腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)(二)

1、!文章編號"!""#$%&&#""($"$"*#$"*手術(shù)規(guī)范與技巧腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)#二$P4H4>/A8/H28=9>?-><7/>D/:/>-804:D438->王!存"!于永揚"!周總光"!關(guān)鍵詞"!結(jié)直腸癌!腹腔鏡!中圖分類號"B C!B#*E*&!文獻標識碼"D!承%+年第(期"!腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)適應(yīng)證%禁忌證及手術(shù)的基本原則E!適應(yīng)證腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與開

2、腹手術(shù)大致相同#亦分姑息性手術(shù)與根治性手術(shù)$對晚期伴有廣泛轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例行姑息性手術(shù)#包括腹腔鏡腸造瘺%腸道轉(zhuǎn)流及節(jié)段性結(jié)直腸切除術(shù)$根治性手術(shù)適用于結(jié)直腸任何一段的癌腫#其切除范圍應(yīng)包括癌腫所在腸襻%系膜及其區(qū)域淋巴結(jié)&各根治術(shù)式的要求詳見各節(jié)$主要術(shù)式包括腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)%腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)%腹腔鏡次全和全結(jié)腸切除術(shù)%腹腔鏡XI3直腸前切除術(shù)%腹腔鏡XI3腹會陰直腸切除術(shù)$E!禁忌證EE!不能耐受長時間氣腹的疾病!如嚴重的心肺疾患及感染"!腹腔鏡下的直腸手術(shù)#手術(shù)空間靠氣腹建立#手術(shù)野的顯露要依靠調(diào)整體位#依靠重力作用使內(nèi)臟垂于病變或操作部對側(cè)#從而顯露手術(shù)區(qū)域

3、$腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)往往游離范圍廣#常需在手術(shù)過程中多次變換體位#方能完成切除腸段的游離$體位過度地調(diào)整#加上持續(xù)的氣腹壓力#使腔靜脈回流阻力增加%膈肌上抬%心肺活動受限#導(dǎo)致血流動力學改變$EE!可能導(dǎo)致難以控制出血的情況!如門靜脈高壓癥%凝血功能障礙等"!凝血功能障礙無論對開腹還是腹腔鏡手術(shù)都可能導(dǎo)致術(shù)中難以控制的出血$腹腔鏡手術(shù)對出血尤為敏感#極少的出血都可使視野亮度降低%解剖層次不清%術(shù)野模糊$此外#腹腔鏡術(shù)中出血將給腹腔鏡手術(shù)操作醫(yī)生的心理帶來很大壓力#缺乏經(jīng)驗者常因此中轉(zhuǎn)開腹$所以#對于常見凝血功能障礙#如門靜脈高壓癥等要及時治療#盡可能于術(shù)前予以糾正#降低手術(shù)風險$EE*!

4、腔鏡技術(shù)受限的情況(如病理性肥胖%腹內(nèi)廣泛粘!作者單位""四川大學華西醫(yī)院普外科!成都$!(!"!通訊作者"周總光#345678901?$"!$&*<15!作者簡介"王!存!"年="#男#四川省成都市人#醫(yī)學博士#普外科副教授#主要從事胃腸道腫瘤臨床與相關(guān)基礎(chǔ)研究#345678<*6:;*E2"5678*<15$連%合并腸梗阻和!或"妊娠等!不少腹腔鏡技術(shù)受限的禁忌證是相對概念#病理性肥胖很難有確切的界定#將肥胖納入禁忌是因為肥胖患者腹腔鏡手術(shù)空間顯露受限#解剖層次不清

