non Mal

7、eficence安全安全/無害無害Beneficence有效有效/有益有益Social/Individual Justice社會(huì)社會(huì)/個(gè)人公平個(gè)人公平最佳決策最佳決策Judgment of what is right to do on the “Balance of Probabilities”權(quán)衡利弊，判斷醫(yī)療決策是否正確合理權(quán)衡利弊，判斷醫(yī)療決策是否正確合理什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：識(shí)別并知曉風(fēng)險(xiǎn)及管理原則，

8、理解錯(cuò)誤本質(zhì)及如何從錯(cuò)誤識(shí)別并知曉風(fēng)險(xiǎn)及管理原則，理解錯(cuò)誤本質(zhì)及如何從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，以提高患者安全水平中學(xué)習(xí)，以提高患者安全水平o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：臨床風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤、報(bào)告錯(cuò)誤、事后聰明偏向臨床風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤、報(bào)告錯(cuò)誤、事后聰明偏向 “計(jì)劃的精神與身體的系統(tǒng)活動(dòng)計(jì)劃的精神與身體的系統(tǒng)活動(dòng), 未到預(yù)期結(jié)果。未到預(yù)期結(jié)果?！眻D2-1：主要的錯(cuò)誤類型IHMRRoot AnalysisRoot Analysisr 1. 觀念不對(duì)觀念不對(duì)r 2. 努力不夠努力不夠r 3. 方法不對(duì)方法不對(duì)r 4. 反應(yīng)太慢反應(yīng)太慢r 5. 運(yùn)氣不夠運(yùn)氣不夠事故類型報(bào)告比例%a1跌倒292除跌倒以外的傷害(比如，燒傷、壓力傷害、身體攻

9、擊、自傷)133用藥錯(cuò)誤(比如，疏于用藥、藥量過多、藥量過少、路徑錯(cuò)誤、錯(cuò)誤用藥)124臨床過程發(fā)生的問題(比如，錯(cuò)誤診斷、不當(dāng)治療、照顧不周)105設(shè)備問題(比如，設(shè)備缺失、不當(dāng)、設(shè)計(jì)不良、濫用、故障、失靈)86文件材料問題(比如，不足、不正確、不全面、過時(shí)、不清楚)87危險(xiǎn)環(huán)境(比如，污染、清潔或消毒不充分)78資源不足(比如，人員缺乏、不到位、沒經(jīng)驗(yàn)、定位不當(dāng))59后勤問題(比如，入院、治療、交通、應(yīng)急問題)410行政管理問題(比如，監(jiān)督不足、缺乏資源、決策不當(dāng))211輸液?jiǎn)栴}(比如，疏于輸液、速度錯(cuò)誤)112基礎(chǔ)設(shè)施問題(比如，停電、床位不足)113營(yíng)養(yǎng)問題(比如，禁食時(shí)進(jìn)食、誤食食物

10、、食品污染、訂購(gòu)時(shí)出現(xiàn)問題)114膠體或血液制品問題(比如，疏于使用、用量過少、用量過多、保存問題)115氧氣問題(比如，疏于供氧、用量過多、用量過少、過早停止供氧、供給故障)1a 某一事故可能不只屬于一種類型。表 通過事故監(jiān)控加以識(shí)別的各種問題督導(dǎo)、巡查發(fā)現(xiàn)的主要問題督導(dǎo)、巡查發(fā)現(xiàn)的主要問題1.1.依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè): :不盡人意不盡人意2.2.制度建設(shè)制度建設(shè): :不完善不完善3.3.急診急診: :急救技術(shù)堪憂急救技術(shù)堪憂4.4.臨床實(shí)驗(yàn)室：多重檢驗(yàn)臨床實(shí)驗(yàn)室：多重檢驗(yàn)5.5.臨檢管理：質(zhì)控不到位臨檢管理：質(zhì)控不到位6.6.醫(yī)院感染管理：制度不落實(shí)醫(yī)院感染管理：制度不落實(shí) 7. 7.臨床用藥

11、臨床用藥: :濫用抗生素濫用抗生素 8.8.輸血管理輸血管理: :告知與記錄告知與記錄 9.9.護(hù)理管理護(hù)理管理: :人手人手- -三基三基- -同酬同酬 10.10.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)管理: 11. 11.物價(jià)收費(fèi)物價(jià)收費(fèi): 12. 12.溝通：主動(dòng)溝通：主動(dòng)- -真誠(chéng)真誠(chéng)- -有效有效四步過程管理各種臨床風(fēng)險(xiǎn)o識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)o評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重性評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重性o降低或消除風(fēng)險(xiǎn)降低或消除風(fēng)險(xiǎn)o評(píng)估因降低風(fēng)險(xiǎn)而節(jié)約的成本，擬或評(píng)估因降低風(fēng)險(xiǎn)而節(jié)約的成本，擬或因沒有管理風(fēng)險(xiǎn)而造成的成本因沒有管理風(fēng)險(xiǎn)而造成的成本策略一：策略一：把握環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 large從概率和長(zhǎng)期來看，最終還是過

12、程決定結(jié)果結(jié)果過程壞好好過程不好，結(jié)果好過程不好，結(jié)果好過程好，結(jié)果好過程好，結(jié)果好過程不好，結(jié)果壞過程不好，結(jié)果壞過程好，結(jié)果壞過程好，結(jié)果壞醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)重返類指標(biāo) （Patients Return Indicators） 醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators） 手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators） 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug） 醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital P

