內(nèi)科學歷年題詳解及重難點解析——血液造血系統(tǒng)

1、內(nèi)科學歷年題詳解及重難點解析血液造血系統(tǒng)公開2013-01-12 11:37|(分類:默認分類)血液及造血系統(tǒng)疾病貧血定義：貧血是機體紅細胞總量減少，不能對組織器官充分供氧的一種病理狀態(tài)。是指外周血單位體積血液中的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)及血細胞比容低于可比人群正常值的下限國內(nèi)診斷貧血的標準一般定為：（以血紅蛋白最為可靠）血紅蛋白Hb紅細胞RBC血細胞比容Hct男120g/L4.51012/L0.42女110g/L4.01012/L0.37按貧血的程度將貧血分為輕度（Hb90g/L），中度（Hb 6090g/L），重度（Hb 3060g/L）和極重度（Hb30g/L）細胞計量學分類：利用紅細胞平

2、均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）和紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）進行分類類型舉例大細胞性貧血營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血、骨髓異常增生綜合征、肝疾病正常細胞性貧血再障、急性失血、溶貧、骨髓病性貧血單純小細胞性貧血缺鐵、地中海貧血、鐵粒幼細胞貧血小細胞低色素性貧血慢性病貧血(部分)缺鐵性貧血IDA因體內(nèi)鐵儲備耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血稱為缺鐵性貧血。育齡和妊娠婦女發(fā)病率最高。鐵的吸收：Fe3+(腸腔)Fe2+(腸細胞)Fe2+(出細胞)Fe3+(血漿)+運鐵蛋白Fe3+(幼紅細胞)Fe2+(血紅素)/Fe3+(鐵蛋白)鐵的分布：血紅蛋白、肌紅蛋白、儲存鐵（鐵蛋白、含鐵血黃素

3、）、過氧化物酶、過氧化氫酶、細胞色素氧化酶、運鐵蛋白臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白、乏力心悸頭暈耳鳴眼花，體能等皮膚粘膜及其附屬器：指甲變薄脆，呈扁平甲、反甲或匙狀甲，舌炎等各系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸氣短；食欲腹瀉便秘胃炎等；異食癖為特殊表現(xiàn)實驗室檢查：血象：小細胞低色素性（MCV80fl，MCH26pg，MCHC32%），紅細胞大小不一，細胞中心淡染區(qū)擴大；白細胞正常；網(wǎng)織紅細胞正?；蚵怨撬柘螅杭t系造血輕中度活躍，以中晚幼紅細胞增生為主。幼紅細胞體積小、外形不規(guī)則。成熟紅細胞同外周血。細胞內(nèi)外鐵生化檢查：血清鐵、總鐵結(jié)合力、運鐵蛋白飽和度、紅細胞游離原卟啉、FEP/Hb比例診斷：病史體檢實驗室檢查；

4、應進一步查找病因鐵耗減期：血清鐵水平正常，血清鐵蛋白，骨髓鐵儲備隱性缺鐵期：鐵儲備耗竭，運鐵蛋白飽和度，RBC游離原卟啉，Hb正常IDA期：Hb低于正常鑒別診斷：珠蛋白異常所致貧血：遺傳病，脾大，血片見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳出現(xiàn)異常血紅蛋白帶，血清鐵、鐵蛋白、運鐵蛋白飽和度不降低慢性病性貧血：正常細胞正常色素性貧血；血清鐵但總鐵結(jié)合力不增加；血清鐵蛋白和運鐵蛋白受體；骨髓鐵粒幼細胞鐵粒幼細胞貧血：骨髓中鐵粒幼細胞，出現(xiàn)特征性環(huán)形鐵粒幼細胞，。血清鐵和鐵蛋白治療：1. 原則：根除病因，補足儲鐵2. 病因治療：鐵攝入不足、需求增加、丟失過多（慢性失血）3. 鐵劑治療：首選口服鐵劑，維生素C配伍鐵

