張學(xué)文辨治心系疾病經(jīng)驗(yàn)

1、張學(xué)文辨治心系疾病經(jīng)驗(yàn) 恩師張學(xué)文系陜西中醫(yī)學(xué)院終身教授、國(guó)醫(yī)大師，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)心系疾病的中醫(yī)藥治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，頗有獨(dú)到見(jiàn)解。現(xiàn)介紹如下，以饗同道。一、益心寬胸通痹治療冠心病冠心病多發(fā)生在40歲以上的人群，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)主要是突然陣發(fā)性前胸胸悶或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指和無(wú)名指，發(fā)作時(shí)面色蒼白，表情焦慮或煩躁，心悸，心慌，短氣，疼痛劇烈時(shí)可伴冷汗?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因飲食、情志、吸煙等多因素綜合作用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而致管腔閉塞或痙攣，猝然引起心肌缺血、缺氧所致，常因情志、飲食、受寒、勞累等因素的影響發(fā)作。發(fā)病機(jī)理張師通過(guò)

2、詳細(xì)的研究，認(rèn)為屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)基本相似，核心病理雖然是血脈瘀滯，誠(chéng)如靈樞·經(jīng)脈指出：“手少陰（心）氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！彼貑?wèn)·藏氣法時(shí)論指出：“心痛者，胸中痛，脅下痛，肩背胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！敝夂蠓秸f(shuō)：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂，不即治之，數(shù)日害人。”張師認(rèn)為引起血脈瘀滯的病因雖然復(fù)雜，但主要是虛與痰。靈樞·邪客云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以灌心脈，而行呼吸焉?！北静〕０l(fā)生在四十歲以

3、后，此時(shí)臟腑功能開(kāi)始衰退，宗氣生化不足，從而心脈灌注不足，胸陽(yáng)不振，血液運(yùn)行無(wú)力，血脈瘀滯。素問(wèn)·經(jīng)脈別論曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！遍L(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味、過(guò)食咸味，則損傷藏腑，尤其是脾胃受損，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清氣不升，濁氣不降，津液內(nèi)停，聚而為痰，壅塞心脈，蔽遏胸陽(yáng)，從而脈道不通、氣血瘀滯。素問(wèn)·舉痛論云：“怒則氣上悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！膘`樞·口問(wèn)云：“悲哀愁憂則心動(dòng)。”長(zhǎng)期情志妄動(dòng)，七情過(guò)激，或受寒，或勞累過(guò)度，損傷氣機(jī)，導(dǎo)致氣血逆亂，心脈失暢，血脈瘀滯。煙為辛燥之品，煙霧為濁氣，長(zhǎng)期吸煙則不僅濁氣內(nèi)入，壅塞胸中血脈，

4、而且燥可傷津而使血脈失潤(rùn)，導(dǎo)致胸陽(yáng)閉阻、血脈澀滯。治療方法心主血脈，心脈瘀滯則一身失養(yǎng)，機(jī)能衰退，是為虛。故本病是虛實(shí)夾雜之證，治療要以益心寬胸通痹為治療總則。張師認(rèn)為冠心病因是慢性疾病，心痛發(fā)作時(shí)常是標(biāo)急之證，當(dāng)以寬胸通痹、散滯止痛為主，并擬定了寬胸通痹湯，藥用瓜蔞、丹參、生山楂、炒酸棗仁、鹿銜草各15克，薤白、降香、麥冬、川芎、赤芍各10克，桂枝6克，三七3克（研末，沖服），心氣不足者常勞累后發(fā)作，短氣、心慌心悸、脈細(xì)弱，加人參、黃芪；心陽(yáng)不振常受寒易作，畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，加附子、桂枝；心陰不足者多與吸煙有關(guān)，常心煩、口干咽燥、失眠、多夢(mèng)、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，加西洋參、麥冬、五味子、

5、柏子仁、玄參；心血不足者多心悸心慌、面色無(wú)華、唇舌淡白、脈細(xì)或澀或結(jié)代，加雞血藤、當(dāng)歸、地黃。因情志誘發(fā)者兼以理氣，加柴胡、郁金；痰阻嚴(yán)重者多胸悶、時(shí)有眩暈，加半夏、菖蒲、膽南星；瘀阻嚴(yán)重者疼痛劇烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀，加葛根、延胡索、三七、桃仁。病案舉例張某，女，59歲，退休工人，1992年6月20日就診。訴陣發(fā)性胸悶氣短2年，加重并伴胸痛15天，胸悶以下午多發(fā)。曾經(jīng)檢查后診斷為“冠心病”、“高血脂癥”，服藥無(wú)效。刻診：舌黯、邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：宗氣不暢、血脈痹阻。治法：宣通宗氣、活血通脈。方藥：寬胸通痹湯加減：瓜蔞、丹參、草決明、鹿銜草各15克，薤白、川芎、

6、赤芍、降香各10克，葛根、萊菔子、枳實(shí)、菊花各12克，水煎服，每日1劑。服藥12劑，癥狀顯著減輕，偶有胸悶胸痛，原方去萊菔子，續(xù)服1月，諸癥消失。二、解毒益心化瘀治療病毒性心肌炎病毒性心肌炎是因嗜心性病毒感染所引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥，臨床以心律失常（心悸）、心前區(qū)不適（胸悶）或隱痛、短氣為主要表現(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)常按其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“心痹”“心悸”“胸痹”“心痹”等范疇。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授長(zhǎng)期從事溫病研究，根據(jù)本病的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病屬“溫病”范疇，是在正氣不足或邪毒雍盛的情況下，溫?zé)嵝岸旧嵝乃?。張師認(rèn)為本病初起邪毒從肌膚或口鼻而入，侵淫肺衛(wèi)，內(nèi)舍心經(jīng)心脈，故臨床除表現(xiàn)為胸悶隱

