臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1、糖尿病與心率失常的關(guān)系及機(jī)制探討XXXX 醫(yī)院 XXX 學(xué)生姓名摘要目的初步探討患者發(fā)生糖尿病與心律失常的內(nèi)在聯(lián)系及機(jī)制。方法回顧分析239 例 2 型糖尿病患者，根據(jù)常規(guī)心電圖檢測(cè)有無心律失常，分為糖尿病心律失常組66 例，糖尿病無心律失常組 173 例，另外選取70 例單純心律失常患者作為心律失常無糖尿病組，對(duì)以上3 組患者的相關(guān)臨床資料、 血糖、心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果糖尿病患者心律失常發(fā)生率為276。以房性期前收縮最多見；2 型糖尿病伴高血壓、冠心病更易發(fā)生心律失常(P<0.01 或 P<0.05；心律失常組的年齡、體重，體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病病程

2、、收縮壓、空腹胰島素、LDL-C 、胰島素抵抗指數(shù)高于無心律失常組P<0.01 或 P<0.05) ；糖尿病合并心律失常組和單純心律失常對(duì)照組心律失常發(fā)生率分別為93.9、 529，其中竇性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001)。結(jié)論2 型糖尿病患者伴其他心血管疾病與單純糖尿病無心律失?；颊呒皢渭冃难芗膊o糖尿病患者相比更易發(fā)生心律失常，可能與疾病病程長(zhǎng)、胰島素抵抗程度重、伴其他疾病而造成心臟血管、心肌、神經(jīng)病變有關(guān)。關(guān)鍵詞 ：糖尿病；心律失常；心血管疾病Explore the relationship

3、 and mechanism of diabetesand heart disordersAbstract: Objective Internal relations and explore the mechanism of diabetes in patients with arrhythmia. Methods Retrospective analysis of 239 cases of type 2 diabetes, according to the presence or absence of ECG arrhythmia detection, divided into 66 cas

4、es of arrhythmia diabetes, diabetes without arrhythmia group 173 cases, while 70 cases selected purely as arrhythmia arrhythmia patients without diabetes group clinical data related to the above three groups of patients, blood glucose, ECG results were analyzed and compared. Results Patients with di

5、abetes and arrhythmia was 27.6%. In atrial contraction most common; Type 2 diabetes and hypertension, coronary heart disease more arrhythmias (P <0.01 or P <0.05 occurred; Age arrhythmia, weight, body mass index, duration of diabetes, duration of hypertension, coronary heart disease duration,

6、systolic blood pressure, fasting insulin, LDL-C, insulin resistance index than those without arrhythmia group P <0.01 or P <0.05); diabetic patients with arrhythmia group and the control group, the incidence of arrhythmia arrhythmia 93.9%, respectively,52.9%, including sinus arrhythmia, atrial

7、 arrhythmias, junctional arrhythmias, conduction block, ventricular arrhythmias were significantly higher, the difference was statistically significant (P <0.01). Conclusion Other patients with type 2 diabetes, cardiovascular disease and diabetes alone without arrhythmia patients and non-diabetic

8、 patients with cardiovascular disease alone are more likely to arrhythmia compared may be associated with longer duration of disease, insulin resistance weight, with other diseases caused by cardiovascular, cardiomyopathy, neuropathy. Keywords : Diabetes; arrhythmia; cardiovascular disease隨著我國(guó)穩(wěn)步進(jìn)入小康

9、社會(huì)，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，糖尿病的患病率及患病人數(shù)正不斷增加，已成為影響廣大人民群眾身心健康的一種重要疾患。世界衛(wèi)生組織(WHO) 估計(jì)到2025 年全球?qū)⒂?3.8 億人口患糖尿病。糖尿病與心血管疾病之間的相關(guān)性正在為臨床所重視，但目前研究主要側(cè)重于糖尿病與心肌、心臟血管病變之間的關(guān)系，對(duì)患者發(fā)生糖尿病與心律失常及兩者之間的關(guān)聯(lián)性的報(bào)道不多。本文對(duì) 2010-01 2012-06入住我院內(nèi)分泌科的2 型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，另外選取70 例心律失常無糖尿病的患者進(jìn)行對(duì)照，旨在研究2 型糖尿病患者心律失常發(fā)生率、心律失常類型及相關(guān)因素，并比較糖尿病對(duì)心律失常發(fā)生的影響，探討其臨床意義

