信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、編號(hào)：(X) XXX 年 月 日信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位名稱：單位地址：申請(qǐng)日期：國家信息安全等級(jí)保護(hù)工作協(xié)調(diào)小組辦公室制 填表說明 ：（封皮背面）1、申請(qǐng)表編號(hào) “（X）XXX年 月 日 ”由受理申請(qǐng)單位填寫，其中（ X ）是各地行政區(qū)劃簡稱， XXX 是申請(qǐng)表 編號(hào)。2、申請(qǐng)表各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫，文字表述明確。3、申請(qǐng)表簽字蓋章方為有效。應(yīng)由申請(qǐng)單位法定代表 人簽字；委托代表人簽字的，應(yīng)出具有效的委托書。4、申請(qǐng)表中 “單位類型 ”應(yīng)按照單位營業(yè)執(zhí)照填寫。5、如所填內(nèi)容超出表格時(shí)，可添加附頁。6、申請(qǐng)單位人員基本情況表每人填寫一份。7、申請(qǐng)表一式二份。申請(qǐng)單位基本情況表單位名稱單

2、位地址法定代表人手機(jī)辦公電話單位負(fù)責(zé)人手機(jī)辦公電話單位聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱注冊(cè)資本單位類型員工總數(shù)管理人員數(shù)技術(shù)人員數(shù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件（請(qǐng)?jiān)诜系臈l件序號(hào)前 內(nèi)打“”1、在中國境內(nèi)注冊(cè)成立（港澳臺(tái)地區(qū)除外）；2、由中國公民投資、中國法人投資或國家投資的企事業(yè)單位（港澳臺(tái)地區(qū)除外）；3、產(chǎn)權(quán)關(guān)系明晰，注冊(cè)資金 100萬元以上；口4、從事信息系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)估相關(guān)工作兩年以上；5、工作人員僅限于中華人民共和國境內(nèi)的中國公民，且無犯罪記錄；6、具有滿足等級(jí)測(cè)評(píng)工作的專業(yè)技術(shù)人員和管理人員，測(cè)評(píng)技術(shù)人員不少于 10人；7、具備必要的辦公環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施，使用的技術(shù)裝備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合信息安全等

3、級(jí)保護(hù)管理辦法對(duì)信息安全產(chǎn)品的要求；8、具有完備的保密管理、項(xiàng)目管理、質(zhì)量管理、人員管理和培訓(xùn)教育等安全管理制度；9、對(duì)國家安全、社會(huì)秩序、公共利益不構(gòu)成威脅。（按營業(yè)執(zhí)照填寫）（近年來從事信息系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)估相關(guān)工作的業(yè)績，需要列舉已完成項(xiàng)目的范 例）設(shè)備設(shè)施配備情況厶4Bi 需保安全保密管理等制度情況、m 二S殳 申m 訕W W質(zhì) 0評(píng) 兌測(cè) 咅S 內(nèi)管 強(qiáng)密 為全況 安情（技術(shù)人才數(shù)量、層次、培訓(xùn)、承擔(dān)重大課題、項(xiàng)目情況）（請(qǐng)?jiān)谔峁┑牟牧闲蛱?hào)前內(nèi)打“W”1、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 2法定代表人及股東身份證復(fù)印件 3申請(qǐng)單位人員基本情況表（每人填寫一份） 4股權(quán)（資本）結(jié)構(gòu)說明 5申請(qǐng)單位組織結(jié)構(gòu)表

4、6相關(guān)資質(zhì)能力證書復(fù)印件我單位知悉信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)，現(xiàn)申請(qǐng) 成為信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)，自愿服從并接受相關(guān)安全保密、 測(cè)評(píng)規(guī)范管理，并保證所提交的有關(guān)材料均真實(shí)有效。如有虛假， 本單位愿承擔(dān)一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。其他特別聲明事項(xiàng)：法定代表人：（簽字） 申請(qǐng)單位：（蓋章） 年月日申請(qǐng)單位人員基本情況表名 姓別 性籍 國地 生 出歷 學(xué) 高 最碼 號(hào) 卡 綠扁 由扁 由務(wù) 職耒 由 子 電業(yè)務(wù)能力和專長直系親屬涉外關(guān)系教冃冃景（從大專填與）時(shí)間院校名稱專業(yè)方向見證人培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)項(xiàng)目證書名稱工作經(jīng)歷時(shí)間單位名稱職務(wù)職稱見證人（請(qǐng)?jiān)谔峁┑牟牧闲蛱?hào)前內(nèi)打“” 1身份

5、證復(fù)印件 2最高學(xué)歷證書復(fù)印件所提供附件 3相關(guān)認(rèn)證、技能證書復(fù)印件鄭重聲明個(gè)人鄭重聲明本人清楚國家對(duì)等級(jí)測(cè)評(píng)從業(yè)人員的安全審查和等級(jí)測(cè) 評(píng)技術(shù)能力等方面的要求，愿意服從并遵守有關(guān)安全保密等管 理規(guī)范，并承諾按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求和規(guī)定認(rèn)真履行工作職 責(zé)。本人自愿接受關(guān)于本人的審核，所提供的全部資料均真實(shí) 有效，如有虛假，本人將承擔(dān)由此造成的一切后果及相關(guān)法律 責(zé)任。個(gè)人簽名:單位蓋章:安全保證承諾書等級(jí)測(cè)評(píng)工作是等級(jí)保護(hù)工作的重要組成部分，直接關(guān) 系信息系統(tǒng)安全，作為從事信息安全等級(jí)測(cè)評(píng)工作的機(jī)構(gòu)， 本單位及其人員知悉測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)和工作規(guī)范，愿意 服從并接受各項(xiàng)安全保密管理，并承諾按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開 展等級(jí)測(cè)評(píng)工作，保證測(cè)評(píng)工作的客觀、公正、安全，如有 虛假或有違反測(cè)評(píng)管理規(guī)范的行為，本單位將承擔(dān)由此造成 的一切后果及相關(guān)的法律責(zé)任。法定代表人簽字：單位蓋章 :年