5、劑有效的表現(xiàn)是外周網(wǎng)織紅細胞，2周后Hb濃度，2個月恢復正常注射鐵劑副作用較多再生障礙性貧血AA是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征臨床表現(xiàn)：貧血：進行性加重感染：發(fā)熱，細菌感染常見出血傾向：常見皮膚黏膜出血?？?、鼻、尿、月經(jīng)血。重者顱內(nèi)出血實驗室檢查：血象：全血、正細胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞骨髓象：骨髓脂肪變脂肪滴骨髓顆粒、非造血細胞。非重型仍可殘存造血增生灶。金標準：巨核細胞一定減少發(fā)病機制檢查：CD4/CD8，Th1/Th2，血清IFN-、TNF，骨髓細胞染色體正常，骨髓鐵染色貯鐵增高診斷&分型：1.診斷：全血細胞減少，網(wǎng)RBC1，淋巴細胞一般無肝

6、脾腫大骨髓檢查顯示至少一部分增生減低或重度減 低（如增生活躍，須有巨核細胞減少，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者 應作骨髓活檢）除外引起全血細胞減少的其他疾病一般抗貧血藥物治療無效2.分型：特征非重型再障重型再障極重型再障臨床癥狀較輕重重血象網(wǎng)織紅細胞（*109/L）151515中性粒細胞（*109/L）0.50.50.2血小板（*109/L）202020骨髓象增生低下重度低下重度低下預后較好不良不良*重型再障分2型：急性發(fā)病者為SAA型，由非重型發(fā)展成重癥者為SAA型鑒別診斷：（與全血減少疾病鑒別）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)：可與再障互相轉(zhuǎn)變。血紅蛋白尿(醬油色尿)發(fā)作，酸溶

7、血實驗陽性。骨髓增生異常綜合征(MDS)：造血干細胞克隆性疾病。骨髓增生活躍，病態(tài)造血。Fanconi貧血：又稱先天性再障，為遺傳性。多伴先天性畸形。急性造血功能停滯：病因為感染、藥物。多見于慢性溶貧患者。出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞。自限性，1個月好轉(zhuǎn)。非白血性白血?。汗撬柚锌梢姶罅吭技毎陨砜贵w介導的全血細胞減少：外周血網(wǎng)織紅細胞或中性粒細胞比例往往偏高。易見“紅系造血島”?？蓽y到自身抗體。治療：1.支持治療保護措施：防感染、SAA保護性隔離對癥治療：糾正貧血、控制出血、控制感染、護肝治療2.針對發(fā)病機制治療免疫抑制治療：抗淋巴/胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素促造血治療：雄激素、造血生長因子造血干

8、細胞移植溶血性貧血HA溶血性貧血是由于紅細胞破壞速率增加，超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有68倍的紅系造血代償潛力。如紅細胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血狀態(tài)。發(fā)病機制：內(nèi)在缺陷：紅細胞膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白異常外在異常：免疫性、物理化學生物創(chuàng)傷性等臨床表現(xiàn)：與溶血過程持續(xù)時間和溶血嚴重程度有關(guān)慢性溶血：血管外溶血，三大特征：貧血、黃疸、脾大。骨髓腔擴大，骨皮質(zhì)變薄、骨骼變形。急性溶血：血管內(nèi)溶血嚴重腰背及四肢酸痛伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸，甚至周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭實驗室檢查：紅細胞破壞：UCB、尿膽原、血清結(jié)合珠蛋白、紅細

9、胞壽命等紅細胞生成代償性：網(wǎng)織紅細胞、外周血有核紅細胞、紅系造血增生診斷：1. 病史+臨表+實驗室檢查是否貧血，是否是溶血性貧血2. 抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：陽性者考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，陰性者考慮以下幾點： Coombs試驗陰性的溫抗體型自身免疫性溶血性貧血非自身免疫性的其它溶血性貧血治療：去除病因成分輸血：去白細胞成分輸血，洗滌紅細胞糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑：用于免疫介導的溶貧。脾切除術(shù)：適用于紅細胞破壞主要發(fā)生在脾臟的溶貧其他：如補充葉酸、鐵劑，糾正腎衰、休克分類：1.遺傳性球形細胞增多癥(HS)：膜異常，遺傳性。需脾切除2.鐮狀細胞貧血：遺傳性珠蛋白結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)無