7、痛、心悸外，常見(jiàn)發(fā)熱、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。夾濕邪則可損傷脾胃，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等消化道癥狀。此時(shí)，若失治誤治，或邪毒雍盛，留而不去，內(nèi)伏于心，蘊(yùn)久則化熱，既能損傷心體，導(dǎo)致心氣陰兩傷；又可與血搏結(jié)，導(dǎo)致血脈瘀滯；表現(xiàn)出心悸、胸悶、心痛、脈律失常，或遲或結(jié)代或數(shù)或細(xì)弱。嚴(yán)重者，邪毒擾動(dòng)心神，出現(xiàn)心煩、譫語(yǔ)、神昏。氣陰損傷嚴(yán)重則出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、脈微欲絕，表現(xiàn)為厥證。恢復(fù)期主要是氣陰已傷，邪毒未盡，血脈不和。張師還認(rèn)為，在病變過(guò)程中，痰濕是重要病理產(chǎn)物。因心主血，津血相關(guān)，血不利則津停為水濕，久停則化為痰。水濕既泛溢肌膚，又可內(nèi)停于心肺，還可壅塞血脈，加重血脈瘀阻，形成惡性循環(huán)

8、，導(dǎo)致病情加重，表現(xiàn)為虛里應(yīng)手無(wú)力、唇青紫、呼吸困難、喘促不能平臥、肌膚腫脹。分期辨治張師基于其中醫(yī)病機(jī)之毒、虛、瘀，主張治療當(dāng)以解毒益心化瘀為總則，根據(jù)病理演變分期辨治，臨床常分為邪在衛(wèi)氣、邪毒舍心、恢復(fù)期三個(gè)階段和變證論治。邪在衛(wèi)氣本證為初起證候，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、頭身疼痛、口渴、胸悶心悸、短氣，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或結(jié)代。夾濕者，腹瀉、惡心欲嘔、舌苔黃膩。治以解表散邪為法，方藥用清解七味飲（經(jīng)驗(yàn)方）加減：生石膏3060克，葛根、薄荷、柴胡、金銀花、黃芩各10克。熱甚加連翹、赤芍、丹皮，口渴甚加天花粉，咽喉疼痛加馬勃、山豆根、玄參，胸痛加赤芍、丹皮、丹參。夾濕者用藿樸夏苓湯合三仁湯加

9、減。邪毒舍心本階段主要是心肌損傷，分為熱毒舍心和痰熱內(nèi)結(jié)兩個(gè)證候。1. 熱毒舍心 證見(jiàn)發(fā)熱、胸悶、心前區(qū)疼痛，心煩、心悸，口渴、汗出，舌紅、苔黃干，脈數(shù)或促。治以清熱解毒化瘀為主，方藥用白虎湯加大青葉、丹參、丹皮、赤芍、金銀花、連翹。夾濕者，脘悶腹瀉、惡心納差，舌苔黃膩，合用葛根芩連湯；熱毒雍盛而譫語(yǔ)、神昏、舌絳者，加生地黃、玄參、水牛角；熱盛傷陰者，口渴甚、咽干，加沙參、麥冬、石斛。2. 痰熱內(nèi)結(jié) 證見(jiàn)發(fā)熱、胸悶、心悸、氣短，心煩失眠、寐則多夢(mèng)，咳嗽、痰黃黏稠，口干、口苦，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰為主，方藥用黃連溫膽湯加丹參、瓜蔞、丹皮、赤芍。心煩失眠加竹葉、磁石、朱砂，熱甚加魚(yú)腥

10、草、金銀花，氣陰傷加沙參、石斛。痰熱上擾而譫語(yǔ)、神昏，加石菖蒲、郁金?；謴?fù)期本階段可分為正虛邪戀、正虛血瘀、心脾兩虧三個(gè)證候。1. 正虛邪戀 證見(jiàn)胸悶胸痛、心悸、短氣乏力，低熱、自汗或盜汗，舌紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣補(bǔ)心、養(yǎng)血活血為法，方藥用四參安心湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減：西洋參（或太子參）、玄參、苦參、炙甘草、炒酸棗仁、生山楂各10克，麥冬、丹參各15克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞，氣短汗出加炙黃芪、五味子，低熱加地骨皮、白薇，胸痛加桃仁、紅花、三七。2. 正虛血瘀 證見(jiàn)胸悶胸痛、心悸怔忡、心慌氣短，舌黯、苔白，脈沉澀或結(jié)代。治以益心活血為法，方藥用三參榮心湯加減：太子參、玄參各12克，丹參

