“事故鏈”理論在電力安全生產(chǎn)中的應(yīng)用

1、事故鏈”理論在電力安全生產(chǎn)中的應(yīng)用關(guān)愛生命安全發(fā)展征文事故鏈理論在電力安全生產(chǎn)中的應(yīng)用摘要：電力生產(chǎn)的安全研究工作近年來得到不斷地發(fā)展，出現(xiàn)了很多課題方向，事故鏈理論是形象化，定量化的安全理論研究工具，本文通過對(duì)事故鏈的概念，舉例和分析，具體討論了事故鏈理論在電力生產(chǎn)安全上的應(yīng)用。關(guān)鍵詞：電力，安全，事故鏈，流程，現(xiàn)場(chǎng)，理論1引言隨著電力生產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)電力安全這個(gè)課題的研究也在逐漸地深入，可以說安全生產(chǎn)的保障能力在近些年得到了很大程度的強(qiáng)化。但是安全事故這個(gè)與安全生產(chǎn)背道而馳的產(chǎn)物卻時(shí)常出現(xiàn)在我們的視野之中，屢禁不止。究其原因，一方面，存在著生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，安全意識(shí)薄弱等主觀因

2、素；另一方面，對(duì)電力安全生產(chǎn)的研究也有待于更加全面，系統(tǒng)的開展，其研究模式也應(yīng)該由事故現(xiàn)場(chǎng)型向預(yù)測(cè)分析型過渡，使電力安全防范措施更加系統(tǒng)化，規(guī)程化。本文將引入安全管理中有關(guān)事故鏈的概念，從事故鏈的角度對(duì)電力安全生產(chǎn)進(jìn)行分析和討論。2 事故鏈的概念首先介紹一下事故鏈的概念。所有事故的發(fā)生都有其原因，而原因存在于事故相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，直觀來講，事故就像一條鎖鏈：初始原因間接原因直接原因事故傷害，事故鏈就像是多米諾骨牌一樣，在一系列的環(huán)節(jié)中連續(xù)出現(xiàn)錯(cuò)誤和缺陷，而導(dǎo)致整個(gè)安全體系的崩潰。3典型案例下面我們通過事故鏈原理來對(duì)一個(gè)典型案例進(jìn)行分析。2009年3月28日，西昌喜德供電有限責(zé)任公司檢修人員在未辦

3、理工作票的情況下，在處理10kV瓦爾電站線隔離刀閘位置信號(hào)與設(shè)備實(shí)際狀態(tài)不對(duì)應(yīng)的缺陷過程中，工作班成員將開關(guān)柜門五防機(jī)械聯(lián)鎖銷撥至關(guān)門狀態(tài)，擅自違規(guī)解除柜門機(jī)械聯(lián)鎖，拉開接地刀閘，合上隔離刀閘，進(jìn)入開關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起人身觸電事故，造成一人死亡。圖1是一個(gè)簡(jiǎn)單的流程圖，從這個(gè)圖直觀看去，事故發(fā)生貌似是水到渠成，順理成章的事情，必然程度很高，但我們?nèi)绻ㄟ^事故鏈的角度來看，就會(huì)發(fā)現(xiàn)另外一種現(xiàn)象。由圖2我們可以看出，在每一個(gè)分歧點(diǎn)上，都出現(xiàn)了缺陷或錯(cuò)誤的操作，從而才能使事故鏈向前發(fā)展，一步步接近危險(xiǎn)。最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。與之前的流程圖相比不難發(fā)現(xiàn)，其實(shí)事故發(fā)生所要求的條件相對(duì)來說非常苛刻

4、，而走向安全的機(jī)會(huì)卻存在于每一個(gè)分歧點(diǎn)中。如何借助事故鏈原理來提高事故的可防，可控性呢？這個(gè)問題需要從4 事故鏈理論的應(yīng)用事故鏈本身開始分析。第一，將事故鏈的流程延長(zhǎng)。事故鏈具有單向性，事故鏈的分歧點(diǎn)愈多，得到安全結(jié)果的幾率就越大，表現(xiàn)在實(shí)際工作中，就是對(duì)安全規(guī)程的細(xì)化，每多一個(gè)安全步驟，就多了一次走向安全的機(jī)會(huì)。例如在上例中，可以加入檢查輔助接點(diǎn)異常必須使用驗(yàn)電棒這一個(gè)步驟。如果李某在該次事故鏈中多出這樣一個(gè)選擇的機(jī)會(huì)，可能慘劇就會(huì)不發(fā)生。所以無論是現(xiàn)場(chǎng)工作人員，還是專門從事安全生產(chǎn)的研究人員，都應(yīng)該充實(shí)自己的理論和現(xiàn)場(chǎng)知識(shí)，做到對(duì)本職業(yè)務(wù)舉一反三，能夠自主地發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的漏洞或需改進(jìn)