5、#一些重要結(jié)構(gòu)標志的辨認困難#對操作者的技能及專業(yè)分析綜合能力要求高$腹內(nèi)廣泛粘連之于腹腔鏡手術(shù)的困難是不能用常規(guī)方法一次性建立氣腹獲得操作空間#應(yīng)選擇遠離原手術(shù)切口的區(qū)域以開放式建立氣腹#分離腹內(nèi)粘連#獲得手術(shù)操作空間$所以#肥胖患者%腹內(nèi)廣泛粘連患者的腹腔鏡手術(shù)#需要操作者具備豐富的腹腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗以及扎實的專業(yè)功底$EE&!晚期腫瘤侵及鄰近組織和器官如輸尿管%膀胱和小腸等!晚期腫瘤已侵及臨近器官#如輸尿管%膀胱%小腸%十二指腸等#手術(shù)已失去根治意義$然而#仍應(yīng)力爭姑息性切除癌腫#以減少癌瘤對機體的消耗#防止出血和梗阻$手術(shù)因涉及鄰近器官的切除甚至重建#所以難度很大#一般不主張

6、在腔鏡下實施$E*!手術(shù)的基本原則強調(diào)腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)基本原則無論對結(jié)直腸專業(yè)或非結(jié)直腸專業(yè)的腹腔鏡外科醫(yī)生來說都非常重要$在腹腔鏡下結(jié)直腸癌的手術(shù)過程中#能否嚴格遵循惡性腫瘤的手術(shù)基本原則是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)療效的關(guān)鍵$這些基本原則包括$手術(shù)操作的無瘤技術(shù)主要有手術(shù)探查的離心原則#即探查順序由遠至近#最后探查癌腫部位&切斷向心的血管和淋巴引流通道#盡量避免牽拉惡性腫瘤&用棉帶將腫瘤近端+!<5腸管連同系膜血管一并結(jié)扎#盡量避免對腫瘤擠壓#防止腫瘤細胞在手術(shù)操作過程中擴散$%癌腫近%遠端腸管切除應(yīng)有足夠的長度#應(yīng)按開腹結(jié)直腸癌手術(shù)切除范圍執(zhí)行#如直腸癌近切緣須距離腫瘤

7、上緣!#<5以上#遠切緣應(yīng)距腫瘤下緣!*#!%*#<5以上#而遠端系膜的切除應(yīng)&#<5或全直腸系膜切除$&遠端腸管斷離前#應(yīng)在腫瘤遠端%斷離部近側(cè)用棉帶結(jié)扎腸管或用無釘腔內(nèi)閉合器夾閉腸管#行遠端腸腔沖洗$廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織&系膜血管根部宜高位斷離#并清除血管周圍淋巴結(jié)及其可能隱含癌細胞的脂肪組織$(切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植的措施術(shù)后切口種植一直是腹腔鏡技術(shù)是否適合結(jié)直腸癌手術(shù)的爭議焦點$相關(guān)的基礎(chǔ)實驗研究與臨床多中心研究表明在具備腹腔鏡專業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)與結(jié)直腸外科專業(yè)基礎(chǔ)上!開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)!其切口的種植在開腹組與腔

8、鏡組之間的差異無統(tǒng)計學意義"要保證腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)后切口的低復(fù)發(fā)率!要做到以下幾點#6*保證戳口與套管的密閉!只允許C a%從套管中排出$拔除套管前應(yīng)盡量排盡腹腔內(nèi)C a%氣體!防止在套管拔除過程中腹腔內(nèi)壓將含有癌細胞的組織帶向戳孔" *在標本移出腹腔前!以消毒塑料袋保護切口!于套內(nèi)牽引出病變腸管并將其包裹!防止大癌腫強行通過無保護的腹壁小切口導(dǎo)致局部種植"<*應(yīng)常規(guī)用滅菌蒸餾水加#4Q b分別沖洗腹腔%所有戳口及小切口!尤其是漿膜受累的病例" ,術(shù)中纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用!以使腫瘤近%遠端斷離部定位更準確!同時避免遺漏多原發(fā)和同源多發(fā)結(jié)直腸癌&q