11、、麥冬、炒酸棗仁、生山楂、桑寄生各15克，炙甘草10克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞、薤白，氣短汗出加炙黃芪、五味子，胸痛加桃仁、紅花、三七。陽(yáng)氣已虛，四肢不溫、脈結(jié)代，加制附子、薤白、淫羊藿、鹿銜草。3. 心脾兩虧 證見(jiàn)胸悶或隱痛、心悸怔忡、心慌氣短，動(dòng)則尤甚；自汗、神疲乏力、頭暈、面色無(wú)華，納差，舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。治以健脾補(bǔ)心、益氣養(yǎng)血，方藥用歸脾湯加生山楂、丹參。納差加炒麥芽、雞內(nèi)金，胸痛加桃仁、紅花、三七，胸悶加瓜蔞、薤白。變 證病毒性心肌炎久治不愈或反復(fù)發(fā)作，以致水飲內(nèi)停，心氣衰竭，產(chǎn)生心水和心厥兩種變證。1. 心水 證見(jiàn)心悸怔忡、肢體浮腫，心慌氣短、自汗、咳嗽氣喘、動(dòng)則

12、尤甚，少尿、大便溏或腹瀉，舌淡或黯、苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。治以益氣強(qiáng)心、活血利水為法，方藥用真武湯加桂枝、丹參、生山楂、炒酸棗仁、白茅根、細(xì)辛、益母草、鹿銜草、牛膝。氣短、自汗加黃芪、人參。瘀血甚用桃紅四物湯益母草、赤芍、丹參、山楂、桂枝、澤瀉、牛膝。若水濕化熱，用四參安心湯加茯苓、益母草、白茅根、澤瀉、牛膝。若水停生痰，咳吐痰涎，加瓜蔞、半夏、葶藶子。2. 心厥 證見(jiàn)心悸怔忡、大汗淋漓、面色蒼白、肢體厥冷、脈微欲絕。治以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆為法，靜脈滴注生脈飲，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減。病案舉例病例1 李某某，男，10歲，1992年5月30日初診。患者1年前因“病毒性心肌炎”在西安某醫(yī)院住

13、院治療40余天，多次心電圖檢查示“心律不齊”、“心肌損害”、“心肌供血不良”，病情時(shí)好時(shí)壞?？淘\：胸悶、心慌、乏力、納差歷1年，易汗出，大便干、數(shù)日一行。舌尖紅、苔薄白，脈沉細(xì)。心率89次/分，律齊，心瓣膜未聞及病理性雜音。證屬氣陰兩虛、心血瘀阻。治以補(bǔ)益氣陰、化瘀養(yǎng)心為法。方藥用四參安心湯加減：太子參、丹參、玄參、苦參、麥冬、玉竹、鹿銜草、生山楂、炒酸棗仁、瓜蔞各10克，當(dāng)歸6克，炙甘草5克，三七1克（沖服），水煎服，每日1劑，分2次服。服藥6劑，癥狀有所改善，但神疲，原方加炙黃芪、薤白、茯苓各10克，續(xù)服。至6月19日，胸悶消失，精神好轉(zhuǎn)，乏力減輕，但有時(shí)心慌，納差，口淡無(wú)味，汗多，大便時(shí)

14、干時(shí)溏，舌紅少苔，脈較前有力。處方：太子參、麥冬、炒酸棗仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿銜草、瓜蔞、炒山楂、神曲、炒麥芽各10克，五味子、苦參各6克，續(xù)服。1月后諸癥消失。病例2 劉某，女，17歲，學(xué)生，1993年4月4日就診。訴1年前因上呼吸道感染后引起肢體顏面浮腫、胸悶心慌、氣短，曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為“病毒性心肌炎”，住院治療，好轉(zhuǎn)出院。1月前復(fù)因感冒而出現(xiàn)全身浮腫、胸悶心慌，經(jīng)治無(wú)效?？淘\：舌淡、尖微紅，苔中心黃，脈細(xì)數(shù)。心率96次/分，律不齊。證屬水瘀互結(jié)、心經(jīng)郁熱。治以通陽(yáng)化水、清熱化瘀。處方：丹參、苦參、山楂、桑寄生、玉竹各10克，炒酸棗仁15克，茯苓12克，桂枝6克，細(xì)辛3克，白茅根30克

15、，每日1劑，水煎服。服6劑后癥狀無(wú)明顯改善，改四參安心湯加減：太子參、丹參、玄參、麥冬、瓜蔞、炒山楂、神曲、麥芽各10克，炒酸棗仁12克，苦參、桂枝各6克，每日1劑。續(xù)服6劑后，胸悶心悸減輕，浮腫微消，守原方續(xù)服6劑。服藥后癥狀減輕，眼瞼微腫，守方治療1月，癥狀消失，心電圖正常。三、益心活血透邪治風(fēng)濕性心臟病對(duì)于風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)代中醫(yī)多按其臨床表現(xiàn)，歸屬于“心悸”、“水腫”等范疇。張師根據(jù)風(fēng)濕性心臟病的病理特征和臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病屬中醫(yī)“心痹”，是邪氣內(nèi)伏所致。本病在發(fā)病之初，主要是關(guān)節(jié)發(fā)生病理變化，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，是風(fēng)濕熱邪毒乘虛而入，留滯關(guān)節(jié)、肌肉所致。若邪氣雍盛或正氣虛弱

