慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切治療(一)

1、慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切治療(一)    作者：楊向東 岳朝馳 陳小朝 趙向東【關(guān)鍵詞】 便秘史;瀉藥排便慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是由于全結(jié)腸或節(jié)段結(jié)腸的推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱,導(dǎo)致糞便在結(jié)腸內(nèi)傳輸緩慢,而引起以腹痛、腹脹、便意淡漠等為主要癥狀的慢性頑固性便秘。其特點(diǎn)是多發(fā)生于育齡期婦女,便次減少,鋇灌腸及纖維結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常,結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng),癥狀頑固,內(nèi)科治療困難。本世紀(jì)初Arbuthnot Lane觀察到對(duì)部分嚴(yán)重結(jié)腸慢傳輸型便秘患者施行全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)有一定的效果,但文獻(xiàn)中報(bào)道的療效有所差別,且有

2、一定的并發(fā)癥。近年來(lái)隨著對(duì)STC的病理生理和臨床的深入研究,運(yùn)用結(jié)腸次全切術(shù)治療STC取得較好的療效。1 結(jié)腸次全切的適應(yīng)證臨床資料表明,STC患者在確定診斷前常有多年的便秘史,靠瀉藥排便,用藥量越來(lái)越多。刺激性瀉藥可導(dǎo)致腸壁神經(jīng)叢受損,尤其以結(jié)腸為突出,從而使結(jié)腸的推進(jìn)性集團(tuán)蠕動(dòng)減少,造成糞便在結(jié)腸內(nèi)滯留,進(jìn)一步加重便秘。因此,STC患者單純用調(diào)節(jié)飲食和瀉藥治療的遠(yuǎn)期療效不好?？梢酝ㄟ^詳細(xì)采集病史、肛門指檢、肛門直腸測(cè)壓、盆底肌電圖、排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、鋇灌腸全面了解胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能情況,了解是否并存出口梗阻型便秘,并對(duì)盆底神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)作出全面評(píng)價(jià)。在STC確診后先用結(jié)腸壁活組織病理

3、檢查或電生理等檢查,根據(jù)腸壁肌、肌間神經(jīng)、ICC及神經(jīng)遞質(zhì)的改變程度及功能狀態(tài)篩選出那些不適合與保守治療的病人,直接給予手術(shù)治療,以減少忍受病痛的時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用1。在決定手術(shù)前必須明確:便秘癥狀是由結(jié)腸張力低,運(yùn)動(dòng)弛緩所致而無(wú)其它腸管運(yùn)動(dòng)失調(diào)的因素參與,且直腸和肛管無(wú)異常。Rex2等認(rèn)為STC的手術(shù)指征為:有確切的結(jié)腸無(wú)張力的證據(jù)。無(wú)出口梗阻。肛管有足夠的張力。臨床上無(wú)明顯的焦慮、憂郁及精神異常。無(wú)彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的臨床癥狀證據(jù)。臨床癥狀很大程度上受工作或生活方式的影響。為了減少手術(shù)的并發(fā)癥,江從慶等3認(rèn)為結(jié)腸次全切的適應(yīng)證有:嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢傳輸便秘或以慢傳輸便秘為主要癥狀的混合型便秘

4、;患者有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望;長(zhǎng)期保守治療或針對(duì)出口梗阻便秘的手術(shù)治療不明顯;無(wú)嚴(yán)重的精神癥狀。徐慧民等4認(rèn)為應(yīng)把握以下幾點(diǎn): 有確切慢傳輸?shù)牟∈?大便次數(shù)每3天少于1 次。 排除器質(zhì)性病變。病史超過半年,保守治療無(wú)效。無(wú)精神因素。單純性結(jié)腸慢傳輸性便底抬高術(shù))。不合并全消化或小腸動(dòng)力減弱。在臨床上應(yīng)掌握好結(jié)腸次全切除術(shù)的適應(yīng)證,才能取得較好的臨床效果。2 結(jié)腸次全切的療效評(píng)價(jià)目前治療慢傳輸型便秘的手術(shù)方式有全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)；結(jié)腸部分切除術(shù)；結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)。全結(jié)腸切除雖能使STC癥狀消失,但易遺留頑固性腹瀉;部分結(jié)腸切除橫結(jié)腸直腸吻合術(shù)后便秘癥狀緩解率低,長(zhǎng)期效果較差,易致復(fù)