9、uot;E&!手術(shù)前準備手術(shù)前準備同常規(guī)結(jié)直腸開腹手術(shù)!包括#$各重要器官功能檢查"%預(yù)防性應(yīng)用抗生素!糾正代謝性疾病%貧血及低蛋白血癥及其他提高機體手術(shù)耐受力的措施"&消化道準備#包括飲食調(diào)整!普通食物逐漸過渡為半流質(zhì)%流質(zhì)%禁食!緩瀉劑應(yīng)用!消化道抗生素應(yīng)用!以及手術(shù)前!A清潔灌腸"*!腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)自!""!年首次文獻報道腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來!腹腔鏡和腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)已在世界各地逐漸得到應(yīng)用推廣"約#!的結(jié)腸切除是應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)!該術(shù)式具有創(chuàng)傷小%出血少%術(shù)后痛苦輕%進食早%住院時間短等優(yōu)點"

10、腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)涉及&種基本操作技能#$游離技術(shù)$%局部血管結(jié)扎術(shù)$&吻合技術(shù)"在腹腔鏡下作結(jié)腸的游離是該術(shù)式的優(yōu)勢!難度較低"體外吻合技術(shù)適用于結(jié)腸各段腫瘤切除后的吻合!即將吻合腸襻經(jīng)取出腫瘤的小切口拖出在體外進行$該技術(shù)吻合確切%操作方便!對經(jīng)濟困難患者還可手工吻合!以減少吻合器的應(yīng)用"結(jié)腸的局部或節(jié)段切除適用于結(jié)腸的良性病變!如腺瘤性息肉%血管畸形%盲腸扭轉(zhuǎn)%局部缺血%結(jié)腸炎癥伴局部出血%狹窄%穿孔等"結(jié)腸惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴格按照外科腫瘤學原則及各術(shù)式的標準實施!需要施術(shù)者具備嫻熟的專業(yè)知識"本節(jié)主要介紹腹腔鏡右半結(jié)

11、腸切除術(shù)及左半結(jié)腸切除術(shù)"腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的設(shè)備與普通腹腔鏡手術(shù)設(shè)備相似!包括腹腔鏡攝&錄像系統(tǒng)%監(jiān)視器%#m或&m腹腔鏡%C a%罐%氣腹機等"而腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的器械包括常規(guī)器械和特殊器械"常規(guī)器械有套管(!#枚!其中%!&枚直徑為!55!供連于攝像頭的腹腔鏡%!55的,6<1</鉗%腸鉗使用$!%55套管!枚供腔內(nèi)切割縫合器使用"此外!還有左彎鉗%左彎剪%常規(guī)抓鉗%鈦夾%施夾鉗%電刀%腹腔鏡沖吸器等"特殊器械主要有!55的,6<1</鉗%腸鉗%超聲止血刀%!%55腔內(nèi)切割縫合器以及雙極電凝%氬

12、氣刀等!因醫(yī)院的條件和手術(shù)者的習慣不同而異"腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的術(shù)中體位應(yīng)根據(jù)不同部位結(jié)腸的解剖游離而進行調(diào)整!一般的規(guī)律為抬高手術(shù)操作區(qū)域!以獲得顯露"如盆腔操作!臀腿側(cè)應(yīng)抬高!以使小腸%大網(wǎng)膜等游離內(nèi)臟受重力移向頭側(cè)!顯露盆腔$游離結(jié)腸脾曲體位應(yīng)反向調(diào)節(jié)!同時向右側(cè)傾斜!顯露降結(jié)腸!以利脾曲和降結(jié)腸的游離"*E!腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)*E!E!手術(shù)要點!患者選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉!取改良膀胱截石位!頭低足高位!手術(shù)床略往左傾使身體右側(cè)抬高!以利右半結(jié)腸顯露"監(jiān)視器放于患者的右肩或右膝處!施術(shù)者和第一助手于患者左側(cè)"在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的實際操作過程中