13、erformance Indicators） 指標(biāo)分類Indicator Classification建立醫(yī)療質(zhì)量保障體系Quality improvement Establishment medical quality assurance system住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators) 策略二：策略二：管理關(guān)鍵者醫(yī)護(hù)臨床醫(yī)師的授權(quán)管理制度Physicians authorization management system授權(quán)按醫(yī)師的不同職稱級(jí)別授權(quán)按醫(yī)師的不同職稱級(jí)別Authorized by physicians at different lev

14、els of titlesl主任醫(yī)師（或?qū)W科帶頭人）主任醫(yī)師（或?qū)W科帶頭人）Chief Physician (or academic leaders)l副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師Deputy Chief Physicianl主治醫(yī)師主治醫(yī)師Physicianl住院醫(yī)師住院醫(yī)師Resident l進(jìn)修醫(yī)師（含臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師）進(jìn)修醫(yī)師（含臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師）Advanced training physician (including clinical interns) 授權(quán)按醫(yī)師的專業(yè)技能授權(quán)按醫(yī)師的專業(yè)技能Authorized by the professional skills of physiciansl

15、醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力審核，授予相應(yīng)診療權(quán)限醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力審核，授予相應(yīng)診療權(quán)限Review physicians professional and technical ability before being granted permission to the appropriate treatment l如手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理如手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理Such as surgery hierarchical management system, and the implementation of dynamic management IHMR例：醫(yī)師授權(quán)管理規(guī)程例：醫(yī)師授權(quán)管理

16、規(guī)程 3 / 3序號(hào) 二級(jí)學(xué)科名稱 本人申請(qǐng)級(jí)別 科主任批準(zhǔn)級(jí)別 醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)級(jí)別 診療專業(yè)及權(quán)限授權(quán)清單序號(hào) 醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)級(jí)別 科主任批準(zhǔn)級(jí)別 本人申請(qǐng)級(jí)別 診療操作項(xiàng)目名稱 授權(quán)操作審批清單加強(qiáng)護(hù)理人員分層次管理，提升臨床護(hù)理質(zhì)量Strengthen nursing staff grading management,and improve the quality of clinical care貫徹貫徹中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例l（國(guó)務(wù)院令第（國(guó)務(wù)院令第517517號(hào)，號(hào)，2008.1.312008.1.31發(fā)布）發(fā)布）Implementation of the Nu

17、rses Regulation Order of the State Council of the Peoples Republic of China (No.517) released on January 31, 2008落實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知l（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201020107 7號(hào)）號(hào)）Implementation of the “Ministry of health promulgated to strengthen hospitals clinical care” No.7 promulgated by Departme

18、nt of Medical Administration, Ministry of Health (2010)開展開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)活動(dòng)l（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201020101313號(hào)）號(hào)）Carry out “high-quality Nursing Service Demonstration Project”No.13 promulgated by Department of Medical Administration, Ministry of Health (2010)策略三：策略三：管理關(guān)鍵技術(shù)急救3 3、急診管理方面、急診管理方面vv未取得執(zhí)業(yè)

19、醫(yī)師資格住院醫(yī)師、研究生值一線班未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格住院醫(yī)師、研究生值一線班vv急診設(shè)備不完備、未處于備用狀態(tài)急診設(shè)備不完備、未處于備用狀態(tài)搶救室無呼吸機(jī)搶救室無呼吸機(jī)除顫器除顫器沒有電池沒有電池vv醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)掌握欠佳醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)掌握欠佳對(duì)心肺腦復(fù)蘇等應(yīng)急處理程序和技術(shù)操作不熟練對(duì)心肺腦復(fù)蘇等應(yīng)急處理程序和技術(shù)操作不熟練督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的主要問題督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的主要問題除顫心肺腦復(fù)蘇術(shù)n“除顫心肺腦復(fù)蘇術(shù)除顫心肺腦復(fù)蘇術(shù)”是關(guān)鍵性聯(lián)合，是關(guān)鍵性聯(lián)合，從目擊從目擊SCASCA除顫期間除顫期間,CPR,CPR生存率增加生存率增加2 2 3 3倍倍n早期除顫對(duì)救活早期除顫對(duì)救活SCASCA病人至關(guān)重要，因

20、為：病人至關(guān)重要，因?yàn)椋簄SCASCA最常見和最初見發(fā)生的心律失常是心室纖顫最常見和最初見發(fā)生的心律失常是心室纖顫n短時(shí)間短時(shí)間VFVF既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏n電除顫是終止電除顫是終止VFVF最有效的方法最有效的方法n除顫成功隨時(shí)間的推移迅速下降，除顫成功隨時(shí)間的推移迅速下降，每過一分鐘，每過一分鐘，VFVF至至SCASCA病人的生存率下降病人的生存率下降7%7%10%10%就是符合要求醫(yī)療工作六到位醫(yī)療工作六到位門診醫(yī)療工作門診醫(yī)療工作危重病人醫(yī)療危重病人醫(yī)療危重病人護(hù)理危重病人護(hù)理圍手術(shù)期醫(yī)療圍手術(shù)期醫(yī)療什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效

21、團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解團(tuán)隊(duì)合作、有效溝通的重要性，知曉基本溝通技巧、理解團(tuán)隊(duì)合作、有效溝通的重要性，知曉基本溝通技巧、知情同意，以及公開披露的原則知情同意，以及公開披露的原則o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：團(tuán)隊(duì)、患者參與、公開披露團(tuán)隊(duì)、患者參與、公開披露“團(tuán)隊(duì)”定義 以動(dòng)態(tài)、相互依賴和相互適應(yīng)方式相互作用，以達(dá)到一以動(dòng)態(tài)、相互依賴和相互適應(yīng)方式相互作用，以達(dá)到一個(gè)有價(jià)值的共同目標(biāo)、目的或使命的兩個(gè)或多個(gè)人構(gòu)成的可個(gè)有價(jià)值的共同目標(biāo)、目的或使命的兩個(gè)或多個(gè)人構(gòu)成的可辨別集合，團(tuán)隊(duì)成員被