10、。1 臨床資料住院患者309 例， 2 型糖尿病診斷符合WH01999年診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除其他類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖患者。高血壓診斷符合2004 年中國(guó)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病診斷是患者曾行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診。其中男209 例，女 100 例，年齡 26 91 歲，糖尿病病程>5 年 82 例，伴高血壓 97 例，伴冠心病11 例。根據(jù)常規(guī)心電圖檢查結(jié)果，將309 例患者分為3 組：糖尿病心律失常組：共66 例，男 48 例，女 18 例，糖尿病病程>5 年 34 例。糖尿病無心律失常組：共173例，男 109 例，女 64 例，糖尿病病程>5 年 48 例。心律失常

11、無糖尿病組：共70 例，男 52，女18 收集 307 例患者的基本資料，包括一般信息，生化指標(biāo)等。2 方法2.1 詳細(xì)記錄病史，每日心臟聽診2 次以上每次 >3min ，發(fā)現(xiàn)心律失常者及時(shí)記錄床邊心電圖；2.2 心律失常檢查方法2.2.1 常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖2.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 ：采用美高儀動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)，導(dǎo)聯(lián)選用cm1、cm3、cm5，患者均進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查，保持正常生活起居，記錄生活日志。記錄239 例患者的心律和心率資料。2.3血糖測(cè)定氧化酶法，所有患者均測(cè)空腹血糖-2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理符合正態(tài)分布計(jì)量資料以 x士 s 表示，以 SPSSl30 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)

12、計(jì)分析。 2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2 檢驗(yàn)。3 結(jié)果3.1 心率309 例糖尿病患者24 小時(shí)平均心率為75 士 8.5bpm, 范圍 52 111bpm, 最高心率175 bpm，最低心率 35 bpm。3.2 臨床特征比較3.2.1 患者計(jì)數(shù)資料比較第一二組患者在身高、 舒張壓、空腹血糖 (FBG) 、餐后 2h 血糖 (2hPBG) 、糖化血紅蛋白(HbAlC) 、 TC、TG 、 HDL-C 上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。但在年齡、體重、體質(zhì)指數(shù) (BMI) 、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病病程、收縮壓、空腹INS 、 LDL-C 、胰島素抵抗指

13、數(shù) (HOMA-IR) 上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)，心律失常組均比無心律失常組增高(見表 1)。1表 1第一組和第二組間臨床特征比較糖尿病心律失常組 (n=66)糖尿病無心律失常組 (n=173)年齡 /歲63.35士 13.2354.83士 12.81體重 /kg68.83士 12.9864.95士 11.42BMI26.05士 4.2224.22士 3.46糖尿病病程 / 年7.42士 6.614.34士 5.65高血壓病程 / 年5.61士 6.852.59士 5.86冠心病病程 / 年1.26士 4.170.03士 0.31FINS/(mU/L)10.59士 4.829.1

14、7士 4.26LDL-C/(mmol/L)3.14士 0.942.77士 0.86HOMA-IR4.13士 1.963.19士 2.093.2.2 第一二組患者計(jì)量資料比較239 例 2 型糖尿病患者中，伴高血壓97 例 (40 6 ) ，伴冠心病 11 例(4 6) 。心律失常組2 種疾病的伴存率均高于無心律失常組(P<0 05) 。239 例 2 型糖尿病患者中，糖尿病病程>5 年 82 例(34 3) 。心律失常組糖尿病病程>5 年人數(shù)高于無心律失常組 (P<O 05) 。在男性患者比例方面，2 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O05)( 見表 2) 。表 2第

15、一組與第二組間臨床特征比較例( )組別例伴高血壓伴冠心病糖尿病病程性別有無有無>5 年 5 年男女糖尿病6638（ 57.6 ）288（ 12.1 ） 58343248（ 72.7 ）18（ 27.2 ）心律失（ 51.5）常組糖尿病17359（ 31.4 ）1143（ 1.7 ） 1704812510964（ 37.0 ）無心律（ 27.7）（ 63.0 ）失常組X210.9159.49311.9762.003P 值0.0010.0020.0010.1573.3 心律失常發(fā)生情況分析3.3.1 糖尿病患者心律失常發(fā)生情況分析239 例 2 型糖尿病患者發(fā)生心律失常66 例，發(fā)生率為27