10、癥狀3.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：溫抗體、冷抗體，抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)4.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)：骨髓衰竭、血栓形成、血紅蛋白尿三聯(lián)征淋巴瘤霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦，瘙癢(首發(fā)表現(xiàn))淋巴結(jié)腫大：表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，多累及結(jié)外器官發(fā)展規(guī)律臨近淋巴結(jié)擴散血源性擴散病變范圍局部淋巴結(jié)病變常見局部淋巴結(jié)病變少見侵犯部位脾、縱隔骨髓、肝、腸系膜病理R-S細胞，核“鏡影”狀，形態(tài)不規(guī)則，胞漿嗜雙色性淋巴結(jié)外觀魚肉狀。侵襲性，發(fā)展迅速分型結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型/經(jīng)典型B細胞型/T細胞型治療聯(lián)合化療為主的綜合治療化療、CD20單抗(美羅華

11、)、干擾素、造血干細胞移植預后可治愈預后較差，看是否高危白血病白血病是累及造血干細胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，它不是生長在局部的贅生物，而是全身播散，可能侵犯各系統(tǒng)、器官和組織的惡性血液病急性白血病分型：AL分為急性髓系白血?。ˋML）和急性淋巴細胞白血?。ˋLL） FAB分型：AML：M0：骨髓原始細胞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細胞3%；電鏡下MPO陽性；CD33 or CD13等髓系標志可呈陽性，淋巴系抗原常為陰性，血小板抗原陰性M1：原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞（NEC）的90%以上，其中至少3%以上的細胞為MPO陽性M2：原粒細胞占骨髓

12、NEC的3089%，其他粒細胞10%，單核細胞20%M3：骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在NEC中30%。有Auer小體。M4：骨髓中原始細胞占NEC的30%以上，各階段粒細胞占3080%，各階段單核細胞20%M5：骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞80%。原單核細胞80%為M5a，80%為M5bM6：骨髓中幼紅細胞50%，NEC中原始細胞30%M7：骨髓中原始巨核細胞30%。血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性分型別稱標準M0急髓未分化型骨髓原始細胞30%M1急粒未分化型原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞（NEC）的90%以上M2急粒部分分化型原粒細胞占骨髓NEC的3089%，其他粒

13、細胞10%，單核細胞20%M2b異常中性粒細胞30%M3急早幼粒骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在NEC中30%M4急粒-單核骨髓中原始細胞占NEC的30%以上，各階段粒細胞占3080%，各階段單核細胞20%M5急單骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞80%。原單核細胞80%為M5a，80%為M5bM6紅白血病骨髓中幼紅細胞50%，NEC中原始細胞30%M7急巨核骨髓中原始巨核細胞30%。血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性ALL：L1：原幼淋巴細胞以小細胞（d12m）為主，胞漿少，核型規(guī)則，核仁小而不清楚L2：原幼淋巴細胞以大細胞（d12m）為主，胞漿較多，核型不規(guī)則，常見凹陷or

14、折疊，核仁明顯L3：原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小一致，胞漿多，內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深，核型規(guī)則，核仁清楚 MICM（細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子遺傳學）分型：M： Morphology形態(tài)學，即FAB分型 I： Immunology免疫學 C： Cytogenetics M： Molecular biology臨床表現(xiàn)：1.正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)：白血病細胞大量增殖抑制骨髓正常血細胞生成發(fā)熱出血貧血2.白血病細胞增殖浸潤表現(xiàn)：淋巴結(jié)和肝脾腫大骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端的局部壓痛（特異性）。白血病細胞浸潤至骨膜、骨和關(guān)節(jié)會造成骨骼和關(guān)節(jié)疼痛。骨髓壞死時可引起骨骼劇痛粒細胞肉瘤：常

15、累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、復視或失明口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹；藍灰色斑丘疹、皮膚粒細胞肉瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：無癥狀或出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、抽搐及昏迷等胸腺：前縱膈腫塊，咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、顏面水腫、ICP睪丸：單側(cè)，無痛性腫大其他：胸膜、肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，可無臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血象：大部分患者WBC、原始和幼稚細胞、正常細胞性貧血等骨髓象：1)原始細胞骨髓有核細胞的30%2)裂孔現(xiàn)象原始幼稚細胞較成熟階段缺如及少量成熟粒細胞殘留3)急粒有Auer小體細胞化學：常見AL類型鑒別急淋AL急粒AL急性單核細胞AL過氧化物酶（POX）（）分化差的原始細胞(