22、賦予特定的角色或作用，團(tuán)隊(duì)關(guān)系期辨別集合，團(tuán)隊(duì)成員被賦予特定的角色或作用，團(tuán)隊(duì)關(guān)系期限是有限的。限是有限的。l Discuss how the doctor and student nurse might have felt and how to assist them through debriefing without placing blame.l 討論醫(yī)師與護(hù)士生的感受，及如何通過詢問討論醫(yī)師與護(hù)士生的感受，及如何通過詢問 而非指責(zé)方式來幫助他們而非指責(zé)方式來幫助他們討 論急診科的故事急診科的故事IHMR督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的溝通問題督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的溝通問題醫(yī)務(wù)及醫(yī)患之間缺乏良好的溝通、交流醫(yī)務(wù)及醫(yī)患之

23、間缺乏良好的溝通、交流vv真誠(chéng)性真誠(chéng)性主動(dòng)性主動(dòng)性有效性有效性高效溝通的“三大要素”o 明確的目標(biāo)明確的目標(biāo)o 交流信息、思想、情感交流信息、思想、情感o 達(dá)成共識(shí)達(dá)成共識(shí)IHMR醫(yī)患溝通的技巧醫(yī)患溝通的技巧一個(gè)策略一個(gè)策略二個(gè)掌握二個(gè)掌握三個(gè)留意三個(gè)留意四個(gè)避免四個(gè)避免 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目標(biāo)：正確識(shí)別病人目標(biāo)：正確識(shí)別病人2. Goal : Improve Effective Communication目標(biāo)：有效改善溝通目標(biāo)：有效改善溝通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Med

24、ications目標(biāo)：改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全目標(biāo)：改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目標(biāo)：防止手術(shù)做錯(cuò)病人目標(biāo)：防止手術(shù)做錯(cuò)病人,做錯(cuò)部位做錯(cuò)部位,做錯(cuò)手術(shù)做錯(cuò)手術(shù)5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目標(biāo)：降低醫(yī)院內(nèi)獲得性感染目標(biāo)：降低醫(yī)院內(nèi)獲得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目標(biāo)：降低病

25、人跌倒風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)International Patient Safety Goals (IPSGs)國(guó)際病人安全目標(biāo)國(guó)際病人安全目標(biāo)正確識(shí)別患者制度優(yōu)先關(guān)注n門、急診患者使用姓名、病案號(hào)（就診卡門、急診患者使用姓名、病案號(hào)（就診卡IDID號(hào)）作為號(hào)）作為識(shí)別標(biāo)志識(shí)別標(biāo)志n急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名與病案號(hào)（就診卡命名與病案號(hào)（就診卡IDID號(hào)）共同作為識(shí)別標(biāo)志號(hào)）共同作為識(shí)別標(biāo)志n住院患者以姓名和腕帶作為識(shí)別標(biāo)志住院患者以姓名和腕帶作為識(shí)別標(biāo)志n患者有效識(shí)別標(biāo)識(shí)（標(biāo)注在患者腕帶和床頭卡上）患者有效識(shí)別標(biāo)識(shí)

26、（標(biāo)注在患者腕帶和床頭卡上）以下場(chǎng)合，正確的患者身份標(biāo)識(shí)至關(guān)重要o 血樣送檢血樣送檢o 給藥給藥o 影像申請(qǐng)單加貼標(biāo)簽影像申請(qǐng)單加貼標(biāo)簽o 編寫患者檔案編寫患者檔案o 編寫患者藥物清單編寫患者藥物清單o 執(zhí)行醫(yī)療程序執(zhí)行醫(yī)療程序o 與有交流障礙的患者合作與有交流障礙的患者合作o 與患者家屬和親戚溝通與患者家屬和親戚溝通o 轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)務(wù)人員口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)！醫(yī)師再確認(rèn)！緊急搶救緊急搶救醫(yī)師醫(yī)師護(hù)士護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑下達(dá)口頭醫(yī)囑準(zhǔn)備好藥品準(zhǔn)備好藥品護(hù)士大聲復(fù)述醫(yī)囑護(hù)士大聲復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無誤醫(yī)師確認(rèn)無誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑記錄在搶救記錄單上記錄在搶救記錄單上搶救結(jié)束，醫(yī)生按

27、照搶搶救結(jié)束，醫(yī)生按照搶救用藥時(shí)間補(bǔ)錄醫(yī)囑，救用藥時(shí)間補(bǔ)錄醫(yī)囑，并在護(hù)士搶救記錄單并在護(hù)士搶救記錄單（藥囑）上簽字（藥囑）上簽字TDHTDH口頭醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行流程記錄記錄流程終止否與媒體互動(dòng)注意點(diǎn)o接待：禮儀、歸口、不卑不亢接待：禮儀、歸口、不卑不亢o確認(rèn)：介紹信、確認(rèn)：介紹信、記者證記者證、電話、電話o預(yù)防：功夫在詩(shī)外預(yù)防：功夫在詩(shī)外o補(bǔ)救：正確對(duì)待媒體監(jiān)督補(bǔ)救：正確對(duì)待媒體監(jiān)督 保持進(jìn)一步的聯(lián)絡(luò)保持進(jìn)一步的聯(lián)絡(luò)o逆轉(zhuǎn)：尋求更大篇幅正面報(bào)道逆轉(zhuǎn)：尋求更大篇幅正面報(bào)道善待媒體善用媒體善管媒體男女溝通男女溝通多說的半句話多說的半句話 說了說了 Vs. 聽到聽到 聽到聽到 V