16、 6(66 239) ，其中房性期前收縮最多，其次是竇性心動(dòng)過速。(見表 3)。表 3 66 例 2 型糖尿病患者各型心律失常發(fā)生情況例房性房性房顫室性室性竇性竇性房室室內(nèi)發(fā)生數(shù)期前心動(dòng)期前心動(dòng)心動(dòng)心動(dòng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)率收縮過速收縮過速過緩過速阻滯阻滯糖尿病合并心6625.83.015.215.21.510.624.213.618.227.6律失常23.3.2 伴存不同疾病的心律失常發(fā)生情況分析單純糖尿病患者 140 例，心律失常發(fā)生率為193(27 140) ，其中房性期前收縮最多。糖尿病伴高血壓患者心律失常發(fā)生率402 (39 97) ，以竇性心動(dòng)過速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常發(fā)生率727

17、(8 11) ，以心房顫動(dòng)和房性期前收縮多見 ( 見表 4) 。表 4伴隨不同疾病的各類心律失常發(fā)生情況例例心律房性期房室性竇性竇性房室室內(nèi)傳數(shù)失常前收縮顫期前心動(dòng)心動(dòng)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯收縮過緩過速阻滯單純糖尿病140279224737糖尿病伴隨高血壓97398773964糖尿病伴隨冠心病118332-1113.3.3 糖尿病合并心律失常與單純心律失常患者心律失常類型的比較糖尿病合并心律失常組和單純心律失常對(duì)照組心律失常發(fā)生率分別為93.9 (62 66) 、 52 9 (37 70) ，其中竇性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P&l

18、t;0 01) 。部分患者同時(shí)有多種類型心律失常。2 組各種心律失常類型和發(fā)生率見表5。表 5第一組和第三組心律失常類型和發(fā)生率比較心律失常類型心律失常無糖尿病組(n=66)心律失常伴隨糖尿病組 (n=70)竇性心律失常8（ 12.1%）35（ 50%）竇性心動(dòng)過速5（ 7.5%）24（ 34.3%）竇性心動(dòng)過緩3（ 4.5%）11（ 15.7%）房性心律失常20（ 30.3%）57（ 81.4%）房性早搏16（ 24.2%）42（ 60%）房性心動(dòng)過速3（ 4.5%）12（ 17.1%）房顫或房撲1（ 1.5%）3（ 4.3%）交界性心律失常5（ 7.5%）18（ 25.7%）早搏4（ 6.

19、1%）14（ 20%）心動(dòng)過速1（ 1.5%）4（ 5.7%）傳導(dǎo)阻滯8（ 12.1%）37（ 52.9%）房室傳導(dǎo)阻滯3（ 4.5%）17（ 24.3%）束支傳導(dǎo)阻滯4（ 6.1%）19（ 5.7%）室內(nèi)阻滯1（ 1.5%）1（ 1.4%）室性心律失常22（ 33.3%）56（ 80%）室性早搏21（ 31.8%）54（ 77.1%）室性心動(dòng)過速1（ 1.5%）2（ 2.9%）4 討論隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的轉(zhuǎn)變，物質(zhì)生活水平的提高，糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響老年人健康的主要公共問題。流行病學(xué)資料表明，糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)性比非糖尿病高 3倍，心臟病變常為糖尿病晚期主要死亡原因

20、之一，占 40%以上 1 。其機(jī)制為 :(1) 糖尿病微3血管病變可致心肌毛血管基底膜增厚，局灶性心肌纖維化， 進(jìn)而影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生心律失常；（ 2）糖尿病心臟植物神經(jīng)病變可使交感神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)，迷走神經(jīng)受累也可以致心律失常；(3)糖尿病易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血，心肌梗死2 。目前對(duì)糖尿病合并各種心律失常的發(fā)病情況有不盡相同的報(bào)道：有報(bào)道竇性心動(dòng)過速最常見，也有報(bào)道室上性期前收縮最多，其中以房性期前收縮最為多見。本研究結(jié)果表明：2 型糖尿病患者房性期前收縮發(fā)生率最高，其次是竇性心動(dòng)過速。糖尿病對(duì)心臟的影響是由于在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生大血管病變、微血管病變、心肌病

21、變、心臟植物神經(jīng)病變，而易發(fā)生心律失常。微血管病變表現(xiàn)為心肌細(xì)胞內(nèi)有較多糖蛋白，心肌微血管內(nèi)有脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致心肌毛細(xì)血管基底膜增厚，血管周圍局灶性心肌纖維化，發(fā)生糖尿病性心肌病，進(jìn)而影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生心律失常。由于微血管病變，以及多元醇旁路代謝旺盛，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇、果糖濃度升高，進(jìn)一步引發(fā)糖尿病神經(jīng)病變，其中自主神經(jīng)病變較常見，以迷走神經(jīng)活性降低為主，交感神經(jīng)處于相對(duì)興奮狀態(tài)， 而迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的作用平衡對(duì)維持心臟正常心率與傳導(dǎo)有著重要作用， 在失平衡狀況下， 導(dǎo)致持續(xù)性心動(dòng)過速， 同時(shí)迷走神經(jīng)對(duì)惡性心律失常的抑制作用減弱。自主神經(jīng)病變又與心室結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)，已有研究表明，糖尿病早期患