16、，或反復(fù)感受邪氣，則邪氣留而不去，內(nèi)入壅塞經(jīng)脈，則經(jīng)脈中的血與津液運(yùn)行不利，血滯為瘀，津液停聚，濕從內(nèi)生，聚久則又成痰，痰濕瘀與邪氣搏結(jié)，循脈內(nèi)舍于心。邪氣與痰瘀，伏著心內(nèi)，從而導(dǎo)致心瓣膜受損。心主血脈，心受損則心氣虛弱而血脈鼓動(dòng)無(wú)力，運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，從而心悸怔忡。心與肺以脈相連，心脈瘀滯則肺失宣肅而咳嗽、氣喘。津血相關(guān)，血不利則津停為水飲。瘀血、水飲內(nèi)潴，一則留滯心內(nèi)，壅塞心臟，則心臟擴(kuò)大；二則內(nèi)竄臟腑，外溢肌膚，則心下臟腑腫脹、肌膚水腫。心主一身血脈，諸臟腑皆需心行血以養(yǎng)，心脈瘀滯則諸臟腑失養(yǎng)而功能衰退，是為虛。臟腑虛弱則氣化不足，血脈運(yùn)行無(wú)力，津液內(nèi)停，瘀水互結(jié)，加重病情。如此形成惡

17、性循環(huán)，最后心氣衰竭和諸臟腑衰竭，出現(xiàn)心衰和厥證，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷、面色與爪甲無(wú)華、脈微欲絕。張師還認(rèn)為由于本病是邪氣內(nèi)伏所致，同時(shí)正氣已虛而極易感受外邪，故常可反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等。對(duì)于該病的治療，張師以益心活血透邪為原則。益心以扶正，正能勝邪，正氣足則邪易去。扶正要辨陰陽(yáng)氣血，選擇有改善心功能的藥物，陽(yáng)虛常用附子、桂枝、鹿銜草，氣虛常用人參、黃芪、白術(shù)，陰虛常用麥冬、當(dāng)歸、玉竹、沙參，血虛常用雞血藤。透邪既要散祛外邪，又要化內(nèi)濕，邪去則正安。祛邪化濕常用薏苡仁、蒼術(shù)、防己、秦艽、茯苓。因心主血脈，心病必然血脈不和，運(yùn)行不暢，內(nèi)聚心中，活血既能減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)血脈

18、循環(huán)，又能防止痰濕內(nèi)生，阻斷惡性循環(huán)，防止病情加重，常用川芎、生山楂、丹參、牛膝。臨床常按痹發(fā)期、心損期、心衰期、心厥期辨證施治。分期辨治痹發(fā)期本期是風(fēng)濕熱活動(dòng)期，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變和心瓣膜炎癥。治療以除濕透邪，佐以護(hù)心為主。臨床常分濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)、正虛邪戀論治。1. 濕熱阻絡(luò) 證見(jiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫，疼痛，心悸，胸悶，口渴不欲飲，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱化濕、宣痹活絡(luò)為法。方藥用白虎加桂枝湯合四妙丸加減：生石膏、薏苡仁各20克，知母、防風(fēng)各12克，桂枝、黃柏、防己、丹皮各10克，丹參、川牛膝各15克，忍冬藤、桑枝各30克。皮膚有紅斑結(jié)節(jié)加赤芍、生地黃，頭身困重加蒼術(shù)、羌活、茯苓。2

19、. 寒濕阻絡(luò) 證見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛腫脹，肢體困重，發(fā)熱、惡寒，胸悶，心悸，舌淡、苔白膩，脈濡緩。治以散寒除濕、溫陽(yáng)通絡(luò)為法。方藥用薏苡仁湯加減：薏苡仁30克，獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、生姜各10克，麻黃、羌活各6克。胸悶加瓜蔞、薤白。3. 正虛邪戀 證見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛腫脹、反復(fù)發(fā)作，胸悶、心悸，身困神疲，舌苔膩，脈細(xì)或沉。治以宣痹化濕、扶正透邪為法，方藥用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、川芎、杜仲、秦艽、人參、當(dāng)歸、桂枝各10克，丹參、生山楂、牛膝各15克。畏寒肢冷、關(guān)節(jié)冷痛加附子、干姜，肢體重著加蒼術(shù)、防己，低熱、舌紅、苔黃加青蒿、秦艽、知母、生地，胸悶心悸加炒酸棗仁、生山楂。心損期本期主要是心瓣膜變性，

20、中醫(yī)病理主要是陰陽(yáng)氣血失調(diào)、痰濕內(nèi)阻、血脈瘀滯。治以益心扶正、除濕透邪、化痰活血為主。1. 胸陽(yáng)痹阻 證見(jiàn)胸悶心痛，心悸怔忡，咳嗽氣喘，舌苔白膩，脈遲或結(jié)代。治以寬胸通痹為法，方藥用寬胸通痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減：瓜蔞、丹參、生山楂、炒酸棗仁、鹿銜草各15克，薤白、降香、麥冬、葛根、川芎、赤芍各10克，桂枝10克，三七3克（研末沖服）。神疲乏力、少氣懶言，加人參、白術(shù)。怕冷、四肢不溫、下肢浮腫，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、紅花、琥珀，失眠加夜交藤、柏子仁。2. 心血瘀滯 證見(jiàn)胸悶心痛、心悸怔忡，咳嗽氣喘，口唇紫紺、兩顴暗紅、爪甲青紫，頭昏、神疲乏力，舌紫黯或有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)血