28、s. 理解理解 理解理解 Vs. 同意同意 同意同意 Vs. 行動(dòng)行動(dòng) 行動(dòng)行動(dòng) Vs. 多次行動(dòng)多次行動(dòng)把握當(dāng)責(zé)什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解人為因素工程學(xué)（簡(jiǎn)稱人因工程學(xué)）與患者安全的關(guān)系，知曉手理解人為因素工程學(xué)（簡(jiǎn)稱人因工程學(xué)）與患者安全的關(guān)系，知曉手術(shù)和侵入性醫(yī)療操作中不良事件的主要原因，并將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用臨床術(shù)和侵入性醫(yī)療操作中不良事件的主要原因，并將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用臨床實(shí)踐中實(shí)踐中o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：人因工程

29、學(xué)、手術(shù)人因工程學(xué)、手術(shù)/操作錯(cuò)誤、驗(yàn)證流程操作錯(cuò)誤、驗(yàn)證流程“人因工程學(xué)”定義“研究所有能夠使正確工作更加容易的因素的科學(xué)。研究所有能夠使正確工作更加容易的因素的科學(xué)。”“研究人類、人類在工作中使用的工具和設(shè)備以及人類工作研究人類、人類在工作中使用的工具和設(shè)備以及人類工作環(huán)境之間相互關(guān)系的學(xué)科。環(huán)境之間相互關(guān)系的學(xué)科?！?“人人”的基本關(guān)系的基本關(guān)系人人Vs.他人他人人人Vs.自然自然To err is human 對(duì)待人為錯(cuò)誤的傳統(tǒng)方式被稱為對(duì)待人為錯(cuò)誤的傳統(tǒng)方式被稱為“完美性完美性”模式，模式，該模式假設(shè)，如果工作人員足夠認(rèn)真，足夠努力，該模式假設(shè)，如果工作人員足夠認(rèn)真，足夠努力，并且得

30、到充分培訓(xùn)，那么就可以避免錯(cuò)誤并且得到充分培訓(xùn)，那么就可以避免錯(cuò)誤 遺憾的是，這一遺憾的是，這一“認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)”是事與愿違，是人就會(huì)犯是事與愿違，是人就會(huì)犯錯(cuò)錯(cuò) 小小 Vs. Vs. 大大 Vs. Vs. 惡性惡性GBUTtem71使個(gè)人不易使個(gè)人不易發(fā)生錯(cuò)誤發(fā)生錯(cuò)誤! !有了錯(cuò)誤可以有了錯(cuò)誤可以及時(shí)被發(fā)現(xiàn)及時(shí)被發(fā)現(xiàn) !發(fā)生錯(cuò)誤之后使發(fā)生錯(cuò)誤之后使影響降到最低影響降到最低 ！安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)核心安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)核心降低人為錯(cuò)誤措施 1/3 1. 1. 避免依賴記憶避免依賴記憶l 流程流程l 圖片圖片l 圖表圖表降低人為錯(cuò)誤措施2/3 2. 2. 讓事情直觀化讓事情直觀化l設(shè)備上掛設(shè)備上掛“彩色

31、卡片彩色卡片”標(biāo)簽標(biāo)簽l正面正面綠色綠色正常運(yùn)行正常運(yùn)行l(wèi)反面反面紅色紅色處于故障處于故障l設(shè)備上掛設(shè)備上掛“維修標(biāo)識(shí)維修標(biāo)識(shí)”牌牌設(shè)備名稱設(shè)備名稱編號(hào)編號(hào)檢查人檢查人本次檢查時(shí)間本次檢查時(shí)間下次檢查時(shí)間下次檢查時(shí)間降低人為錯(cuò)誤措施3/3 3. 3. 簡(jiǎn)化問題簡(jiǎn)化問題l 簡(jiǎn)化流程簡(jiǎn)化流程l 將一般流程和操作標(biāo)準(zhǔn)化將一般流程和操作標(biāo)準(zhǔn)化l 經(jīng)常使用核對(duì)單經(jīng)常使用核對(duì)單左膝蓋手術(shù)Vs.右膝蓋 布賴恩（布賴恩（BrianBrian）在鍛煉中傷了左膝蓋）在鍛煉中傷了左膝蓋 由他的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師轉(zhuǎn)診到骨科專科醫(yī)師處由他的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師轉(zhuǎn)診到骨科?？漆t(yī)師處 骨科醫(yī)師征得其同意，計(jì)劃在麻醉情況下對(duì)其左骨科醫(yī)師征得其同意

32、，計(jì)劃在麻醉情況下對(duì)其左膝進(jìn)行門診當(dāng)日手術(shù)膝進(jìn)行門診當(dāng)日手術(shù) 作為術(shù)前過程一部分，兩名注冊(cè)護(hù)士（作為術(shù)前過程一部分，兩名注冊(cè)護(hù)士（RNRN）證實(shí)，）證實(shí)，患者在同意書上簽名，同意對(duì)其左膝進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡患者在同意書上簽名，同意對(duì)其左膝進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)手術(shù)手術(shù)或侵入性醫(yī)療操作與安全l全球每年有超過全球每年有超過2.32.3億臺(tái)大型手術(shù)億臺(tái)大型手術(shù)l有證據(jù)表明有證據(jù)表明( (調(diào)查案例中調(diào)查案例中) )l有有0.4-0.80.4-0.8的比例，患者死亡成為外科手術(shù)的直接后果的比例，患者死亡成為外科手術(shù)的直接后果l有有3-163-16手術(shù)后，患者遭遇并發(fā)癥手術(shù)后，患者遭遇并發(fā)癥l這相當(dāng)于全球每年有這相當(dāng)于全球