5、發(fā)。次全結(jié)腸切除升結(jié)腸(或盲腸)直腸吻合術(shù)既保留了回盲部的功能,又較好的緩解了便秘是治療STC的比較理想的手術(shù)方式。對(duì)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證明標(biāo)記物滯留于左半結(jié)腸內(nèi),術(shù)中見左半結(jié)腸擴(kuò)張激惹蠕動(dòng)減弱者,采用本術(shù)式效果更好。Lubowski 等5 報(bào)道,10%的患者結(jié)腸全切術(shù)后需常規(guī)服用止瀉藥,11%的患者有肛門失禁。Lillehei 等6 報(bào)道27 %的患者結(jié)腸全切術(shù)后每日排便次數(shù)在4 次以上,10%的患者每日排水樣便6 次以上,患者生活質(zhì)量差。如根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果,僅將部分結(jié)腸切除,效果不佳,復(fù)發(fā)率高,丁仕章7 報(bào)道行結(jié)腸部分切除后,55%的病例復(fù)發(fā),徐慧民認(rèn)為結(jié)腸慢傳輸型便秘行次全結(jié)腸切除,盲腸或

6、升結(jié)腸與直腸吻合術(shù)效果好。喻德洪等8報(bào)告的8例術(shù)后均獲良好的療效。Ryan9報(bào)告21例次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)者,隨訪21個(gè)月,20例每日排便23次。江從慶等3運(yùn)用結(jié)腸次全切術(shù)治療慢性便秘17例,平均術(shù)后住院時(shí)間14 d,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)毛細(xì)淋巴管漏,保持引流通暢后痊愈。2例患者術(shù)后發(fā)生粘連性小腸梗阻,經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液等保守治療緩解,隨訪2436個(gè)月所有患者控便能力良好,術(shù)后所有患者均不用止瀉藥,術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善。劉勇敢10用結(jié)腸全切術(shù)治療6例,術(shù)后腹瀉的發(fā)生率100%,1例出現(xiàn)頑固性腹瀉(17%)運(yùn)用結(jié)腸次全切除、盲直腸吻合術(shù)療效等同于

7、結(jié)腸全切術(shù),但由于保留了回盲瓣，術(shù)后腹瀉發(fā)生率明顯降低(26%,P0.05)施行73例,僅1例便秘復(fù)發(fā),無(wú)難治性腹瀉出現(xiàn)。田波等11運(yùn)用手術(shù)治療12例慢傳輸便秘患者,次全結(jié)腸切除6例癥狀完全消失,每日排軟便13次,2例全結(jié)腸切除者中,1例術(shù)后每日排稀便57次,伴肛門皮膚糜爛疼痛,癥狀持續(xù)3月余。3 結(jié) 語(yǔ)STC 的病因很復(fù)雜,是多種因素作用的結(jié)果。3.1 精神、心理因素 Sonnenberg12發(fā)現(xiàn)有精神壓抑的患者便秘的發(fā)病率比較高,Dykes 等13研究精神、心理因素對(duì)便秘的影響,他使用標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)12例慢傳輸型便秘(STC)和16例正常傳輸型便秘(NTC)患者進(jìn)行心理學(xué)鑒定,發(fā)現(xiàn)STC患者

8、比NTC患者有更多的精神社會(huì)壓抑。但楊向東醫(yī)師在大量的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，患者精神癥狀的出現(xiàn)往往出現(xiàn)于排便困難后相當(dāng)一段時(shí)間，且隨著時(shí)間的推移精神癥狀越來(lái)越重，就是說患者精神癥狀應(yīng)該是便秘的繼發(fā)癥而不是引起的原因。3.2 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞的變化 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞（ICC）是胃腸道內(nèi)一種非神經(jīng)但又與神經(jīng)密切相關(guān)的間質(zhì)細(xì)胞,其形態(tài)學(xué)與胃腸平滑肌和神經(jīng)末梢纖維有密切聯(lián)系,由西班牙神經(jīng)解剖學(xué)家Cajal在胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)中觀察到。ICC 在控制胃腸道運(yùn)動(dòng)中起著重要的作用,主要參與胃腸道慢波電活動(dòng),是慢波的起搏細(xì)胞,推進(jìn)電活動(dòng)的傳播,介導(dǎo)神經(jīng)信號(hào)傳遞14。國(guó)外學(xué)者15,16研究STC患者腸道ICC的分