22、者主要存在左心室舒張功能受損，合并自主神經(jīng)功能病變者左心室結(jié)構(gòu)和功能受損更明顯，且隨著病變加重，受損也愈嚴(yán)重 3 。糖代謝異常和心動(dòng)過速雙重刺激下，加重左心室肥厚，導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病。糖尿病患者大血管病變的病理基礎(chǔ)是大血管動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷致功能紊亂、脂代謝紊亂等直接或間接參與大血管動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，侵犯冠狀動(dòng)脈引起冠心病，發(fā)生心肌缺血，心肌梗死，心肌缺血缺氧使心肌細(xì)胞處于心電不穩(wěn)定狀態(tài)，促使心律失常的發(fā)生。2 型糖尿病患者冠心病的發(fā)生率為非糖尿病普通人群的24 倍 4 。本研究中， 2 型糖尿病伴冠心病患者的樣本量較小，共11 例，這可能是由于樣本中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)

23、格，存在漏診可能。 11 例中有 8 例發(fā)生心律失常。研究表明，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后，住院病死率明顯增高，且糖尿病是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于糖尿病伴冠心病者，一方面由于長(zhǎng)期糖代謝異常易導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)損害，對(duì)惡性心律失常抑制作用下降，而冠心病本身易合并惡性心律失常；另一方面該類患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死多為無痛性，因此心源性猝死發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床上足夠重視。另外本觀察結(jié)果還顯示， 1 糖尿病合并心律失常組66 例中，心律失常發(fā)生率為93.9 (62 66) ， 52 9 (37 70) ，不同心律失常類型發(fā)生率從高到低依次是：房性心律失常(814) 、室性心律失常 (80 ) 、

24、傳導(dǎo)阻滯 (52.9 ) 、竇性心律失常 (50 ) 、交界性心律失常(257) 。與單純心律失常無糖尿病組比較，除室性心動(dòng)過速無顯著性差異外，其他各項(xiàng)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<O01) 。糖尿病是加重心臟病患者發(fā)生各種類型心律失常的高危因素，可能的機(jī)制有： (1)心肌病變：糖尿病對(duì)微血管的損害比對(duì)大血管的損害更為突出，可致心肌病變而形成糖尿病性心肌病，使心肌的傳導(dǎo)延遲，自律性增高；(2) 自主神經(jīng)損害：糖尿病不但可損害軀體末梢神經(jīng)，更為重要的是損害自主神經(jīng)，尤其是支配心臟的自主神經(jīng)，可導(dǎo)致心律失常。糖尿病患者心率變異性異常， 有 60自主神經(jīng)病變，降低了心室肌電穩(wěn)定性而促發(fā)心律失常，且

25、心臟性猝死發(fā)生率高達(dá) 28 5 ；(3) 高血糖：糖尿病的生化特征最主要的是血糖升高，當(dāng)空腹血糖在56 84mmol/L時(shí)，心電圖異常率為43，空腹血糖升至224 mmoL L，心電圖異常率為100； (4) 代謝異常：糖尿病患者糖、脂肪、酸堿代謝均可發(fā)生紊亂，微量元素缺乏，在傳導(dǎo)組織和心肌細(xì)胞的除極和4復(fù)極均受影響，可產(chǎn)生各種心律失常；(5) 血流動(dòng)力學(xué)異常：糖尿病患者血管硬化，多數(shù)伴有高血壓，加重心臟負(fù)擔(dān)； (6) 血液流變學(xué)異常：糖尿病致血黏度增加，加重心肌缺血缺氧，誘發(fā)心律失常； (7)血管活性物質(zhì)：脂聯(lián)素降低、腫瘤壞死因子上升可促心肌細(xì)胞凋亡、心肌重構(gòu)而促發(fā)心律失常 1；(8) 糖尿病微血管病變可致心肌毛細(xì)血管基底膜增厚，局灶性心肌纖維化， 影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而發(fā)生心律失常；(9) 合并癥的影響：糖尿病患者常合并有高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等，使心律失常更易發(fā)生6(10) 低血糖的作用