33、每年有100100萬人死亡，另外萬人死亡，另外600600萬人致殘萬人致殘l分析：分析：l這并不全是因?yàn)橥饪漆t(yī)師、手術(shù)操作者和醫(yī)務(wù)人員這并不全是因?yàn)橥饪漆t(yī)師、手術(shù)操作者和醫(yī)務(wù)人員不能勝任或粗心大意不能勝任或粗心大意l因?yàn)樵谑中g(shù)操作涉及的諸多步驟中，有許多機(jī)會(huì)可能出錯(cuò)因?yàn)樵谑中g(shù)操作涉及的諸多步驟中，有許多機(jī)會(huì)可能出錯(cuò)世衛(wèi)組織：安全的手術(shù)能拯救生命世衛(wèi)組織：安全的手術(shù)能拯救生命 手術(shù)安全檢核表手術(shù)安全檢核表世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織患者安全患者安全安全醫(yī)療世界聯(lián)盟安全醫(yī)療世界聯(lián)盟麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)前皮膚切口前皮膚切口前患者離開手術(shù)室前患者離開手術(shù)室前（至少有護(hù)士和麻醉師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）

34、（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）患者是否已經(jīng)確認(rèn)過他/她的身份、手術(shù)部位、手術(shù)類型，并表示同意手術(shù)？ 是 確認(rèn)所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員都已經(jīng)介紹了自己的姓名和職責(zé)護(hù)士口頭確認(rèn)護(hù)士口頭確認(rèn) 手術(shù)名稱 完成器具、海綿和針的計(jì)數(shù)手術(shù)部位有標(biāo)記嗎？ 有 不適用 確認(rèn)患者的姓名、手術(shù)類型和從哪里切口。 手術(shù)標(biāo)本標(biāo)識(shí)（大聲讀出標(biāo)本的標(biāo)簽，包括患者的姓名）麻醉機(jī)和藥物檢查是否完成？ 是最近60分鐘內(nèi)是否已給予抗菌藥物疾病預(yù)防措施？ 是 不適用 是否有任何設(shè)備問題需要解決世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對(duì)表世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對(duì)表1/2 注：1. 2009年1月修訂，2009年世衛(wèi)版權(quán)所有 2. 這份檢核表也并不是要做到面面俱到，鼓勵(lì)進(jìn)

35、行補(bǔ)充和修改，以適應(yīng)本院實(shí)情。 Source：WHO Safe Surgery Saves Lives, 2006 手術(shù)安全檢核表手術(shù)安全檢核表( (續(xù)前續(xù)前2/2)2/2)世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織患者安全患者安全安全醫(yī)療世界聯(lián)盟安全醫(yī)療世界聯(lián)盟麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)前皮膚切口前皮膚切口前患者離開手術(shù)室前患者離開手術(shù)室前（至少有護(hù)士和麻醉師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）脈動(dòng)血氧計(jì)是否接在患者身上,并在運(yùn)轉(zhuǎn)中？ 是預(yù)期的關(guān)鍵事件對(duì)外科醫(yī)師：對(duì)外科醫(yī)師： 哪些是關(guān)鍵或非常規(guī)的步驟？ 情況會(huì)持續(xù)多久？ 預(yù)期失血量是多少？對(duì)外科醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士對(duì)外科醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士 這名患

36、者的恢復(fù)和管理的關(guān)鍵問題是什么？患者是否有已知過敏癥狀？ 否 是對(duì)麻醉師：對(duì)麻醉師： 是否有什么對(duì)患者特定的關(guān)切？有呼吸困難或吸氣風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 否 是，有設(shè)備/支援對(duì)照顧團(tuán)隊(duì)：對(duì)照顧團(tuán)隊(duì)： 確認(rèn)進(jìn)行消毒（包括指示燈結(jié)果）了嗎？ 是否有設(shè)備問題或任何顧慮？是否有大于500毫升的失血風(fēng)險(xiǎn)（兒童按7毫升/公斤乘體重計(jì)算）？ 否 是，準(zhǔn)備了靜脈/中央靜脈兩條通路和液體血液是否顯示了基本成像？是否顯示了基本成像？: 是 不適用/patientsafety/safesurgery/en/index.html 什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)

37、合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：論證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染防控不足帶來的嚴(yán)重后果，提高用藥論證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染防控不足帶來的嚴(yán)重后果，提高用藥安全安全o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：感染防控、手部衛(wèi)生、醫(yī)源性感染（感染防控、手部衛(wèi)生、醫(yī)源性感染（HCAI）、）、藥物不良事件、用藥錯(cuò)誤藥物不良事件、用藥錯(cuò)誤 WHO WHO將醫(yī)源性感染將醫(yī)源性感染( (又稱又稱“醫(yī)院感染醫(yī)院感染”) )定義為：定義為：“患者因非患者因非感染原因入院在醫(yī)院中遭受感染，以及在醫(yī)院或其他衛(wèi)生保感染原因入院在醫(yī)院中遭受感染，以及在醫(yī)院或其