21、、化瘀通絡(luò)為法，方藥用通脈舒絡(luò)飲（經(jīng)驗(yàn)方）加減：黃芪30克，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、地龍、川芎各10克，丹參、桑寄生、生山楂各15克，雞血藤30克，路路通20克，紅花6克。肢體腫脹、麻木加豨薟草，四肢發(fā)涼加桂枝、鹿銜草，神疲、氣短加人參，舌紅少津少苔、脈細(xì)數(shù)加麥冬、玉竹。瘀血化熱，低熱、舌紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)，加苦參、玄參。3. 氣陰兩虛 證見(jiàn)胸悶憋氣，心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，汗出，勞則尤甚，面色無(wú)華，舌淡，脈弱或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰為法，方藥用炙甘草湯合五味子湯加減：炙甘草、人參、五味子各10克，炙黃芪、麥冬、生地黃、炒酸棗仁、生山楂各15克，龍骨15克。若邪氣未盡，或復(fù)感邪氣，低熱、關(guān)節(jié)疼痛、舌紅少

22、津少苔，用四參安心湯加減：西洋參（或太子參）、玄參、苦參、炙甘草、炒酸棗仁、生山楂、秦艽、防己、地骨皮、白薇各10克，麥冬、丹參各15克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞，胸痛加桃仁、紅花、三七。4. 心陽(yáng)不振 證見(jiàn)胸悶氣促，心悸怔忡，神疲欲睡，自汗，畏寒肢冷，面色淡白，口唇青紫，舌淡、苔白滑，脈弱或結(jié)代。治以溫陽(yáng)益氣養(yǎng)為主，方藥用保元湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：炙甘草、人參各10克，炙黃芪、炒酸棗仁、生山楂各15克，龍骨15克，肉桂6克。肢冷加附子、鹿銜草，舌黯有瘀斑加川芎、赤芍、牛膝，脘腹脹滿、大便溏加茯苓、白術(shù)。心衰期本期主要是充血性心功能不全和衰竭，病機(jī)主要是正氣虛弱、瘀水互結(jié)，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，

23、胸悶氣短，咳嗽氣喘，腹脹脘悶，脅下痞塊，肌膚浮腫尤以下肢為甚，脈沉伏。本期通過(guò)積極救治，病情可以得到緩解。治以益氣強(qiáng)心、活血利水為法，方藥用桃紅四物湯加味：桃仁、紅花、赤芍、澤瀉、川芎各10克，當(dāng)歸、地黃各12克，丹參、生山楂、益母草、茯苓各15克，三七3克（研末沖服）。胸陽(yáng)不振，胸悶、咳嗽咯痰，加瓜蔞、薤白、半夏；氣虛偏甚，氣短、神疲乏力，加黃芪、五味子、人參、白術(shù)，自汗加龍骨、牡蠣；陽(yáng)氣虛弱，形寒肢冷、腰膝酸軟、脈沉細(xì)或結(jié)代，加附子、桂枝、鹿銜草；偏陰虛，盜汗、舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，加龜板、鱉甲、磁石、朱茯苓；瘀血甚，口唇紫紺、爪甲青紫、脅下痞脹，舌紫黯，加鱉甲、牛膝；腹脹加檳榔、大腹皮、木香

24、；全身浮腫加豬苓、車前子。瘀水化熱、痰熱內(nèi)生，發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽咯黃黏稠痰，加黃芩、杏仁、半夏、膽南星、枳實(shí)；復(fù)感邪氣，發(fā)熱、惡寒、咽喉疼痛、咳嗽，加金銀花、魚(yú)腥草、連翹、蒲公英、秦艽、防己。水濕已去，則當(dāng)視其陰陽(yáng)氣血虛實(shí)而固本為主。心厥期本期是本病之最嚴(yán)重的階段，失治誤治，則病情惡化，生命殆盡。中醫(yī)病機(jī)主要是陽(yáng)氣虛脫，臨床表現(xiàn)是在心衰癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈氣促，喘息，咳吐大量痰涎或紅色泡沫痰或咯血，煩躁不安，極度焦慮，面色灰白，口唇紫紺，四肢厥冷，肌膚濕冷，大汗淋漓，脈微欲絕。治以益氣救逆、回陽(yáng)固脫為法，急用生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減。待厥逆糾正后再隨證施治

25、。病案舉例趙某某，女，16歲，1993年1月10日就診?；颊咭虬l(fā)熱、全身關(guān)節(jié)疼痛、胸悶、心慌、心前區(qū)刺痛，于5月前在西安某醫(yī)院住院，確診為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全”、“心臟擴(kuò)大”，予以治療。刻診：仍胸悶，心慌，心前區(qū)刺痛，低熱，關(guān)節(jié)疼痛，頭暈，月經(jīng)量多。舌尖紅、苔白，脈細(xì)數(shù)。證屬胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。治以寬胸理氣、清熱化瘀為法，方藥用寬胸通痹湯加減：瓜蔞、丹參各15克，薤白、苦參、桂枝、葛根、川芎、赤芍、當(dāng)歸各10克，生山楂5克，炙甘草6克，三七3克（研末沖服），水煎服，每日1劑，分2次服。服6劑，左胸偶有刺痛，肩關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)頭暈，心悸，舌尖紅、苔白，脈細(xì)數(shù)。守原方