16、)()分化好的 ()()()()糖原反應（PAS）（）成塊或顆粒狀彌漫性淡紅色()/()彌漫性淡紅色或細顆粒狀()/()非特異性酯酶（NSE）NaF抑制不敏感()()能被NaF抑制()堿性磷酸酶(AKP/NAP)增加減少或()正常或增加其他：免疫學檢查、染色體和基因改變檢查、血液生化改變（化療期間尿酸）診斷與鑒別診斷：1.診斷：臨表血象骨髓象。盡可能完善初診患者MICM檢查，綜合判斷預后并制定相應治療方案。2.鑒別診斷： 類白血病反應：外周血WBC，涂片見中、晚幼粒細胞；骨髓粒細胞左移。類白血病有原發(fā)病，血液學異常指標隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復；NAP活力顯著增高；無Auer小體MDS：外周血和骨髓

17、中均可出現(xiàn)原始or幼稚細胞，常伴有病態(tài)造血，骨髓中原始細胞20%再生障礙性貧血&特發(fā)性血小板減少性紫癜：AL的臨床浸潤征象&骨髓檢查傳染性單核細胞增多癥：外周血出現(xiàn)大量異形淋巴細胞，形態(tài)不同于原始細胞；血清中嗜異性抗體效價逐步上升；可檢測出EB病毒標志物；病程短，為自限性疾病。治療：1.抗白血病治療：（誘導緩解治療+緩解后治療）急性淋巴細胞白血病(ALL)的治療：1)誘導緩解治療：基本方案：VP方案（長春新堿VCR+潑尼松P）標準方案：DVLP方案（柔紅霉素DNR+VCR+左旋門冬酰胺酶L+P） 2)緩解后治療：首選異體造血干細胞移植(allo-HSCT)維持方案：巰嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤

18、(MTX)3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治：頭顱放療、鞘內(nèi)注射MTX、高劑量全身化療。后兩種是預防措施急性髓性白血病(AML)的治療：1)誘導緩解治療：非M3：DA(3+7)方案（柔紅霉素DNR 3天，阿糖胞苷Ara-C 7天）M3(即APL)： 口服全反式維A酸(ATRA)2)緩解后治療：高危組：allo-HSCT低危組：HD Arac-C為主的聯(lián)合化療中危組：以上兩種均可。部分中低危組可auto-HSCT2.一般治療：緊急處理高白細胞血癥：循環(huán)血液中WBC200109/L產(chǎn)生WBC淤滯癥，100就應緊急使用血細胞分離機，清除過高的WBC，同時給以化療藥物和水化堿化處理，并預防高尿酸血

19、癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥防治感染成分輸血維持營養(yǎng)防治尿酸性腎?。汗膭罨颊叨囡嬎?，化療同時給予別嘌醇以抑制尿酸合成HSCT造血干細胞移植allo-HSCT異基因造血干細胞移植auto-HSCT自體造血干細胞移植CR完全緩解DFS長期無病生存MRD微小殘留病CNSL中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病HD高劑量APL急性早幼粒細胞白血病ATRA全反式維A酸MTX甲氨蝶呤CTX環(huán)磷酰胺VCR長春新堿DNR柔紅霉素Ara-C阿糖胞苷慢性粒細胞性白血病CML診斷：根據(jù)外周血WBC持續(xù)，脾腫大、典型的外周血象和骨髓象變化，中性粒細胞堿性磷酸酶，Ph染色體和BCR/ABL融合基因陽性可診斷。確診后進行臨床分期

20、：分期臨床表現(xiàn)慢性期無明顯癥狀（治療后） 脾臟腫大為最顯著體征加速期具有下列之一或以上者：外周血WBC和（或）骨髓中原始細胞占有核細胞10%19%外周血嗜堿性粒細胞20%與治療無關(guān)的持續(xù)性PLT減少（100*109/L）或治療無效的持續(xù)性PLT增高（1000*109/L）治療無效的進行性WBC數(shù)增加和脾大細胞遺傳學示有克隆性演變急變期具有下列之一或以上者：外周血WBC或骨髓中原始細胞占有核細胞20%有髓外浸潤骨髓活檢示原始細胞大量聚集或成簇治療：一般治療：巨脾可行局部放射治療甲磺酸伊馬替尼(IM)化學治療：羥基脲(HU)、白消安、砷劑干擾素allo-HSCT出血性疾病凝血機制血管因素：1. 增