38、他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的患者，遭受到的、住院期間并未發(fā)生或在潛伏期健機(jī)構(gòu)中的患者，遭受到的、住院期間并未發(fā)生或在潛伏期的感染。這包括在住院期間發(fā)生的但在出院后才出現(xiàn)的感染的感染。這包括在住院期間發(fā)生的但在出院后才出現(xiàn)的感染以及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)人員之間的職業(yè)感染。以及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)人員之間的職業(yè)感染。”“醫(yī)源性感染”定義重復(fù)使用注射器 山姆山姆(Sam)(Sam)，男，男，4242歲。在當(dāng)?shù)匾患以\所接受內(nèi)鏡檢歲。在當(dāng)?shù)匾患以\所接受內(nèi)鏡檢查查 在檢查之前，他被注射鎮(zhèn)靜劑。然而，數(shù)分鐘之后，在檢查之前，他被注射鎮(zhèn)靜劑。然而，數(shù)分鐘之后，護(hù)士注意到山姆似乎不舒服，需要注射更多鎮(zhèn)靜劑護(hù)士注意到山姆似乎不舒服，需要注

39、射更多鎮(zhèn)靜劑 她使用同一注射器，從開著的鎮(zhèn)靜劑瓶中吸取鎮(zhèn)靜她使用同一注射器，從開著的鎮(zhèn)靜劑瓶中吸取鎮(zhèn)靜劑，重新向其注射劑，重新向其注射 數(shù)月之后，山姆出現(xiàn)肝臟腫大、胃痛、疲勞和黃疸數(shù)月之后，山姆出現(xiàn)肝臟腫大、胃痛、疲勞和黃疸癥狀，經(jīng)診斷，患上癥狀，經(jīng)診斷，患上“丙型肝炎丙型肝炎”l在發(fā)達(dá)國(guó)家在發(fā)達(dá)國(guó)家, , 醫(yī)源性感染波及醫(yī)源性感染波及5-15%5-15%的住院患者，影響的住院患者，影響9-37%9-37%的的重癥監(jiān)護(hù)室患者重癥監(jiān)護(hù)室患者l據(jù)估計(jì)，歐洲每年大約五百萬例醫(yī)源性感染發(fā)生在急性病醫(yī)院，據(jù)估計(jì)，歐洲每年大約五百萬例醫(yī)源性感染發(fā)生在急性病醫(yī)院，導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加2,

40、5002,500萬天萬天l英國(guó)每年超過英國(guó)每年超過100,000100,000例醫(yī)源性感染直接導(dǎo)致例醫(yī)源性感染直接導(dǎo)致5,0005,000多人死亡多人死亡l據(jù)估計(jì)，據(jù)估計(jì)，20022002年美國(guó)的醫(yī)源性感染發(fā)生率為年美國(guó)的醫(yī)源性感染發(fā)生率為4.5%; 4.5%; 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染導(dǎo)致約導(dǎo)致約100,000100,000人死亡人死亡l歐洲的數(shù)據(jù)顯示，每年醫(yī)源性感染帶來歐洲的數(shù)據(jù)顯示，每年醫(yī)源性感染帶來130130240240億歐元的經(jīng)濟(jì)億歐元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)l20042004年醫(yī)源性感染給美國(guó)帶來約年醫(yī)源性感染給美國(guó)帶來約6565億美元的經(jīng)濟(jì)成本億美元的經(jīng)濟(jì)成本醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染: : 規(guī)模

41、和費(fèi)用規(guī)模和費(fèi)用l發(fā)展中國(guó)家沒有類似的綜合數(shù)據(jù)，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)源發(fā)展中國(guó)家沒有類似的綜合數(shù)據(jù)，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加性感染風(fēng)險(xiǎn)增加l根據(jù)從醫(yī)院中數(shù)量有限的研究得到的合并數(shù)據(jù)，醫(yī)源根據(jù)從醫(yī)院中數(shù)量有限的研究得到的合并數(shù)據(jù)，醫(yī)源性感染的流行率為性感染的流行率為15.5%15.5%，成人重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)高達(dá)，成人重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)高達(dá)47.9/1,00047.9/1,000個(gè)病人日個(gè)病人日l發(fā)展中國(guó)家的手術(shù)部位感染發(fā)展中國(guó)家的手術(shù)部位感染(SSI)(SSI)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于發(fā)達(dá)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。合并的手術(shù)部位感染累計(jì)發(fā)生率為國(guó)家。合并的手術(shù)部位感染累計(jì)發(fā)生率為5.6/1005.6/100例例外科手術(shù)外

42、科手術(shù), ,這是醫(yī)院的主要感染方式這是醫(yī)院的主要感染方式醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染: 規(guī)模和費(fèi)用規(guī)模和費(fèi)用無菌手套的用途無菌手套的用途任何外科手術(shù)、陰道分娩、侵入性放射過程、血管通路和過程（中心導(dǎo)管）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和化學(xué)治療劑的制備清潔手套的用途清潔手套的用途可能接觸血液、體液、分泌物和排泄物（汗水除外）以及明顯受到體液沾染的物品直接接觸患者：接觸血液、黏膜和不完好的皮膚；可能存在高傳染性和危險(xiǎn)性微生物；流行病或緊急情況；靜脈插管和去除；抽血；靜脈導(dǎo)管中斷；骨盆和陰道檢查；氣管內(nèi)導(dǎo)管的非封閉式抽吸系統(tǒng)。 間接接觸患者：清空嘔吐盆；處理/清潔儀器；處置廢物；清潔溢出的體液未說明用途的手套未說明用途的手