5、的地方，在不影響工作效率的前提下，對(duì)現(xiàn)有的安全生產(chǎn)方法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和細(xì)化，盡可能地增長(zhǎng)事故鏈，從而減少事故發(fā)生的概率。第二，加強(qiáng)對(duì)事故鏈的監(jiān)控及模擬。無論是微機(jī)模擬裝置，還是現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)護(hù)人，都應(yīng)起到其應(yīng)有的作用。就事故鏈理論來說，單一的操作人可能由于其經(jīng)驗(yàn)主義和思維慣性，導(dǎo)致其逐漸向事故發(fā)生的結(jié)果靠近，但如果事先能夠做到嚴(yán)格的模擬操作，實(shí)際工作時(shí)監(jiān)護(hù)人確實(shí)起到了事故鏈第二參與者的作用，嚴(yán)密觀察操作流程，冷靜分析當(dāng)前情況，能夠?qū)⒆约旱玫降目赡軙?huì)發(fā)生危險(xiǎn)的信號(hào)及時(shí)傳遞給直接參與者,那么在事故鏈上的實(shí)際操作人員脫離危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)就會(huì)相應(yīng)增加。第三，重視事故鏈進(jìn)行當(dāng)中的信息反饋和逆向阻止。事故鏈的向前發(fā)展

6、，往往是無聲無息的，明明是與往常無異的環(huán)境和狀況，危險(xiǎn)卻已潛伏其中。很多有技術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的老師傅就是因?yàn)檫@一點(diǎn)栽了跟頭。應(yīng)該想方設(shè)法讓危險(xiǎn)的信息在每一個(gè)步驟里得以反饋，提醒工作人員糾正；甚至強(qiáng)制性地中止作業(yè)，從根本上阻斷事故鏈的發(fā)展。在上例中，嚴(yán)格執(zhí)行未辦理工作票，禁止進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行任何操作的規(guī)定，這就是逆向阻止事故鏈的典型手段，10kV母線未停電，拉合隔離開關(guān)，該設(shè)備狀態(tài)應(yīng)立即引起監(jiān)控人員注意，并迅速提醒現(xiàn)場(chǎng)人員。是信息反饋的一個(gè)例子。只有嚴(yán)肅認(rèn)真地重視起信息反饋和逆向阻止，并落實(shí)到每一個(gè)操作步驟中，才能夠有效地預(yù)防事故鏈地進(jìn)一步發(fā)展。第四，注意事故鏈的橫向聯(lián)系和衍生效果。在復(fù)雜的工作環(huán)境中，往

7、往不止一個(gè)操作單位在現(xiàn)場(chǎng)工作；另外，在某個(gè)班組完成其本職工作后，現(xiàn)場(chǎng)往往會(huì)留給下一個(gè)班組進(jìn)行后續(xù)工作，在這兩種情況下，事故鏈就不再是單一方向的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)了，甲班組的錯(cuò)誤操作可能就會(huì)給乙班組的事故鏈埋下隱患，由于甲乙班組的業(yè)務(wù)各不相同，這個(gè)隱患在乙班組的事故鏈里很可能只有一兩個(gè)步驟便發(fā)展到事故發(fā)生，這種危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本班組內(nèi)部的錯(cuò)誤操作。所以要極其重視此類情況，在多班組，多工種配合作業(yè)時(shí)一定要有經(jīng)驗(yàn)豐富的領(lǐng)導(dǎo)人員，技術(shù)人員在場(chǎng)，對(duì)可能存在的隱患進(jìn)行分析，對(duì)施工人員統(tǒng)一調(diào)度。此外，必須加強(qiáng)班組，部門之間的溝通工作，尤其是交接任務(wù)的時(shí)候，必須檢查，交代，并記錄好現(xiàn)場(chǎng)情況，遇到問題絕不盲目趕工，而應(yīng)立即終止作業(yè)，主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)班組，詢問情況后再繼續(xù)工作。另外，事故鏈理論還可以應(yīng)用到更多的場(chǎng)合，其中，安全（危險(xiǎn)）性的量化分析，就充分應(yīng)用了事故鏈理論，在本例中，每一個(gè)分歧點(diǎn)我們都可以對(duì)其選項(xiàng)賦予權(quán)重值，這樣就可以計(jì)算出每一步的安全系數(shù)是多少，直到最后事故發(fā)生的概率都可以量化地表現(xiàn)出來，而通過這些不同的數(shù)據(jù)，我們可以有重點(diǎn)地進(jìn)行相關(guān)環(huán)節(jié)的強(qiáng)化與監(jiān)測(cè)，提高安全監(jiān)察效率和安保設(shè)備的可用性。在事故問責(zé)方面，也可以通過事故鏈來對(duì)整個(gè)事故過程進(jìn)行構(gòu)造和再現(xiàn)，并引入量化的數(shù)據(jù)，進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。5結(jié)束語事故鏈理論歸根結(jié)底只是客觀上阻止事故發(fā)生的一個(gè)有效工具，而工作人員的主觀意識(shí)才是阻止事故發(fā)生的根本手段，現(xiàn)