2013年第三季度-延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

1、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院藥訊2013 年第三季度總第 100 期目錄2013年第三季度細(xì)菌耐藥性分析警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)2013年第三季度細(xì)菌耐藥性分析根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號(hào)）要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加 強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。2013年第 3季度（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為 2013年6月26至2013年9月 25日）病房樣本送檢數(shù)為 836例，檢出病原菌 567 株，病原菌檢出率為 67.8%，其中革蘭陰性菌452 株，革蘭陽(yáng)性菌 115 株，前 5 位病原菌檢出部位見(jiàn)表 1 。門(mén)診標(biāo)本檢出病原5 株，

2、奇異變形2 株。菌 58 株，其中大腸埃希菌 16 株，陰溝腸桿菌 6 株，肺炎克雷伯 桿菌 4株，糞腸球菌 4 株，金黃色葡萄球菌 3 株，粘質(zhì)沙雷氏菌病房常見(jiàn)病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)附表2、3、4、 5、 6、 7。30%的抗菌藥臨床選擇抗菌藥物時(shí)，可以選擇附表中致病菌細(xì)菌耐藥率低于物；如果細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%應(yīng)引起醫(yī)生注意，需要預(yù)警；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥 物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物對(duì)此細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否

3、 恢復(fù)其臨床應(yīng)用。如：對(duì)大腸埃希菌耐藥率超過(guò) 30%，需要預(yù)警的抗菌藥物有：氨曲南、氨芐 西林/ 舒巴坦、頭孢吡肟；耐藥率超過(guò) 50%抗菌藥物有：莫西沙星、哌拉西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、替卡西林 / 克拉維酸、復(fù)方新諾明、頭孢哌酮、 慶大霉素、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松，選用以上藥物時(shí)應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié) 果選用；耐藥率超過(guò) 75%抗菌藥物有氨芐西林應(yīng)暫停該類抗菌藥物對(duì)此細(xì)菌的臨床應(yīng)用。臨床在治療感染性疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，當(dāng)有多種藥物同時(shí)對(duì)該病原菌敏感時(shí)，應(yīng)首選我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄中“非限制使用”的抗菌藥 物，次選“限制使用 ”的抗菌藥物，最后選擇”特殊使用“的抗菌

4、藥物。表1 : 2013年3季度醫(yī)院感染各部位主要病原體在總病原菌中的構(gòu)成比細(xì)菌痰尿陰道 分泌 物傷口 分泌 物血液膿汁分泌物胸水引流液膽汁腹水關(guān)節(jié) 腔積 液其它合計(jì)大腸埃希菌2.47%7.41%1.41%2.65%1.23%1.59%1.41%1.10%0.10%2.65%0.53%0.10%21.90%肺炎克雷伯菌4.59%1.10%0.35%1.76%1.41%1.41%0.53%0.30%1.10%0.30%0.10%12.90%陰溝腸桿菌1.94%1.76%3.53%0.53%0.30%7.94%鮑曼不動(dòng)桿菌6.70%0.10%0.88%0.10%0.10%0.10%0.10%8.4

5、7%銅綠假單胞菌6.17%0.30%0.88%1.82%0.10%0.10%0.10%10.41%表5常見(jiàn)病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名稱大腸埃希菌（%R氨芐西林76.9哌拉西林69阿莫西林/克拉維酸17頭孢哌酮/舒巴坦0氨芐西林/舒巴坦34.5替卡西林/克拉維酸63.6哌拉西林/他唑巴坦4.4頭孢唑啉68.9頭孢哌酮54.5頭孢呋辛52.6頭孢他啶25.7頭孢曲松50頭孢噻肟53.1頭孢吡肟32.7頭孢西丁16.4氨曲南36.6厄他培南0亞胺培南0美洛培南0.9阿米卡星5.4慶大霉素54.5環(huán)丙沙星64.5左旋氧氟沙星64.5莫西沙星73.3復(fù)方新

6、諾明60.7氯霉素2.2米諾環(huán)素28.6四環(huán)素18.2抗生素名稱肺炎克雷伯（%R氨芐西林100頭孢唑啉78替卡西林/克拉維酸37.9四環(huán)素35.7莫西沙星27.1哌拉西林25.9頭孢呋辛24.7復(fù)方新諾明22頭孢哌酮21.9氯霉素21.4氨芐西林/舒巴坦20.3頭孢噻肟17.8環(huán)丙沙星15.1頭孢西丁15.1頭孢曲松14.3左旋氧氟沙星14.3慶大霉素12.3阿莫西林/克拉維酸12.3頭孢他啶11頭孢吡肟9.6米諾環(huán)素8.2氨曲南7.1阿米卡星6.8哌拉西林/他唑巴坦4.1多粘菌素B4.1厄他培南0亞胺培南0美洛培南0頭孢哌酮/舒巴坦0抗生素名稱鮑曼不動(dòng)桿菌（%R替卡西林/克拉維酸100頭孢曲

