感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄第一部分：質(zhì)量與安全管理小組成員及職責一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：XX主任醫(yī)師成員；XX護士長、XX主任醫(yī)師質(zhì)控員：XX主任醫(yī)師（兼）二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。三、具體職責分工：梁利民副主任醫(yī)師：對

2、科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。鄭吉順副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。陳莉莉護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核第二部分：質(zhì)量與安全管理工作制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基

3、本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等） ；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 .治療的合理

4、性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1 各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控

5、制的各項工作。第三部分：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全 意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條 例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意 識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要 經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固 樹立 質(zhì)量與安全第一 ”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基 金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào) 動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強 管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組

6、織典型 案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強 自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作 用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩 級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì) 控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結 果與績效桂鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提由整改措施，保障安全措施 與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會 議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還 口，打不還手，為病人

7、提供溫馨、細致、耐心的服務。同時 要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負 責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重 患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管 理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制 度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強 三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是 三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、 嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。 六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護

8、人員臨床思維的憑證是診療過程中的原 始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒 定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式 的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提由了新的要求，加強醫(yī)療 文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患 者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做 好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽 訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因 失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待 家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能 避免發(fā)生意

9、外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護 理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患 者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴 格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。 同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā) 現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有 效的醫(yī)療服務。X年X月X科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄格式模板時間201X年X月X日地 點科室現(xiàn)場檢查/XX科會議室/或其它地點參加人員XX主任，XX副主任，XX醫(yī)師等活動主題根據(jù)附件一的內(nèi)容，結合科室實際選取一項或多項內(nèi)容開展活動活動內(nèi)容 活動方式 活動依據(jù)每次具體活動內(nèi)容的確定由各科室結合醫(yī)院等級評審要求及科室工作實際 自行確定，但每次必須開展運行病歷質(zhì)量檢查?；顒觾?nèi)容的確定還應參照 醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)的重點工作或重點質(zhì)量管理要求等?；顒臃绞礁鶕?jù)活動內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場查看，或訪視病人，或查閱病歷， 或開會討論?；顒右罁?jù)：每次開展檢查時的檢查標準或相應的法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐 材料。鳧點對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理亮點內(nèi)容進行總結，能具體到個人的內(nèi)容應 具體到個人。問 題對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理存在的問題認真總結、梳理，存在的問題能 具體到個人的，應具體到個人。原因分析針對存在的問題