43、套(接觸預(yù)防措施除外)直接接觸患者: 測(cè)血壓、溫度和脈搏；皮下和肌內(nèi)注射；給患者沐浴和穿衣；移送患者；護(hù)理眼睛和耳朵（無分泌物）；無漏血情況下進(jìn)行任何血管操作間接接觸患者: 打電話；填寫患者圖表；口服用藥；分發(fā)或收集患者餐盤；清理和更換被單和枕套；放置非侵入性通風(fēng)設(shè)備和氧氣套管；移走患者家具；不可能接觸血液或體液或被污染的環(huán)境。必須根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接觸預(yù)防措施戴上手套。在合適的情況都應(yīng)搞好手衛(wèi)生，而不管手套的用途如何。 藥物負(fù)性事件藥物負(fù)性事件（Adverse Drug Event, ADEsAdverse Drug Event, ADEs）: :由于醫(yī)療服務(wù)管理問由于醫(yī)療服務(wù)管理問題（并非疾病原因

44、）引起的非故意損傷或者傷害，從而導(dǎo)致入院治療、題（并非疾病原因）引起的非故意損傷或者傷害，從而導(dǎo)致入院治療、住院時(shí)間延長(zhǎng)、出院時(shí)的病態(tài)問題以及死亡。住院時(shí)間延長(zhǎng)、出院時(shí)的病態(tài)問題以及死亡?！八幬镓?fù)性事件”定義藥物固有屬性藥物固有屬性（Intrinsic nature of medicationsIntrinsic nature of medications）是服藥后應(yīng)該）是服藥后應(yīng)該出現(xiàn)的作用，包括希望出現(xiàn)的治療作用（出現(xiàn)的作用，包括希望出現(xiàn)的治療作用（treatment effectstreatment effects）和預(yù)料出）和預(yù)料出現(xiàn)的不良反應(yīng)（現(xiàn)的不良反應(yīng)（adverse drug

45、reactions, ADRsadverse drug reactions, ADRs）Source: TD Hospital點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)結(jié)果Source: TD Hospital什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)o學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則，以及為患者安全改進(jìn)而采用的基理解質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則，以及為患者安全改進(jìn)而采用的基本工具與手段本工具與手段o關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、PDCA、流程圖、因果圖（石川圖、流程圖、

46、因果圖（石川圖/魚骨魚骨圖）、帕累托圖、趨勢(shì)圖、制度圖）、帕累托圖、趨勢(shì)圖、制度“安全科學(xué)”定義 伊曼紐爾伊曼紐爾(Emmanuel)(Emmanuel)等人將等人將“安全科學(xué)安全科學(xué)”描述描述為：為：“旨在通過獲取和應(yīng)用安全知識(shí)創(chuàng)建高度可靠旨在通過獲取和應(yīng)用安全知識(shí)創(chuàng)建高度可靠的系統(tǒng)而采取的各種方法。的系統(tǒng)而采取的各種方法。” 西京分院西京分院 因丈夫簽字拒絕手術(shù)，因丈夫簽字拒絕手術(shù)， 醫(yī)院無法作為，醫(yī)院無法作為， 孕胎（母子）雙亡！孕胎（母子）雙亡！知情權(quán)與告知義務(wù)的主要法規(guī)及其依據(jù) - 1/2憲法憲法第第3838條：條： “中華人民共和國(guó)公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。中華人民共和國(guó)公民的人格尊

47、嚴(yán)不受侵犯?！眻?zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第第2626條：條： “醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免免 對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?. 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第第3333條：條： “醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征征 得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽 字字

48、”4.4. 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第第1111條：條： “在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病病 情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其 咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第第6161條條醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（88/12/1588/12/15）第）第3 3條條病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定（88

49、/01/1488/01/14）第）第2121條條疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例（05/03/2405/03/24）第）第2525條條鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例（03/08/0503/08/05）第）第2727條條醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（02/12/0202/12/02）第）第2020條、第條、第2121條條知情權(quán)與告知義務(wù)的主要法規(guī)及其依據(jù) - 2/21 1. 知情2. 理解3. 同意知情同意權(quán)三要素知情同意權(quán)三要素真正的困惑與倡導(dǎo)的觀念l醫(yī)務(wù)人員明確告知，病人與家屬拒不簽字醫(yī)務(wù)人員明確告知，病人與家屬拒不簽字l增進(jìn)告知的規(guī)范性增進(jìn)告知的規(guī)

50、范性lAdvanced DirectiveAdvanced DirectiveJCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用 -1/2-1/2pPFR.9 PFR.9 患者有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有關(guān)程序并由患者有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有關(guān)程序并由受過培訓(xùn)的人員執(zhí)行受過培訓(xùn)的人員執(zhí)行PFR.9 PFR.9 衡量要素衡量要素1. 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在制度和程序中明確規(guī)定知情同意的過程醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在制度和程序中明確規(guī)定知情同意的過程2. 2. 為實(shí)施這些制度和程序，要對(duì)指定的員工進(jìn)行培訓(xùn)為實(shí)施這些制度和程序，要對(duì)指定的員工進(jìn)行培訓(xùn)3. 3. 患者給予知情同意要符合制度和

51、程序患者給予知情同意要符合制度和程序PFR.9.1PFR.9.1患者及其家屬要獲知有關(guān)疾病、治療計(jì)劃和醫(yī)療護(hù)理患者及其家屬要獲知有關(guān)疾病、治療計(jì)劃和醫(yī)療護(hù)理人員的充分信息，以便他們對(duì)治療護(hù)理做出決定人員的充分信息，以便他們對(duì)治療護(hù)理做出決定衡量要素：衡量要素：要告知患者他們的情況要告知患者他們的情況要告知患者治療計(jì)劃要告知患者治療計(jì)劃要告知患者治療計(jì)劃可能的治療效果要告知患者治療計(jì)劃可能的治療效果( (潛在的好處潛在的好處) )和缺點(diǎn)和缺點(diǎn)要告知患者治療計(jì)劃可供選擇的方案要告知患者治療計(jì)劃可供選擇的方案要告知患者治療獲得成功的可能性要告知患者治療獲得成功的可能性要告知患者有關(guān)恢復(fù)期可能的結(jié)果要

