表面麻醉下小切口非超乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)臨床觀察

1、     表面麻醉下小切口非超乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)臨床觀察             作者：帥開(kāi)地時(shí)間：2007-11-23 10:19:00                     【摘要】  目的  觀察表面麻醉下小

2、切口非超乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的治療效果。方法  觀察住院患者34例34眼，白內(nèi)障并急性閉角型青光眼6例，慢性閉角型青光眼8例，原發(fā)開(kāi)角型青光眼8例，白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼12例。采用圈墊式劈核技術(shù)行小切口非超乳白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)，隧道內(nèi)剪除小梁組織，剪除相應(yīng)根部虹膜。結(jié)果  術(shù)中急性閉角型青光眼麻醉效果稍差，其余麻醉效果尚好；術(shù)后視力不同程度提高，眼壓控制良好。結(jié)論  表面麻醉下小切口非超乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)效果可靠，值得臨床應(yīng)用。        【關(guān)鍵詞】  表面麻醉；小切口；非超

3、乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)                【Abstract】  Objective  To investigate the effect of small incision non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy in topical anesthesia.Methods  The group included c

4、ataract complicated acute close-angle glaucoma (6 cases)，chronic close-angle (8 cases)and POAG(8 cases)，intumescent cataract inducing glaucoma (12 cases).After cataract extraction with IOL implantation in small incision were going on based on chop technique with lens loop pad， trabecular and root ir

5、is were incised in tunnel.Results  Anesthetic effect is unsatisfaction in cataract complicated acute close-angle glaucoma and nice in others. Vision acuity of all cases improved partly and IOP were completely controlled.Conclusion  Small incision non-phacoemulsification cataract surgery co

6、mbined trabeculectomy in topical anesthesia is an effective way and worth expanding.        【Key words】  topical anesthesia；small incision；non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy        青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛，表面麻醉下

7、青光眼小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障已有較多報(bào)道12。近年來(lái)，我們?cè)谑炀毐砻媛樽硐滦∏锌诜浅榘變?nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)及熟練表面麻醉下小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上，行表面麻醉下小切口非超乳青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，效果尚滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。        1  資料與方法          一般資料  本組住院患者34例（34眼），男14眼，女20眼；年齡5281歲。視力<0.02者8眼，0.020.1者18眼，0.10.12者8眼。急性閉角型青光眼合并白內(nèi)

8、障6眼，慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障8眼，原發(fā)開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障8眼，白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼12眼。入院后藥物控制眼壓，術(shù)前眼壓21mmHg（1mmHg=0.133kPa）20眼，2130mmHg者8眼，3035mmHg者6眼。          手術(shù)方法  術(shù)前1h散瞳，術(shù)前30min滴0.5%愛(ài)爾卡因（Alcon公司），每隔5min點(diǎn)1次，共5次。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，部分合作較差者做上直肌懸吊縫線，1130100做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，距角膜緣2.5mm水平1/2板層鞏膜隧道切口，剝離入透明角膜1.5mm，

9、弦長(zhǎng)5.5mm，內(nèi)口比外口大12mm。隧道內(nèi)做板層小梁預(yù)切口。透明角膜輔助切口，自制截囊針環(huán)形撕囊或截囊，前房穿刺，擴(kuò)大切口，水分離晶體核，輔助鉤旋撥之入前房，核上下注入玻璃酸鈉，伸入3mm×8mm晶體圈墊器及碎核刀，將核劈為兩瓣并分別套出。同步注吸器吸凈皮質(zhì)，植入人工晶體于囊袋內(nèi)或睫狀溝?？卓闪挚s瞳，沿小梁預(yù)切口處剪除2.0mm×1.5mm包括小梁組織在內(nèi)的角鞏膜組織；或先前不做小梁預(yù)切口，此時(shí)直接用仿Kelly咬切器咬除深板層角膜緣組織。行相應(yīng)虹膜根部切除。觀察房水漏出情況，若漏出過(guò)強(qiáng)可將鞏膜切口縫合1針。球結(jié)膜瓣10-0尼龍線縫合1針。球旁注射慶大霉素2萬(wàn)u及地塞米

10、松2.5mg。        2  結(jié)果        2.1  并發(fā)癥  術(shù)中后囊破裂1例，剪除脫出的玻璃體，植入人工晶體。術(shù)后角膜內(nèi)皮線條樣渾濁12例，7天內(nèi)恢復(fù)正常；片狀渾濁8例，2周內(nèi)恢復(fù)正常；前房成形滲出10例，經(jīng)激素及散瞳后滲出吸收。無(wú)角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。          患者耐受程度  除3例急性閉角型青光眼及2例白內(nèi)障

11、繼發(fā)青光眼者做結(jié)膜瓣及燒灼止血時(shí)疼痛較重，追加球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，1例合并急性閉角型青光眼者圈套器套核時(shí)疼痛稍重，但可忍受，手術(shù)均較順利完成，其余配合良好。          視力  <0.1者4例，其中2例是視神經(jīng)萎縮，1例為年齡相關(guān)性黃斑變性，另1例為糖尿病視網(wǎng)膜病變；0.10.5者10眼；>0.5者20例。         眼壓  術(shù)后7天內(nèi)為（12.32±2.21）mmHg，濾過(guò)泡彌散28例，濾過(guò)過(guò)暢2例，濾