26、去葛根加姜黃10克，玉竹12克。又服6劑，癥狀減輕，改桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、赤芍、川芎、薤白各10克，當(dāng)歸、生地黃各12克，丹參、瓜蔞、益母草、生山楂、桑寄生各15克，三七2克（研末沖服）。再服6劑后胸悶心慌明顯減輕，但又感冒，咽喉腫痛，動(dòng)則汗出，身疲，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。此乃氣陰已傷，原方加太子參15克，麥冬10克，五味子10克。服1月，胸悶心悸顯著減輕，精神好轉(zhuǎn)，X線片檢查示心臟較前縮小。續(xù)服2月，胸悶、心慌、心悸消失。風(fēng)濕性心臟病屬中西醫(yī)共認(rèn)的難治病，張師認(rèn)為只要早期發(fā)現(xiàn)、早期積極治療，根據(jù)證情變化，分階段分層次施治，不隨便改變主法主方，方能取得療效。四、補(bǔ)虛祛痰化瘀治心律失常心律失

27、常不僅是許多心臟疾病的共同表現(xiàn)，而且其他疾病也可導(dǎo)致?，F(xiàn)代西醫(yī)對(duì)心律失常的分類繁多，原發(fā)性心律失常通常分為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)與撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征等。張學(xué)文認(rèn)為，盡管西醫(yī)病種眾多，但可統(tǒng)歸于中醫(yī)心悸、怔忡范疇，脈象總以參差不齊為特征。臨床可分緩慢型、快速型和不齊型，快速型脈數(shù)，緩慢型脈遲緩，不齊型脈促結(jié)代。發(fā)病因素張學(xué)文認(rèn)為，心律失常發(fā)病原因有虛、滯、寒、熱四個(gè)方面。虛 由于調(diào)攝失當(dāng)或大病久病，導(dǎo)致心氣不足、心失滋養(yǎng)，以致鼓動(dòng)無(wú)力，從而心律失常，臨床常表現(xiàn)為脈細(xì)弱或沉遲或結(jié)代。丹溪心法指出：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神

28、氣不守，此驚悸之所肇端”，“怔忡之證，躁擾不寧，心神恍惚，驚悸不寧，此肝腎之虛而心氣之弱也?！睖?情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)，或大病久病，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、痰濕內(nèi)生、血脈瘀滯等，進(jìn)而影響心的正常鼓動(dòng)和血脈的通暢，從而心律失常，臨床表現(xiàn)為脈不齊，或遲緩或結(jié)代。寒熱 心主血脈，血得熱而行，遇寒而凝泣。由于外感寒熱病邪，或調(diào)攝失當(dāng)或大病久病導(dǎo)致陰寒與虛熱內(nèi)生，從而影響血脈運(yùn)行和心的鼓動(dòng)，使心律失常，臨床表現(xiàn)為脈細(xì)數(shù)或沉遲或結(jié)代。在病程演變過(guò)程中，虛、滯、寒、熱還可相互影響，互為因果。張學(xué)文認(rèn)為，西醫(yī)的過(guò)早搏動(dòng)以心悸、脈結(jié)代為主要臨床特征，中醫(yī)病機(jī)主要是氣血不足、陰寒內(nèi)結(jié)、痰濁阻滯。心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速以脈數(shù)為主，

29、中醫(yī)病機(jī)主要是陰血不足、陰不涵陽(yáng)、虛熱內(nèi)生、心神不寧。病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)以胸悶、心悸、眩暈、脈遲緩無(wú)力為主，中醫(yī)病機(jī)主要是氣虛、陰寒內(nèi)結(jié)、痰瘀阻滯為主。由于心律失?？梢蚨喾N疾病引起，臨床還需注意原發(fā)病。冠心病引起者以痰濁阻滯、血脈不通為主。風(fēng)濕性心臟病引起者以心虛痰濕內(nèi)阻為主。高血壓引起者以陰虛陽(yáng)亢為主。張學(xué)文認(rèn)為，由于本病虛實(shí)夾雜，故治療當(dāng)補(bǔ)虛祛實(shí)，補(bǔ)虛貴在益心，或益氣補(bǔ)心，或補(bǔ)血養(yǎng)心，或溫壯心陽(yáng)，或養(yǎng)陰滋心。祛實(shí)要視痰、瘀的不同，或祛痰散滯，或化瘀通脈。在補(bǔ)虛祛實(shí)的基礎(chǔ)上，要佐以安神寧心或鎮(zhèn)心。在臨床治療上，還要結(jié)合心電圖的檢查，病證結(jié)合，重視使用對(duì)心律失常有糾正作用的藥物。一般說(shuō)來(lái)

30、，傳導(dǎo)阻滯類的心律失常用桂枝、丹參、鹿銜草、青皮、延胡索，心動(dòng)緩慢者用冬蟲(chóng)夏草、人參、葛根、鹿銜草，心動(dòng)過(guò)速者用苦參、黃連，心律不齊者用葛根、丹參、炙甘草。由于心律失?？梢蚨喾N疾病引起，臨床還需注意原發(fā)病的治療。冠心病引起者要注意寬胸通痹，風(fēng)濕性心臟病引起者要注意活血化痰利水，高血壓引起者要注意滋陰潛陽(yáng)。分型論治1. 心氣虛 臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、動(dòng)則尤甚，伴頭暈、疲乏無(wú)力、自汗，舌淡苔白、脈細(xì)弱或遲。治以補(bǔ)益心氣為法，方藥用五味子湯加減：人參、五味子、炙甘草各10克，炙黃芪、麥冬、炒酸棗仁、龍骨各15克。夾痰者，胸悶、舌苔白膩，加瓜蔞、半夏、白術(shù)。夾瘀者，胸悶隱痛、舌暗、脈細(xì)澀，加丹參、生山