9、布情況,收集臨床上接受結(jié)腸切除術(shù)的慢傳輸型便秘患者和非梗阻性結(jié)腸癌患者結(jié)腸標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘患者結(jié)腸多個(gè)層次的ICC密度都比對(duì)照組明顯減少。并且有研究發(fā)現(xiàn)STC 患者全結(jié)腸Cajal 細(xì)胞體積也縮小17,18 。3.3 腸道神經(jīng)的變化 近年來(lái)大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn):便秘病人腸壁間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少,排列紊亂,形態(tài)皺縮或輕度水腫、空泡變性,神經(jīng)微絲和微管數(shù)量減少、排列紊亂。Tomita 等19 發(fā)現(xiàn)STC 患者結(jié)腸壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)分布減少,非腎上腺素能非膽堿能抑制神經(jīng)分布增多。Krishnamurthy 等20 采用嗜銀染色研究12 名便秘患者,發(fā)現(xiàn)嗜銀神經(jīng)元總數(shù)減少并伴有形態(tài)學(xué)的異常,神經(jīng)

10、元的軸索數(shù)目減少,神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞核增多且核大小不一。Wedet等21 用免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)STC 病人單位結(jié)腸腸段內(nèi)神經(jīng)節(jié)總面積和神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目明顯減少,平均每個(gè)神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目也減少,在腸肌層神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞比例明顯增加。3.4 平滑肌功能障礙 STC患者的結(jié)腸壁變薄、肌細(xì)胞空泡變性或脂肪變性、環(huán)肌萎縮,病變呈進(jìn)行性過程。Slater等22 研究STC 患者結(jié)腸平滑肌的收縮特性,發(fā)現(xiàn)對(duì)擬膽堿藥刺激呈高敏感性,提示有平滑肌肌病的存在。Park 等23 研究證實(shí)了環(huán)狀肌與縱形肌厚度比值減小。有人發(fā)現(xiàn)STC 患者全結(jié)腸平滑肌內(nèi)有大量雙染性包涵體出現(xiàn),單位面積的包涵體明顯增多24。3

11、.5 神經(jīng)遞質(zhì)和受體的改變 已有多項(xiàng)研究資料表明便秘患者有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(NO、A TP、VIP) 的增多, 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)( Ach 、SP) 的減少 。Menzies25等發(fā)現(xiàn)便秘患者結(jié)腸平滑肌速激肽NK2受體親和性的改變,神經(jīng)遞質(zhì)合成、貯存、釋放或降解的異常,以及受體數(shù)量或親和性方面的改變,都能影響神經(jīng)信號(hào)傳遞并引起神經(jīng)與肌肉傳導(dǎo)障礙。酪氨酸激酶C 作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子23 高親和性受體,它在STC 患者體內(nèi)表達(dá)減少,會(huì)影響神經(jīng)元的正常發(fā)育。根據(jù)研究資料,腸壁肌細(xì)胞和肌間神經(jīng)叢的損害、神經(jīng)遞質(zhì)的改變以及ICC的分布和功能異常是STC發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在STC被認(rèn)為是一種具有其獨(dú)特病理學(xué)改變的

12、器質(zhì)性疾病,多種原因可引起腸神經(jīng)受損,從而導(dǎo)致STC的發(fā)生,這樣就為手術(shù)切除結(jié)腸治療STC提供了理論基礎(chǔ)。次全結(jié)腸切除加升(或盲)直腸吻合術(shù)可保留部分升結(jié)腸和回盲瓣及其功能。保留末端回腸、盲腸及回盲瓣有其理論上的優(yōu)點(diǎn)。末端回腸吸收水分、電解質(zhì)、膽鹽及維生素B12。盲腸在水分吸收方面也起重要作用,其吸收水分量多于其它結(jié)腸。回盲瓣括約肌在回腸擴(kuò)張時(shí)其壓力下降,盲腸擴(kuò)張時(shí)其壓力增高,可防止盲腸內(nèi)容物反流,避免結(jié)腸細(xì)菌污染小腸,并改善術(shù)后腹瀉等癥狀3。因此該術(shù)式既可以防止小腸內(nèi)的稀便快速進(jìn)入直腸,又可以使糞便內(nèi)的水分得到吸收,是比較理想的治療STC的術(shù)式。但該術(shù)式也有一些并發(fā)癥如：術(shù)后綜合征。與其它腹