12、過(guò)扁平并血管侵入4例。淺前房2例，為濾過(guò)過(guò)暢所致，加壓包扎后恢復(fù)正常。濾過(guò)扁平者按摩并5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，32例眼壓（15.23±3.01）mmHg，2例眼壓偏高，0.5%噻嗎心安應(yīng)用下正常。        3  討論        隨著顯微手術(shù)技術(shù)的成熟，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)成為治療白內(nèi)障合并青光眼常用的術(shù)式。盡管目前白內(nèi)障摘除治療閉角型青光眼尤其是急性閉角型青光眼取得一定成績(jī)3，但對(duì)房角粘連嚴(yán)重者僅做白內(nèi)障摘除尚不能

13、解決所有問(wèn)題。既往大切口白內(nèi)障囊外摘除并小梁切除術(shù)由于過(guò)大的切口及球結(jié)膜損傷加劇了術(shù)后炎癥反應(yīng)，不僅術(shù)后視力恢復(fù)慢，且濾過(guò)泡區(qū)域易瘢痕化。其術(shù)后無(wú)需藥物控制率為55%89%，但其遠(yuǎn)期濾過(guò)泡失敗率高達(dá)59%78%4。Wedrich等431.5個(gè)月遠(yuǎn)期隨訪研究結(jié)果顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式IOL植入聯(lián)合小梁切除術(shù)后，無(wú)需藥物控制眼壓率達(dá)80%；術(shù)后濾過(guò)泡的存在率高達(dá)92%。此大切口聯(lián)合手術(shù)正被小切口聯(lián)合手術(shù)替代。        據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論自3.5mm切口植入折疊式人工晶體，還是自5.5mm切口植入單片式人工晶體，雖然均各具特點(diǎn)，

14、但在術(shù)后控制眼壓、恢復(fù)有用視力、維持濾過(guò)泡通暢等方面差異無(wú)顯著性5。而超乳由于設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，基層醫(yī)院尚難普及。小切口非超乳白內(nèi)障摘除具有視力恢復(fù)快、節(jié)省資金等優(yōu)點(diǎn)，與超乳白內(nèi)障摘除相比療效相當(dāng)6；而無(wú)縫線的鞏膜隧道在解剖上是形成標(biāo)準(zhǔn)化的濾過(guò)張力的獨(dú)一無(wú)二的方法7。我們采用圈墊式劈核技術(shù)，手法碎核行小切口非超乳白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)后視力>0.5者20例（67%），術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，32例（91.7%）眼壓正常，2例眼壓偏高，0.5%噻嗎心安應(yīng)用下正常。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）鞏膜切口比單純白內(nèi)障摘除時(shí)位置偏后，距角膜緣至少2.5mm，這樣才能使形成

15、的濾過(guò)泡彌散。（2）可先做鞏膜瓣下板層小梁預(yù)切口，再做白內(nèi)障摘除，最后行小梁切除。否則，先做完白內(nèi)障后，眼壓低下，切除小梁非常困難。或者不做板層小梁預(yù)切口，做完白內(nèi)障后，直接用仿Kelly咬切器咬除深板層角膜緣組織亦可。（3）白內(nèi)障合并青光眼使病情更復(fù)雜，小瞳孔、虹膜后粘連、虹膜萎縮常見(jiàn)到。手術(shù)中多使用黏彈劑分離粘連處或用牽拉擴(kuò)張法幫助瞳孔擴(kuò)張，充分水分層晶狀體核與皮質(zhì)，使核體積盡量縮小以利于旋撥入前房，以減少對(duì)虹膜的刺激。        表面麻醉下小切口白內(nèi)障手術(shù)及小梁切除術(shù)已得到廣泛認(rèn)同，由于小切口青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間

16、短、眼壓相對(duì)穩(wěn)定等特點(diǎn)，使表面麻醉成為可能。在此基礎(chǔ)上我們嘗試表面麻醉下小切口非超乳白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除，效果尚滿意。術(shù)中除3例急性閉角型青光眼及2例白內(nèi)障繼發(fā)青光眼做結(jié)膜瓣及燒灼止血時(shí)疼痛較重，追加球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，1例合并急性閉角型青光眼者圈套器套核時(shí)疼痛稍重，但可耐受，手術(shù)均順利完成，其余配合良好。表面麻醉下手術(shù)，不僅避免了球周、球后麻醉帶來(lái)的一系列如球后出血、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈阻塞、組織淤血水腫等并發(fā)癥，這對(duì)晚期青光眼患者尤其重要；表面麻醉下手術(shù)，亦減少球    結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉所致球結(jié)膜水腫，而影響手術(shù)操作。當(dāng)然，由于表面麻醉下麻

17、醉的深度較差，并且麻醉的持久性相對(duì)較短，對(duì)耳聾、精神緊張等難以合作者切勿強(qiáng)求，應(yīng)及時(shí)改用球周或球后麻醉。        表面麻醉下小切口非超乳白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除對(duì)組織損傷輕，視力恢復(fù)快，眼壓控制良好。縮短了手術(shù)時(shí)間，節(jié)省了資金，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。但其操作相對(duì)復(fù)雜，難度相對(duì)較大，要求術(shù)者有豐富的青光眼白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以求獲得最佳效果。                

18、;         【參考文獻(xiàn)】     1  楊宇彤，張衛(wèi)忠，李麗.表麻下鞏膜隧道內(nèi)小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（1）：55-56.        2  卞小蕓，宋秀君，孫芳娥，等.白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)表面麻醉的效果評(píng)價(jià).眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（1）：44-45.        3  莊朝榮，陳放.急性原發(fā)性閉角型青光眼行白內(nèi)障