7、松100頭孢噻肟100氨曲南100氨芐西林100環(huán)丙沙星95.5四環(huán)素81.8哌拉西林/他唑巴坦80.4左旋氧氟沙星79.5復(fù)方新諾明77.3頭孢吡肟73.3頭孢他啶72.9哌拉西林72.9慶大霉素71.7氨芐西林/舒巴坦70.8阿米卡星70.8美洛培南70.8亞胺培南70.2米諾環(huán)素68.1多粘菌素B63頭孢哌酮/舒巴坦60.4抗生素名稱銅綠假單胞菌（%R左旋氧氟沙星100替卡西林/克拉維酸100氨曲南100環(huán)丙沙星94.7亞胺培南94.7阿米卡星94.4慶大霉素89.5頭孢他啶55.6頭孢吡肟17.2哌拉西林17.1頭孢哌酮16.9美洛培南10.2哌拉西林/他唑巴坦8.5頭孢哌酮/舒巴坦8

8、.5表6常見(jiàn)病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）2013年第3季度（病房）抗生素名稱MRS(%R氨芐西林100苯唑西林100阿莫西林/克拉維酸100氨芐西林/舒巴坦100頭孢唑啉100頭孢呋辛100頭孢西丁100紅霉素100冃霉素G100左旋氧氟沙星100克林霉素70慶大霉素66.7環(huán)丙沙星50復(fù)方新諾明44.4四環(huán)素40阿米卡星33.3利福平22.2奎奴普丁 /達(dá)福普汀10利奈唑胺0萬(wàn)古霉素0替考拉寧0表7常見(jiàn)病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名稱金黃色葡萄球菌（%R冃霉素 G100氨芐西林/舒巴坦100紅霉素74.4左旋氧氟沙星50頭孢唑啉50頭孢呋

9、辛50克林霉素46.2復(fù)方新諾明41氨芐西林37.8慶大霉素37.5苯唑西林35.9頭孢西丁21.1阿莫西林/克拉維酸20.5四環(huán)素18.9環(huán)丙沙星16.2利福平8.3利奈唑胺0萬(wàn)古霉素0土七-IV.【亠 替考拉寧0奎奴普丁 /達(dá)福普汀0阿米卡星0警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體， 屬第三代喹諾酮類藥物。 其主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌 DNA旋轉(zhuǎn)酶（細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶n）的活性，阻礙細(xì)菌DNA 的復(fù)制。本品具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)革蘭氏陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和軍團(tuán)菌、支原體、 衣原體有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。左氧氟沙星注射

10、劑包括左氧氟 沙星及其乳酸鹽、甲磺酸鹽、鹽酸鹽注射制劑，劑型包括粉針劑、小容量注射液、大容量注/事件病例射液。2012 年，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)共收到左氧氟沙星注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng) 報(bào)告 1431 例。嚴(yán)重不良反應(yīng) /事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害，三者合計(jì)占總例次的60.24%。19、嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)左氧氟沙星注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng) /事件居前 3 位的不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為：過(guò)敏性休克（8 例次， 7.94% ）、呼吸困難（ 197 例次， 7.90%）和過(guò)敏樣反應(yīng)（ 171 例次， 6.85%） 。典型病例】患者，女， 40 歲， 55公斤，因

11、“泌尿系統(tǒng)感染 ”就診，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注，約 10 分鐘后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、全身皮膚濕冷、心慌、胸悶、測(cè)血壓90/50 mmHg,心率為55次/分鐘，考慮為過(guò)敏性休克。 給予腎上腺素0.5 mg 肌注、地塞米松10120/75 mmHg 、心率 85 次/mg 靜注等抗休克治療。約 10 分鐘后患者上述癥狀緩解，測(cè)血壓 分鐘，觀察治療兩小時(shí)后出院。二、不合理用藥問(wèn)題國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示：該產(chǎn)品存在臨床不合理使用現(xiàn)象，而不合理用藥增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)。不合理用藥主要表現(xiàn)為：1. 超適用人群給藥左氧氟沙星注射劑說(shuō)明書(shū)中明確提示 18歲以下患者禁用， 抗菌藥物

12、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)中提示“18歲以下未成年患者避免使用本類藥物?！钡珖?guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，仍有 18歲以下患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報(bào)告。典型病例】患者，男， 12歲，因 “腹瀉”入院，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2g( 100ml）。用藥10分鐘后患兒即出現(xiàn)發(fā)音困難、呼吸困難等癥狀，立即停藥，并給予肌注馬來(lái)酸氯苯那敏注射液4mg，霧化吸入腎上腺素等措施，20分鐘后癥狀逐漸緩解，40分鐘后癥狀消失。2存在相互作用的不合理用藥2.1 左氧氟沙星注射劑說(shuō)明書(shū)提示左氧氟沙星應(yīng)避免與茶堿同時(shí)使用，如確需同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量。但國(guó)家

