二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.25.1依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布 局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.25.1.1具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的放【C】支撐材料參考目錄射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國家模板列表1. 有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的 放射治療”診療科目。的合格證書?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 機(jī)房建筑已取得國家的合格證書。法律法規(guī)3. 有定期的核準(zhǔn)與校驗。請準(zhǔn)備以下文檔：【C】項：【B】符合“ C；并1. 放射診療主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2. 輻射安全許可證【A】符合“ B；并3. 放射診療許可證無超核準(zhǔn)的

2、 放射治療”診療科目【B】項:1. 醫(yī)務(wù)處監(jiān)督檢查與反饋【A】項：1. 已幵展的放射診療項目4.25.1.2放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)【C】支撐材料參考目錄1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料生行政管理部門核準(zhǔn)的放射診療許可證模板列表1. 具備幵展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鉆-60治療機(jī)1臺、與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證。現(xiàn)場評審要點(diǎn)后裝治療機(jī)1臺、模擬定位機(jī)1臺、三維計劃治療系統(tǒng) 1臺、法律法規(guī)驗證設(shè)備）請準(zhǔn)備以下文檔：2. 放射治療設(shè)備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證【C】項：3. 放射治療設(shè)備證件齊全，符合國家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。1. CTsim合格證【B】符合“ C”并2. 放射診療許可證3

3、. 模擬定位合格證有主管部門監(jiān)管。4. 具有幵展放射治療的基本設(shè)備【A】符合“ B；并【B】項：放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。1. 醫(yī)務(wù)處監(jiān)督檢查與反饋【A】項：1. 大型醫(yī)用設(shè)備上崗證2. 計劃系統(tǒng)合格證3. 計量儀電離室檢測報告4. 加速器性能檢測報告書5. 模擬定位合格證4.25.1.3具備幵展放射治療的基本技【C】支撐材料參考目錄術(shù)。模板列表1. 根據(jù)醫(yī)院的實際情況幵展相應(yīng)的放療基本技術(shù)。現(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 幵展技術(shù)項目包括：三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，占總治療患者例數(shù)法律法規(guī)2評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料請準(zhǔn)備的50%以上、已經(jīng)幵展常見惡性腫瘤的根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放 以下文檔：療等?！綜】項：

4、3. 放射治療的基本技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求。4. 對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。1. 醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房醫(yī)技工作人員基本信息表5. 相關(guān)人員掌握相應(yīng)的放療的基本技術(shù)。2. 腫瘤科放射治療基本技術(shù)管理符合相關(guān)要求3. 放射科技術(shù)操作規(guī)范【B】符合“ C；并4. 相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核的記錄主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見?！綛】項：【A】符合“ B；并1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表1. 放射治療的基本技術(shù)管理符合規(guī)定要求【A】項：2. 主管部門對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。1. 放射技術(shù)管理規(guī)范2.

5、 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表4.25.2人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技 術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料3評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.25.2.1根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)【C】支撐材料參考目錄技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。模板列表專業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤 現(xiàn)場評審要點(diǎn)醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療 法律法規(guī)護(hù)理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。 請準(zhǔn)備以下文檔：【C】項：【B】符合“ C；并1. 醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房醫(yī)技工作人員基本信息主管職能對人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與考核，

6、保障臨床需求。 表【A】符合“ B；并【B】項：專業(yè)技術(shù)人員配備合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項：1. 腫瘤科組織結(jié)構(gòu)圖及人員配備圖4.2522有放射診療各級各類人員崗位【C】支撐材料參考目錄職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實行授權(quán)管理。模板列表1. 有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。實行授權(quán)管理并落法律法規(guī)實。請準(zhǔn)備以下文檔：3. 有繼續(xù)教育計劃?！綜】項：4評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4. 相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。1. 介入診療各級各類人員崗位職責(zé)2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分

7、級授權(quán)管理制度【B】符合“ C，并3. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理程序4. 醫(yī)院腫瘤科放療室工作人員繼續(xù)教育計劃1. 繼續(xù)教育的措施落實到位。2. 至少每年對技術(shù)能力進(jìn)行評價與再授權(quán)?！綛】項：3. 主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意 見。1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度【A】符合“ B；并持續(xù)改進(jìn)有成效【A】項：1. 持續(xù)改進(jìn)有成效（記錄） 4.25.3有醫(yī)學(xué)物理人員參與制訂治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn) 確。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.25.3.1放射治療前由主管醫(yī)生、物理【C】支撐材料參考目錄師共同制訂放

