抗凝vs抗血小板：百年瑜亮之爭上

1、抗凝 vs 抗血小板：百年瑜亮之爭（上）前言抗凝與抗血小板，都是預(yù)防血栓性疾病的重要治療。但是具體到每種疾病、每個(gè)病人身上，到底應(yīng)該怎樣選 擇呢？舉個(gè)例子，我們知道非瓣膜房顫患者的CHA2DS2-VASC評(píng)分，2分應(yīng)該抗凝治療，1分可以選擇抗凝或者阿司匹林， 0 分可以選擇阿司匹林也可以選擇觀察。那么究竟為什么這樣選擇，這就帶大家瞧一瞧傻傻分不清楚 的抗板與抗凝。百年抗栓之爭 來自柳樹皮阿司匹林 阿司匹林（ Asprin ）歷史悠久，其實(shí)在數(shù)千年前的埃及和兩 河流域就有食用柳樹皮緩解關(guān)節(jié)疼痛的記載。公元前 400 年 的希波克拉底用柳樹皮泡茶來緩解患者的發(fā)熱，后來被中世紀(jì)的醫(yī)生們奉為經(jīng)典療法。

2、但是，長久以來大家對這種現(xiàn)象 熱和陰冷潮濕有關(guān)，因此柳樹可以克發(fā)熱。的理解十分樸素，認(rèn)為柳樹通常是長在潮濕的土壤里，而發(fā)直到 1828 年，法國人 Henri Leroux 和意大利人 Raffaele Piria成功地從柳樹皮中分離提純出了活性成分水楊酸，并確認(rèn)為 柳樹皮中的抗炎有效成分。 1897 年，德國拜耳公司的 FelixHoffman 給水楊酸分子加了一個(gè)乙?；?，創(chuàng)造了了乙酰水楊 酸（阿司匹林） ，大大改善了水楊酸原本酸澀的口感。 20 世 紀(jì) 40 年代，美國醫(yī)生 Craven 發(fā)現(xiàn)給扁桃體發(fā)炎的病人使用 大劑量阿司匹林，會(huì)導(dǎo)致他們流血過多。阿司匹林的另外 個(gè)重要作用抗血小板就這

3、樣無意中被發(fā)現(xiàn)了 經(jīng)典毒鼠藥華法令20 世紀(jì) 20 年代，養(yǎng)殖在美國北部與加拿大的牛群集體出現(xiàn) 了一種奇怪的現(xiàn)象小小的外傷就會(huì)讓牛出血不止，甚至 因此而死。 1921 年，加拿大獸醫(yī) Frank Schofield 通過流行病學(xué)手段，得出結(jié)論認(rèn)為飼料里霉?fàn)€的苜蓿（Sweet Clover）是罪魁禍?zhǔn)?。通過實(shí)驗(yàn)，他發(fā)現(xiàn)給動(dòng)物喂食霉?fàn)€苜蓿才會(huì)出現(xiàn) 出血現(xiàn)象，而新鮮苜蓿并不會(huì)。 1940 年，美國化學(xué)家 Karl PaulLink 從發(fā)霉的苜蓿中提取出了能導(dǎo)致凝血功能障礙的物質(zhì)， 這就是雙香豆素。新鮮苜蓿中含有的單香豆素并不會(huì)有如此 功效，只有在微生物的作用下生成雙香豆素才行。開始人們 受那些出血而

4、死的動(dòng)物所啟發(fā)，將雙香豆素用于毒殺老鼠。這種新型老鼠藥與 1948 年上市，取名為“華法令” 。華法令 與之前的老鼠藥相比，對環(huán)境的污染大大減輕，而毒性又很 強(qiáng)大，很快受到了人們的喜愛。直到后來，人們意識(shí)到很多 疾病是由于血栓栓塞導(dǎo)致的，才嘗試將華法令用于臨床，取 得了驚人的效果。如今的抗凝抗血小板大家庭經(jīng)過了這么多 年的發(fā)展，兩類藥物都分別有了龐大的家庭?？鼓幬?、肝素類（He parin）:普通肝素（UFH，只能靜脈注射，可被魚精蛋白迅速中和） 、低分子肝素（ LMWH ，可以皮下注 射，可部分被魚精蛋白中和） 、超低分子量肝素（ ULMWH ，可以皮下注射，例如磺達(dá)肝葵鈉，無特異拮抗劑

5、） 隨著分子量減小，肝素的抗 Xa 因子作用無明顯變化，而抗IIa 因子作用不斷減低，顯著減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。2、水蛭素類Hirudin ）：天然水蛭素、來匹盧定（ Lepirudin ，重組水蛭素）、比伐盧定（ Bivalirudin ，水蛭素類似物） 。水蛭素類通 過抑制 IIa 因子活性來抗凝， 同時(shí)也具有些許抗血小板作用?？诜荒芪?，需要注射液給藥。3、維生素 K 拮抗劑（ VKA ）：主要為華法令（ Warfarin ），通 過影響維生素 K 相關(guān)的 II 、 VII 、IX、X 因子的活性來達(dá)到 抗凝目的。起效較慢，且早期因?yàn)橐种屏说鞍?C 的活性反而 導(dǎo)致高凝，需要與其它抗凝藥物重

6、疊，如果該抗凝藥物不影 響 INR 則重疊至 INR 2-3 之間，如果影響 INR 則重疊使用復(fù) 雜。半衰期約 36 小時(shí)，作用時(shí)間長。由于來自于毒鼠藥， 自然也比較廉價(jià)。與上面兩類藥物相比，最大的優(yōu)點(diǎn)在于可 以口服，極大方便了應(yīng)用。4、新型口服抗凝藥（ NOAC ）：達(dá)比加群（ Dabigatran， IIa因子拮抗劑） 、利伐沙班（ Rivaroxaban ， Xa 因子拮抗劑） 、 依度沙班（Edoxaban, Xa因子拮抗劑）、阿哌沙班（Apixaban ,Xa 因子拮抗劑） ?？梢钥诜鹦а杆伲?2-4h 達(dá)峰），無需 監(jiān)測，且開發(fā)出了起效同樣迅速的中和劑，是近些年來各領(lǐng) 域應(yīng)用

7、的焦點(diǎn)。抗血小板藥物1、抑制花生四烯酸代謝藥物：阿司匹林（ Asprin ，通過抑制COX-I 阻礙 AA 轉(zhuǎn)化為 TXA2 ）、雙嘧達(dá)莫（ Dipyridamole ， 通過抑制 PDE 阻止 TXA2 生成），西洛他唑（ Cilostazol ，通 過抑制PDE阻止TXA2生成）。2、ADP受體P2Y12拮抗劑: 噻氯匹定（ Ticlopidine ，有嚴(yán)重的骨髓抑制副作用，現(xiàn)已停 止使用）、氯吡格雷（ Clopidogrel ，為前體藥物，口服 2h 起 效，半衰期8h）、替格瑞洛（Ticagrelor，比氯吡格雷起效快、 作用強(qiáng)、失效快，作用可逆） 。 3、 GP IIb/IIIa 拮抗劑（最強(qiáng) 的抗板藥物） :阿昔單抗（ Abciximab ， IIb/IIIa 單抗，需靜脈 給藥）、替羅非班（ Tirofiban ，非肽類衍生物，相比阿昔單抗不具有抗原性，需靜脈給藥）。4、水蛭素類（ Hirudin ）。5、 其他類型的抗血小板藥物:吲哚布芬（ Indobufen ）、苯磺唑 酮（Sultinpyrazone ）、氯貝丁酯（Clofibrate ）、前列環(huán)素