31、楂、川芎、赤芍、葛根。2. 心陽(yáng)不振 臨床表現(xiàn)為胸悶心悸、氣短、動(dòng)則尤甚，伴頭暈、疲乏無(wú)力、自汗，怯寒肢冷、面色蒼白，舌胖淡紫，脈沉細(xì)無(wú)力或沉遲。治以溫壯心陽(yáng)為法，方藥用保元湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：人參、五味子、鹿銜草、炙甘草各10克，黃芪、炒棗仁、龍骨、牡蠣各15克，附子、桂枝各8克，細(xì)辛3克。頭暈加石菖蒲、磁石，心房顫動(dòng)者加珍珠母、琥珀。夾痰濕者，舌苔膩，加瓜蔞、半夏、白術(shù)。夾瘀者，舌暗有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代，加丹參、川芎、生山楂、葛根。3. 心陰虛 臨床表現(xiàn)為心悸不安、心煩失眠，口干、五心煩熱，頭暈?zāi)垦！⒚娉?，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)養(yǎng)心陰、降火安神為法，方藥用朱砂安神丸合天王補(bǔ)心丹加減

32、：生地黃、麥冬、酸棗仁、五味子、生山楂、丹參各15克，玄參、天冬、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸各10克，黃連5克，朱砂0.3克。頭暈?zāi)垦＜犹炻椤^藤、菊花，失眠加柏子仁、夜交藤。若兼氣虛者，自汗、神疲乏力、脈虛或數(shù)大，用四參安心湯加減。夾瘀者，舌暗有瘀點(diǎn)，加葛根、川芎、丹皮、赤芍。夾痰者，舌膩，加石菖蒲、半夏、瓜蔞。4. 心血不足 臨床表現(xiàn)為心悸，伴頭暈、健忘、倦怠乏力，面色無(wú)華，舌淡，脈細(xì)弱而遲。治以益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神為法，方藥用歸脾湯加減：人參、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、龍眼肉各10克，炙黃芪15克，炒棗仁20克，木香、遠(yuǎn)志各6克，甘草3克。兼陰虛者，心煩失眠、盜汗、低熱，加沙參、玄參、五味子、麥冬、柏子仁。兼瘀者

33、，胸悶隱痛、舌暗、脈遲，加丹參、生山楂、葛根。兼陽(yáng)虛者，肢冷、脈結(jié)代，用炙甘草湯加減。5. 肝腎陰虛 臨床表現(xiàn)心悸、眩暈、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血安神為法，方藥用酸棗仁湯加減：炒棗仁30克，茯苓、生地、麥冬、龍骨各15克，知母、玄參各10克，甘草3克。心悸嚴(yán)重加磁石、龍齒，失眠加柏子仁、夜交藤、遠(yuǎn)志，腰膝酸軟加桑寄生、何首烏、木瓜。陰虛火旺者，五心煩熱、盜汗、耳鳴、遺精，加沙參、地骨皮、白薇、黃連。心肝火旺者，急躁易怒、目赤、頭痛，加梔子、川楝子、黃芩、菊花、決明子。夾瘀舌下脈絡(luò)曲張者，加丹參、赤芍、丹皮、牛膝、生山楂。6. 心脈瘀阻 臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶或胸

34、痛，面色暗紫，舌暗有瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或結(jié)代。治以活血化瘀、行氣通絡(luò)為法，方藥用血府湯加減：桃仁、川芎各10克，生地黃、丹參、川牛膝各15克，紅花、柴胡、枳殼各6克，琥珀、甘草各3克。胸痛明顯加降香、延胡索、生山楂、葛根。夾痰濕者，胸悶明顯，頭昏頭暈，舌苔膩，加石菖蒲、瓜蔞、半夏、薤白。心神不安，失眠多夢(mèng)加遠(yuǎn)志、夜交藤、柏子仁、炒棗仁。兼氣虛者，疲乏、氣短，加黃芪、人參。兼陽(yáng)虛者，形寒肢冷、手足不溫，加桂枝、細(xì)辛、鹿銜草。兼血虛者，頭暈、面色無(wú)華，脈細(xì)弱，加雞血藤、當(dāng)歸、龍眼肉。7. 痰濁阻痹 臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈，胸悶脘腹痞脹，短氣而咳嗽、痰多，或惡心，苔膩或滑膩，脈弦滑或結(jié)代。治以化

35、痰降濁寧心為法，方藥用苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓、益母草各20克，白術(shù)、丹參各15克，桂枝10克，細(xì)辛、甘草各3克。胸悶明顯、咳嗽痰多加瓜蔞、薤白、半夏、枳實(shí)；惡心、脘腹痞脹加木香、枳實(shí)；眩暈加石菖蒲、天麻；下肢浮腫、尿少，加豬苓、澤瀉。兼瘀者，胸悶痛，舌暗有瘀斑，脈結(jié)代，加生山楂、葛根、川芎、降香、赤芍。兼陽(yáng)虛脈遲者，加鹿銜草、附子。痰濁化熱者，口苦、煩躁失眠，舌苔黃膩、脈滑數(shù)，用溫膽湯加瓜蔞、黃連、梔子、龍齒、珍珠母之類。8. 心虛膽怯 臨床表現(xiàn)為心悸，遇驚恐加劇，坐臥不安，多夢(mèng)易醒，食少納呆，舌淡紅少苔，脈細(xì)略數(shù)或弦細(xì)。治以益氣養(yǎng)心、鎮(zhèn)靜安神為法，方藥用平補(bǔ)鎮(zhèn)心丹或安神定志丸加減：人參、五味子