8、射治療計劃。模板列表1. 有討論制訂放射治療計劃的制度與流程?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認(rèn)程序，有記錄完法律法規(guī)整的資料、知情同意書，存放在病歷中。請準(zhǔn)備以下文檔：3. 有放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確的相關(guān)程序。【C】項：5評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4. 有對相關(guān)人員進(jìn)行制度與程序的培訓(xùn)。1. 腫瘤放療室制定放射治療計劃流程2. 醫(yī)院腫瘤科放療室制定放射治療計劃討論制度【B】符合“ C；并3. 醫(yī)院腫瘤科放療室知情同意制度4. 放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確的相關(guān)程序1. 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果5. 人員培訓(xùn)考核表2. 科室對落實情況檢查

9、、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。6. 記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中3. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見【B】項：【A】符合“ B；并1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表1. 放射治療計劃規(guī)范、放射治療定位精確、計量準(zhǔn)確，放射治療效果2. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表好。2. 患者及家屬、授權(quán)委托人對放射治療方案理解，對放射治療滿意?！続】項：1. 腫瘤科放射治療計劃規(guī)范、定位精確、計量準(zhǔn)確2. 對放射治療滿意度調(diào)查4.25.3.2放射治療過程中根據(jù)患者情況【C】支撐材料參考目錄及時調(diào)整放療計劃，有放射治療后患者隨模板列表1. 有放射治療過程中根據(jù)患者情況及

10、時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序。訪?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有調(diào)整放療計劃，履行 患者知情同意”的程序，有告知記錄。法律法規(guī)3. 有放射治療后患者隨訪。請準(zhǔn)備以下文檔：4. 相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行?！綜】項：【B】符合“ C；并1. 腫瘤科放射治療及時調(diào)整計劃的程序2. 放療相關(guān)事件記錄、放療小結(jié)及隨訪記錄1. 科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施6評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見 患者知情同意”的程序，有告知記錄?！続】符合“ B；并【B】項：1. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表患者及家屬、授權(quán)委托人對放療治療計劃的調(diào)整充分理解

11、2. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項：1. 患者知情同意管理與程序。4.25.4實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，幵展效果 評價。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.25.4.1有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度和措【C】支撐材料參考目錄施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。模板列表1. 有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有對相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計劃，并落實。法律法規(guī)3. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。 請準(zhǔn)備以下文檔：【C】項：【B】符合“ C；并1. 放射防護(hù)管理規(guī)章制度1. 科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施

12、。2. 放射科技術(shù)操作規(guī)范7評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3.放射防護(hù)制度及措施的建立4. 放射衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度【A】符合“ B；并5. 醫(yī)院放射科績效考核制度各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位、操作規(guī)范，存在問題有持續(xù)改進(jìn)。【B】項：1. 督查記錄表2. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項：1. 腫瘤科放療是各種規(guī)章制度與操作規(guī)程考核7匚總表2. 放療工作人員崗位職責(zé)考核情況匯總3. 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄4.25.4.2對放射治療有效果評價?！綜】支撐材料參考目錄模板列表1. 有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。現(xiàn)場評審要點(diǎn)2

13、. 幵展疑難、危重癥病例討論。法律法規(guī)3. 有對放射治療效果和毒副作用的評價。請準(zhǔn)備以下文檔：【C】項：【B】符合“ C,并1. 放療治療效果評價流程1. 根據(jù)評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2. 放射治療效果評價規(guī)范制度2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3. 疑難病例討論記錄本4. 醫(yī)院腫瘤科放療室疑難、危重病例討論制度【A】符合“ B；并評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 參考資料5. 腫瘤放療效果評價與毒副反應(yīng)統(tǒng)計表放射治療效果提高。6. 放射治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)7. 放射性肺炎發(fā)生情況分析【B】項：1. 腫瘤放療效果評價與毒副反應(yīng)統(tǒng)計表2. 防范毒副作用、改善放療效果