13、!術(shù)者與助手的位置常因操作部位的改變以及施術(shù)者的操作習慣而不同"當處理肝曲和橫結(jié)腸時!術(shù)者常需移至患者兩腿之間"如使用機械臂扶鏡!可固定于患者右邊的手術(shù)臺上"機械臂助手能提供穩(wěn)定而清晰的視野圖像!并能減少人工扶鏡助手!挪出空間!使術(shù)者及助手更方便地用雙手操作"右半結(jié)腸切除術(shù)腹壁導(dǎo)管的位置#臍部為腹腔鏡觀察孔!操作孔應(yīng)遠離右結(jié)腸!以使操作器械在各個方向獲得較大活動度$套管的數(shù)量取決于施術(shù)者的技能%習慣以及患者的胖瘦!通常需要(!#枚!一般來講肥胖患者的手術(shù)操作難度大!套管數(shù)量往往要增加"探查腹腔!牽引盲腸!用超聲止血刀或電刀游離回腸末端及右半結(jié)腸

14、!切開腹膜!沿X18A白線向頭側(cè)游離至肝曲!將已游離的盲腸和結(jié)腸向左牽拉!以利于在直視下將右結(jié)腸系膜從腹膜后結(jié)構(gòu)中分離"在右髂血管外辨清右輸尿管!識別和加以保護"然后將患者置于反截石位!右側(cè)抬高!以利結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的游離"用,6<1</鉗牽引橫結(jié)腸中部!在無血管區(qū)斷離胃結(jié)腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊"沿無血管區(qū)游離橫結(jié)腸至肝曲!離斷肝結(jié)腸韌帶!從十二指腸表面將要切除的腸襻提起%充分游離"右半結(jié)腸及其系膜的斷離#顯露%牽引%近端控制出血是結(jié)腸系膜及血管離斷過程中的幾個重要環(huán)節(jié)"辨認回盲部血管的位置!在該血管兩側(cè)各有一無血管區(qū)!沿無血

15、管區(qū)切開腹膜!游離回盲部血管!用,6<1</鉗或右成角抓鉗控制血管的近側(cè)!用鈦夾夾閉后切斷!顯露出右半結(jié)腸的局部血供!用鈦夾或內(nèi)鏡切割縫合器斷離右結(jié)腸動脈"取反截石體位!向頭端及腹前壁方向牽引展開腸系膜!顯露并進一步辨認中結(jié)腸動脈!在該血管兩側(cè)無血管區(qū)小心分離!血管近端用,6<1</鉗控制!然后用鈦夾或內(nèi)鏡切割縫合器于其根部切斷中結(jié)腸動脈"用腹部小切口將切除腸段的標本移出體外并行腸道吻合#在橫結(jié)腸右段和回腸末段距盲腸%<5處切斷腸管!移除標本!行回結(jié)腸吻合"吻合方式施術(shù)者可據(jù)情況而定!包括#功能性端端或側(cè)側(cè)(吻合$用環(huán)狀吻合器進行的端

16、側(cè)吻合或手縫的端端吻合"回結(jié)腸吻合完畢后!再將吻合腸段回納腹腔"實踐中!可出現(xiàn)切除腸管的一端因為粘連或先前的某些疾病影響而不能到達皮膚切口表面的情況"此時就必須行腹腔內(nèi)縫合或吻合器吻合"吻合同樣可采用端端%端側(cè)或側(cè)側(cè)技術(shù)!根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習慣而定"關(guān)于是否關(guān)閉系膜裂孔仍存在爭議!但大多數(shù)外科醫(yī)師都認為結(jié)腸切除后應(yīng)關(guān)閉系膜裂孔"如系膜缺損!尤其是右半結(jié)腸切除后!可引起小腸襻嵌入形成內(nèi)疝而引起腸管的嵌頓#絞窄#壞死#腸梗阻"系膜的縫合可在腹內(nèi)進行!也可在腹外進行"對于惡性病變!應(yīng)嚴格按照根治術(shù)式的要求實施手術(shù)!具體措施見腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)基本原則"*E!E!術(shù)后處理!術(shù)后即可拔除氣管插管和鼻胃管$患者在術(shù)后!%A可下床活動!即可拔除靜脈加壓裝置和Q18-J 尿管"一般在聽到活躍的腸鳴音!或者患者無嘔吐的情況下!即可試進流質(zhì)飲食"肛門排氣后!逐步過渡到半