醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作切入點(diǎn)案例研究

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作切入點(diǎn)案例研究 隨著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，截止到2004年8月全市逾454萬人加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)行列，醫(yī)保政策的基本常識已逐步進(jìn)入尋常百姓家中。但與此同時(shí)，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點(diǎn)由最初的接待參保人員政策咨詢、負(fù)責(zé)政策解說、宣傳以及對住院患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測、審核轉(zhuǎn)向?yàn)橥度氪罅烤鉀Q各類矛盾及費(fèi)用糾紛。1 醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因 1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范 醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算

2、時(shí)，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。 1.2 醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。 1.3 對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他

3、的政策開展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。 綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個(gè)具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。 2 費(fèi)用糾紛案例（一）與分析 2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn)，已在

4、康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。 醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問題。 2.2 案例分析 (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定服務(wù)協(xié)議書。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者

5、在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。 2.3 結(jié)論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒

6、有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。 3 費(fèi)用糾紛案例（二）及分析 3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。 處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報(bào)銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥

7、）不相符（與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。 醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。 3.2 案例分析 (1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的服務(wù)協(xié)議書中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者

8、的具體費(fèi)用報(bào)銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定

9、都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。 3.3 結(jié)論 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識：就診人群沒有級別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。 4 費(fèi)用糾紛案例（三）及分析 4.1 案例介紹 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。 經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療

10、目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。 醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。 4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫中均為可報(bào)銷項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)

11、目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接影響到了

12、相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。 4.3 結(jié)論 任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問題是一個(gè)有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。 5 對策 通過上述3個(gè)案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問題癥結(jié)就是一個(gè)：自費(fèi)協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。 由此，我們不妨