36、、天冬、車前子各10克，茯苓、山藥、生地黃、龍齒各15克，遠(yuǎn)志6克，酸棗仁5克，肉桂3克、朱砂0.3克。夾痰者，胸悶、舌苔膩，加石菖蒲、瓜蔞、半夏。夾瘀者，胸悶痛，舌暗、脈結(jié)代或遲，加生山楂、丹參、葛根。兼陽(yáng)虛者，形寒肢冷、四肢不溫，脈沉遲細(xì)，加鹿銜草、桂枝、細(xì)辛。兼氣虛者，疲乏倦怠，汗出，加黃芪、白術(shù)。病案舉例邊某，女，35歲，1991年12月21日診。主訴：心悸3年?；颊哂?988年曾患“心肌炎”，住院治療43天，病情好轉(zhuǎn)出院。但常心悸、胸悶，經(jīng)多方醫(yī)治未見(jiàn)明顯療效?？淘\：心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)心前區(qū)疼痛，腰痛、氣短，肢體浮腫而下肢尤甚，月經(jīng)量少，尿少。心電圖檢查示：“心肌損害”、“心肌缺血”

37、。舌暗胖，脈沉細(xì)。辨證屬腎虛氣化不利，水瘀互結(jié)。治以活血、利水、益腎為法，藥用益腎化瘀利水湯加減。處方：當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、桂枝、澤瀉各10克，丹參、桑寄生、鹿銜草、山楂各15克，益母草30克，川牛膝12克，每日1劑，水煎，分2次服。服18劑，浮腫消退，氣短已除，心悸減輕，舌暗紅、邊尖紅赤，脈沉細(xì)。以原方加減，續(xù)治3月，癥狀逐步好轉(zhuǎn)。五、益心化瘀利水治充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是因多種原因或疾病使心功能減退，心臟失去代償能力的疾病，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常（心悸怔忡）、胸悶滿脹、咳嗽咯泡沫痰、肌膚浮腫。張學(xué)文認(rèn)為，本病屬中醫(yī)“心水”、“心衰”、“心脹”范疇，靈樞·脹

38、論指出：“心脹者，煩心、短氣、臥不安?！苯饏T要略曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”；“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡心不欲飲”?！靶南聢?jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作”。發(fā)病機(jī)理張學(xué)文認(rèn)為，本病的主要病機(jī)特征是正虛血瘀、瘀水互結(jié)。中醫(yī)認(rèn)為久病必虛，久病入絡(luò)。充血性心力衰竭系多種心臟疾病和其他臟器疾病久治不愈發(fā)展而來(lái)。心臟疾病久治不愈則心氣耗損、心功能減退。蓋心主血脈，氣能行血，血能載氣，心氣耗損則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，運(yùn)行不暢，留滯心臟，從而心臟擴(kuò)大。津血相關(guān)，血不利則津液停而為水，故臨床常見(jiàn)肌膚腫脹。臟腑相關(guān)，血脈雖為心所主，但血脈運(yùn)行與五臟相關(guān)。因此，其他臟腑疾病尤其是肺、腎、脾病變

39、久治不愈，亦可導(dǎo)致心氣不足、心血瘀滯。蓋肺主宣發(fā)肅降，輸布津液，與心以脈相連而朝百脈。肺病日久，宣肅失常，津液不布，百脈失朝，而痰濕內(nèi)生，血脈瘀阻，痰瘀壅塞心臟，則心血瘀滯，心臟擴(kuò)大。肝藏血、主疏泄，為心之母，助心行血。肝病日久，疏泄無(wú)力，氣機(jī)不利，血脈不暢，血流心臟，從而心血瘀阻，心臟擴(kuò)大。素問(wèn)·五藏生成論云：“脈者，源于腎而主于心?！薄靶闹厦}也，其榮澀也，其主腎也”。腎為先天之本，為脈之源，主水，腎病日久不愈則水液內(nèi)停、血脈不利而瘀滯，上凌于心，壅塞心臟，從而心臟擴(kuò)大，心血瘀阻。脾胃為后天之本，氣血生化之源，能運(yùn)化水濕。脾胃病久不愈，生化不足而氣血虛弱，則心失所養(yǎng)，心氣不足而鼓動(dòng)無(wú)力，血脈瘀滯。運(yùn)化不利而水濕內(nèi)停，上溢于心，則壅塞心臟，從而心血瘀滯，心臟擴(kuò)大。張學(xué)文認(rèn)為，在本病的病理演變過(guò)程中，因心血瘀滯，不僅可以導(dǎo)致其他臟腑失于充養(yǎng)而功能減退，氣更虛，血更瘀，水濕更盛，水濕壅塞經(jīng)脈則血脈壅滯而不暢。如此，瘀水互結(jié)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致諸臟衰竭，危及生命。脈經(jīng)指出