13、部手術(shù)后的患者相比較，這些患者很容易出現(xiàn)手術(shù)后綜合征的癥狀，如難以準(zhǔn)確定位的不適，或疼痛等。術(shù)后小腸梗阻。這也是一個(gè)棘手的問題26,雖然結(jié)腸次全切除不需對(duì)盲腸及其支配的血管進(jìn)行位置上的大調(diào)整,并且盲腸充滿盆腔可避免小腸襻的嵌頓,減少了術(shù)后小腸梗阻發(fā)生的可能。但還是容易出現(xiàn)手術(shù)后小腸梗阻的癥狀，盡管絕大多數(shù)只是不全性的梗阻。不適的主述增多。這些臨床現(xiàn)象可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期糞便不能有效排出，糞便中有害物質(zhì)的過度吸收和蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系的功能紊亂，以致精神障礙，患者對(duì)不良刺激的耐受力降低，所以不適的主述增多。手術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的療效是肯定的,只要術(shù)前作全胃腸通過時(shí)間及節(jié)段結(jié)腸傳輸時(shí)間的測(cè)定等檢查

14、,明確傳輸緩慢腸段的長(zhǎng)度,術(shù)中切除傳輸緩慢的腸段及其兩端部分正常的腸管,就能收到良好的效果。次全結(jié)腸切除升結(jié)腸(或盲腸)直腸吻合術(shù),保留了回盲瓣及其功能,手術(shù)簡(jiǎn)單,術(shù)后生理功能好,手術(shù)死亡率和并發(fā)癥低,療效好,且易用直腸鏡檢查。研究表明,STC的病理生理改變不僅可局限于結(jié)腸,也可能是全胃腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),有的STC患者經(jīng)常合并有明顯的上消化道癥狀,如上腹部飽脹不適、返酸、噯氣，甚至嘔吐等,這些癥狀有時(shí)在行結(jié)腸切除術(shù)后仍然存在,說明手術(shù)未能使上胃腸道功能異常得以糾正,因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1田波.結(jié)腸慢傳輸型便秘的研究現(xiàn)狀及展望J.大腸肛門病外科雜志,1998,4(3):25.

15、2Rex DK,Lappa JC,Coulet RC,etal. Selection of constipated patients as subrotal colectomy candidatesJ.J Clin Castroenterol,1992,15(3)：212.3江從慶,錢群.結(jié)腸次全切除逆蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘的臨床研究J.大腸肛門病外科雜志,2004，10(4):258.4許慧民，段全紅.結(jié)腸次全切術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘J.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(4)280281.5Lubowski ,Chen FC ,Kennedy ML ,et al . Results o

16、f colectomy for severe slow transit constipationJ.Dis Colon Rectum,1996 ,39 (1)：2329.6Lillehei RC.Bowel function after colectomy for cancer polyps and diverticularisJ . JAMA ,1995 ,150 (2) ：163164.7丁仕章. 結(jié)腸切除治療慢傳輸型便秘療效回顧與分析J . 大腸肛門外科雜志,2001 ,7(3) ：3233.8喻德洪,王平治.結(jié)腸慢傳輸型便秘的診斷與治療J.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1993,12(13):72

17、5.9Ryan JA.CecoproctostomyJ.Am J Surg,1985,149：636.10劉勇敢.不同術(shù)式治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的療效比較J.中華普通外科雜志,2006,21(5):336.11田波,馬善符.結(jié)腸切除治療結(jié)腸慢傳輸型便秘12例體會(huì)J.大腸肛門病外科雜志,1997,3(4):2021.12Sonnenberg A，Tsou VT，Muller AD. The "institutional colon" : a frequent colonic dysmotility in psychiatric and neurologic diseaseJ.

18、Am J Gastroenterol，1994，89(1):6262.13Dykes S，SmlginHumphreys S，Bass C. Chronic idiopathic constipation : a psychological enquiryJ. Eur J Gast roenterol Hepatol，2001,13(1):3944.14Hanani M，F(xiàn)reund HR. Interstitial cells of Cajal2theirrole in pacing and signal transmission in the digestive systemJ. Acta

19、 Physiol Scand，2000，170(3):177190.15Wedel T，Spiegler J，Soetlner S，et al. Enteric nerves and interstitial cells of Cajal are altered in patient s with slow transit constipation and megaeolonJ.Gast roenterology,2002,123(5):14591467.16Lee JI，Park H，Kamm MA，et al. Decreased density of interstitial cells

20、 of Cajal and neuronal cells in patients with slow transit constipation and acquired megacolonJ. J Gastroenterol Hepatol,2005,20(8):12921298.17He CL，Burgart L，Wang L ,et al. Decreased interstitial cell of cajal volume in patients with slow transit constipationJ. Gastroenterology，2000,118(1):1421.18L

21、yford GL，He CL，Softer E，et al. Pan2colonic de2crease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipationJ.Gut ,2002,51(4):496501.19Tomita R，Tanjoh K, Fujisaki S，et al. Regulation of the enteric nervous system in the colon of patients with slow transit constipationJ.Hepatogast roenterology,200