21、強血管收縮：釋放內(nèi)皮素(ET)2. 導致血小板粘附聚集：釋放血管性血友病因子(vWF)3. 啟動外源性凝血途徑：釋放組織因子(TF，F(xiàn)3)，激活F74. 啟動內(nèi)源性凝血途徑：暴露帶負電荷的基底膠原，激活F125. 啟動抗凝系統(tǒng)：啟動蛋白C系統(tǒng)血小板因素：1. 機械性修復血管：受體血小板膜糖蛋白b(GPb)接收血管性血友病因子(vWF)，使血小板粘附于內(nèi)皮下膠原，形成血小板血栓2. 通過纖維蛋白原聚集：受體血小板膜糖蛋白b、a(GPb、a)3. 已活化的血小板釋放一系列活性物質(zhì)：血栓烷A2(TXA2)、血小板第3因子(PF3)凝血因素：1. 凝血活酶生成外源性途徑：內(nèi)皮釋放的組織因子激活F7，并

22、與之形成“TF/F7a”復合物鈣 “TF/F7a”復合物可激活F10（共同途徑）和F9（屬內(nèi)源性途徑）內(nèi)源性途徑：內(nèi)皮負電荷膠原暴露，激活F12F12a激活F11F11a激活F9鈣F9a、F8a、PF3形成復合物鈣該復合物可激活F10（共同途徑）【F8由F10a或F2a激活】【前激肽釋放酶(PK)由F12a激活為激肽釋放酶(K)，正反饋激活F12】【高分子量激肽原(HMWK)進一步幫助激活F12與F11】【F2、F7、F9、F10的合成維生素K作輔酶】共同途徑：F10a、F5a、PF3形成復合物鈣，此復合物即是“凝血活酶” 【F5由F10a或F2a激活】2. 凝血酶(F2a)生成凝血活酶激活凝

23、血酶原(F2)F2a有如下作用：激活纖維蛋白原(F1)鈣正反饋激活F2誘導血小板的不可逆性聚集激活F12，加速內(nèi)源性途徑激活F13(纖維蛋白穩(wěn)定因子)，加速穩(wěn)定性纖維蛋白的形成激活纖溶酶原，啟動纖溶系統(tǒng)3. 纖維蛋白(F1a)生成凝血酶(F2a)激活纖維蛋白原(F1)纖維蛋白原裂解為肽A、肽B單體單體自動聚合形成纖維蛋白(F1a)，此時不穩(wěn)定F13a使不穩(wěn)定性纖維蛋白形成穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白抗凝機制：1. 抗凝血酶(AT)：最重要的抗凝物質(zhì)。滅活F10a、F2a（阻斷共同途徑）2. 蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白質(zhì)C(PC)、蛋白質(zhì)S(PS)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)。PC、PS為維生素K依賴性因子 TM為

24、內(nèi)皮細胞表面受體，與凝血酶結(jié)合，使PC激活為APC APC+PS滅活F5a、F8a（阻斷共同途徑、內(nèi)源性途徑）3. 組織因子途徑抑制物(TFPI)：滅活F10a（阻斷共同途徑）滅活“TF/F7a”復合物（阻斷外源性途徑）4. 肝素、低分子量肝素：激活抗凝血酶，間接滅活F10a、F2a（阻斷共同途徑）纖溶機制：1. 內(nèi)源性途徑：F12a激肽釋放酶(K)激活纖溶酶原(PLG)為纖溶酶(PL)2. 外源性途徑：內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)和尿激酶型纖溶酶原激活劑(u-PA，即尿激酶)，激活纖溶酶原(PLG)為纖溶酶(PL)3. 共同途徑：纖溶酶使纖維蛋白原降解（原發(fā)纖溶），降解物有抗凝作用，包括X、Y、D、E、B等纖溶酶使纖維蛋白降解（繼發(fā)纖溶），降解物包括X、Y、D、E、D-二聚體等纖溶酶可使F2a、F5a、F8a、F12a滅活4. 抑制途徑：纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)：抑制t-PA、u-PA（抑制外源性途徑）2抗纖溶酶(