14、的措施3. 放射診療工作監(jiān)督檢查表4. 放射衛(wèi)生監(jiān)督檢查計劃【A】項：1. 各時期放射性肺炎發(fā)生情況分析4.25.5有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防 護(hù)制度，并得到執(zhí)行。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.25.5.1有放射治療裝置操作和維護(hù)維【C】支撐材料參考目錄修制度與質(zhì)量保證和檢測制度。模板列表1. 有放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 放射部門在相關(guān)的放射場所設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。法律法規(guī)3. 放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)動設(shè)置。 請準(zhǔn)備以下文檔：4. 定期對相關(guān)人員進(jìn)行制度與流程的培訓(xùn)?！綜】項：5. 相關(guān)人員知曉上述制度并執(zhí)

15、行。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 參考資料【B】符合“ C,并1. 放射科設(shè)備維修記錄表2. 放射治療技術(shù)操作基本規(guī)范1. 有專人負(fù)責(zé)放射治療裝置的維護(hù)、維修與檢測。3. 放射科射線裝置的管理制度2. 有完整的使用、維護(hù)、檢測、維修記錄。4. 放射科警示標(biāo)志3. 科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施5. 放射科儀器設(shè)備檔案表4. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見6. 放射診療培訓(xùn)考題7. 放射診療管理規(guī)定培訓(xùn)課件【A】符合“ B；并放射治療裝置維護(hù)維修及時，設(shè)備安全運(yùn)行，保障臨床使用【B】項：1. 督查記錄表2. 醫(yī)用直線加速器故障登記本【A】項1. 醫(yī)用直線加速器

16、故障登記本4.25.5.2有患者與工作人員放射防護(hù)制【C】支撐材料參考目錄度。模板列表1. 有患者與工作人員放射防護(hù)制度并落實現(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有相關(guān)工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)并有證書。法律法規(guī)3. 工作人員佩帶個人放射劑量計。請準(zhǔn)備以下文檔：【C】項：【B】符合“ C，并1. 放射防護(hù)培訓(xùn)1. 科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。2. 個人劑量計檢測報告10評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料3.醫(yī)學(xué)2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見 輻射防護(hù)法規(guī)4. 腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn)【A】符合“ B；并5. 腫瘤科放療室患者放射防護(hù)用具清單6. 放射防護(hù)規(guī)章制度患者與工作

17、人員放射防護(hù)達(dá)到100%【B】項：1. 督查記錄表2. CT室放射防護(hù)檢查方案.3. 放射診療防護(hù)專項檢查工作小結(jié).【A】項：1. 個人放射劑量監(jiān)測計的佩帶與檢測2. 環(huán)境計量儀報警儀及個人劑量報警儀3. 腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn)4.25.6有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料4.2561加強(qiáng)對放射治療意外事件管【C】支撐材料參考目錄理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。 模板列表1.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。法律法規(guī)3. 有對相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 請準(zhǔn)備以下文檔：11評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料【C

18、】4. 相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。 項：【B】符合“ C，并1. 放射治療意外預(yù)案2. 放射事故預(yù)防措施1. 有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場所監(jiān)測記錄。3. 腫瘤科放療室預(yù)防放射性意外的處置規(guī)范2. 有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動報告放射治療意外事件。4. 預(yù)防放射性意外培訓(xùn)課件5. 醫(yī)院放射事件應(yīng)急預(yù)案【A】符合“ B；并【B】項：有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理1. 醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度2. 多途徑報告放射治療意外流程【A】項：1.放射科緊急意外應(yīng)急管理演練記錄4.2562放射診療工作人員能掌握心肺【C】支撐材料參考目錄復(fù)蘇基本技能。模板列表1. 有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格現(xiàn)場評審要點(diǎn)2. 放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技能。法律法規(guī)請準(zhǔn)備以下文檔:【B】符合“ C,并【C】項：工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等。1.2010心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件2. 心肺復(fù)蘇理論考試試題【A】符合“ B；并12評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)參考資料3. 心肺復(fù)蘇術(shù)前的培訓(xùn)放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)?！綛】項：1. 心肺復(fù)蘇理論考試試題【A】項：1.2010年心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件2. 心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)4.2563放射診療工作場所、放射性同【C】支撐材料參考目錄位