52、告知患者有關(guān)恢復(fù)期可能的結(jié)果要告知者者不治療可能的結(jié)果要告知者者不治療可能的結(jié)果患者知道指定的負(fù)責(zé)其治療的內(nèi)科醫(yī)師或其他醫(yī)師的名字患者知道指定的負(fù)責(zé)其治療的內(nèi)科醫(yī)師或其他醫(yī)師的名字1.1. 患者知道誰主管該程序或治療的實(shí)施患者知道誰主管該程序或治療的實(shí)施JCIJCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用 -2/2-2/2質(zhì)量多好才叫足夠好？IHMRrr質(zhì)量質(zhì)量(Quality)(Quality)：一組固有特性：一組固有特性滿足要求滿足要求的程度。的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics

53、 fulfils requirements.Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）度；最大努力；最佳方案；最好效果）體系（體現(xiàn)在體系（體現(xiàn)在“以病人為中心以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)原則）和持續(xù)改進(jìn)原則）過程（得到了有效的管理和控制）過程（得到了有效的管理和控制） 最本質(zhì)的定義：最本質(zhì)的定義：就是符合要求。就是符合要求。策略一：策略一：“質(zhì)量質(zhì)量” 就是符

54、合要就是符合要求求 IHMR醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心在于預(yù)防 評(píng)估與檢驗(yàn)都是評(píng)估與檢驗(yàn)都是馬后炮馬后炮 預(yù)防：是指我們事先了解工作過程而知道如何去做預(yù)防：是指我們事先了解工作過程而知道如何去做 強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢查過程，找出每個(gè)可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢查過程，找出每個(gè)可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)策略二：運(yùn)用質(zhì)量管理方法PDCA失效模式失效模式與效應(yīng)與效應(yīng)分析法分析法(FMEA)根本原因根本原因分析法分析法(RCA)五常法五常法管理管理TracerMethodology原有水平原有水平識(shí)別識(shí)別順序和相互作用的順序和相互作用的準(zhǔn)則和方法準(zhǔn)則和方法(a(a、b b、c)c)策劃的實(shí)施策劃的實(shí)施(d)(d)監(jiān)

55、視、測(cè)量和分析監(jiān)視、測(cè)量和分析(e)(e)持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施(f)(f)ACTDOCHECKPLAN任何使用資源將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的活動(dòng)可視為一任何使用資源將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的活動(dòng)可視為一個(gè)過程。因此，輸入、活動(dòng)、資源、輸出就成為一個(gè)個(gè)過程。因此，輸入、活動(dòng)、資源、輸出就成為一個(gè)過程必不可少的四個(gè)要素。過程必不可少的四個(gè)要素?；罨?動(dòng)動(dòng)資源輸入輸出每項(xiàng)具體工作都是增值的轉(zhuǎn)化每項(xiàng)具體工作都是增值的轉(zhuǎn)化l溝通：能否正確鑒別患者？溝通：能否正確鑒別患者？ 治療小組成員能夠及時(shí)分享患者評(píng)估信息？治療小組成員能夠及時(shí)分享患者評(píng)估信息？l環(huán)境：工作環(huán)境是否針對(duì)這一功能而設(shè)計(jì)環(huán)境：工作環(huán)境是否針對(duì)這一

56、功能而設(shè)計(jì)? ? 是否已經(jīng)進(jìn)行環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否已經(jīng)進(jìn)行環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? ?l設(shè)備：設(shè)備是否根據(jù)預(yù)期目的進(jìn)行設(shè)計(jì)設(shè)備：設(shè)備是否根據(jù)預(yù)期目的進(jìn)行設(shè)計(jì)? ? 是否已經(jīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行了安全檢查并予以書面記錄是否已經(jīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行了安全檢查并予以書面記錄? ?l屏障：本次事故涉及哪些屏障和控制環(huán)節(jié)屏障：本次事故涉及哪些屏障和控制環(huán)節(jié)? ? 他們是否旨在保護(hù)患者、工作人員、設(shè)備或環(huán)境他們是否旨在保護(hù)患者、工作人員、設(shè)備或環(huán)境? ?“根本原因分析指南”l 規(guī)則、政策和程序規(guī)則、政策和程序: :是否已經(jīng)制定綜合管理計(jì)劃以應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是否已經(jīng)制定綜合管理計(jì)劃以應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分配責(zé)任和針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分配責(zé)任? ?是否曾經(jīng)對(duì)類似事故進(jìn)行檢查？假如是，是否曾經(jīng)對(duì)類似事故進(jìn)行檢查？假如是，那么發(fā)現(xiàn)事出原因在哪以及是否及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)？那么發(fā)現(xiàn)事出原因在哪以及是否及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)？l 疲勞疲勞/ /時(shí)間安排時(shí)間安排: :振動(dòng)、噪音水平和其它環(huán)境條件是否合適？振動(dòng)、噪音水平和其它環(huán)境條件是否合適？工作人員是否睡眠充足？工作人員是否睡眠充足？l 所有建議都應(yīng)針對(duì)問題的根本原因而加以提出。所有建議都應(yīng)針對(duì)問題的根本原因而加以提出。 建議應(yīng)做到具體、易懂且符合實(shí)際；建議應(yīng)做到具體、易懂且符合實(shí)際； 應(yīng)清楚界定建議的實(shí)施職責(zé)和時(shí)間表。應(yīng)清