13、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，有3 例與茶堿類注射劑合用的病例報(bào)告，并且未監(jiān)測(cè)血藥濃度、調(diào)整劑量。典型病例】患者，男，80歲。因慢性阻塞性肺病、n型糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、結(jié)腸癌術(shù)后”入院。查體：T:36.9 C, BP :140/90mmHg , P:110次/分，R:27次/分，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可及干濕羅音。入院后予氨溴索、左氧氟沙星、奧美拉唑、多索茶堿等治療。用藥第 2 天在靜脈滴注 0.5%左氧氟沙星注射液 100ml 時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶，咳嗽、氣促加劇，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。即停用該組液體，予地塞米松注射液5mg 靜推，約 10分鐘后緩解。2.2 左氧氟沙星注射

14、劑說(shuō)明書(shū)提示左氧氟沙星注射劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注， 或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中有左氧氟沙星注 射劑與其他藥物同瓶混合靜脈滴注的病例報(bào)告。典型病例】患者，女， 46 歲，患者因 “腹瀉 2 次伴輕度頭痛 ”就診，診斷為 “胃腸炎 ”。給予靜脈滴注 0.9%氯化鈉 +鹽酸左氧氟沙星注射液 0.2g+ 山茛菪堿注射液 7mg 治療，結(jié)束后 1 小時(shí)左右患者全身皮膚瘙癢，并出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2 次，胸悶、心悸，繼而神志不清、口唇及四肢末端發(fā)紺、出汗，血壓不升，診斷為過(guò)敏性休克，收入院給予抗過(guò)敏治療后好轉(zhuǎn)。3、禁忌癥用藥左氧氟沙星注射劑說(shuō)

15、明書(shū)【禁忌】中明確指出對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏者禁用，但國(guó)家藥品 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，有喹諾酮類藥物過(guò)敏患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報(bào)告。典型病例】患者，女， 55 歲，既往有左氧氟沙星過(guò)敏史。因 “混合痔 ”入院，給予靜脈滴注氯化鈉注 射液250ml+左氧氟沙星注射液 0.4g,約10分鐘（滴入約30ml）后，患者自覺(jué)發(fā)冷，心電監(jiān)護(hù)儀顯示：體溫 37.5 度，血壓 86/54mmHg ，心率 64 次/分，立即停藥，換用復(fù)方氯化鈉注射 液快速滴入，約 10 分鐘后，發(fā)冷消失，血壓恢復(fù)正常。4、不符合特殊病理、生理狀況下用藥原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出：喹諾酮類抗菌藥偶可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)

16、重中樞 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥 物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中， 有癲癇病史患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報(bào)告。典型病例】患者，女， 68歲，既往有癲癇病史，長(zhǎng)期服用德巴金緩釋片，近 10個(gè)月無(wú)發(fā)作。此次因肺部感染”給予左氧氟沙星注射液0.5g,靜脈滴注，Qd，第5天晚上癲癇發(fā)作，持續(xù) 5-6個(gè)小時(shí)，送至醫(yī)院搶救后脫險(xiǎn)。5、超適應(yīng)癥用藥左氧氟沙星注射劑說(shuō)明書(shū)【適應(yīng)癥】中明確說(shuō)明本品適用于敏感細(xì)菌所引起的中、重度 感染；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則也指出：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

17、： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中有非細(xì)菌感染患者 使用左氧氟沙星注射劑的病例報(bào)告。典型病例】 1患者，女， 82歲， 44公斤，因 “病毒性感冒 ”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉0.4g，注射約20分鐘后，出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、神清。立即停用左氧氟沙星，并輸氧，肌注胃復(fù)安 10 毫克，靜脈滴注 10%葡萄糖 250 毫升后逐漸好轉(zhuǎn)。100m典型病例】 2患者，男， 68歲，因“帶狀皰疹 ”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液l Qd 治療，首次靜滴約 20ml 時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸困難，繼而出現(xiàn)手足抽搐。立即停藥，給氧、 異丙嗪針、地塞米

18、松注射液等抗過(guò)敏治療。癥狀逐漸緩解，生命體征穩(wěn)定。6、給藥劑量不合理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能 減退程度減量用藥。說(shuō)明書(shū)中【老年患者用藥】也提示本品主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大 多腎功能低下，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度，應(yīng)注意用藥劑量并慎重給藥。但國(guó)家藥品不良 反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中有多例老年人給藥未調(diào)整劑量的報(bào)告。典型病例】患者，男， 98歲， 54公斤，因 “慢性阻塞性肺疾病 ”來(lái)診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液0.6g Qd,用藥5天后患者出現(xiàn)煩躁不安、語(yǔ)無(wú)倫次等癥狀,采取停藥、口服奮乃靜等對(duì) 癥治療后癥狀消失。三、相關(guān)建議1. 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇 合適的給藥途徑，能口服治療者不建議使用注射給藥的方式。2. 鑒于與左氧氟沙星注射劑相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)較多，除與藥品本身特性有關(guān)外，還與 多種因素如患者個(gè)體差異、超劑量使用