保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用

1、    保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用        摘要：目的探討保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉切除的臨床應(yīng)用。方法對(duì)110例臨床診斷為腮腺良性腫瘤或多形性腺瘤的病例作保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉加腫瘤切除手術(shù)。結(jié)果106例病例得到14年的隨訪。隨訪率96.3%。無(wú)一例病例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論腮腺腫瘤的復(fù)發(fā)和深葉腮腺組織剩留無(wú)內(nèi)在聯(lián)系。手術(shù)關(guān)鍵是保存有足夠的安全切緣，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和術(shù)中的準(zhǔn)確操作。適合于位于腮腺淺葉、峽部和下極的良性腫瘤和臨界瘤。關(guān)鍵詞：主導(dǎo)管；腮腺；手術(shù)治療中分

2、類號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(2000)03-0209-02 SUPERFICIAL LOBE PAROTIDECTOMY WITH RETAINING PAROTID MASTER DUCTXU Ming，DONG Fei-jun，WU WeiAbstract：ObjectiveTo study the feasibility of superficial lobe parotidectomy with retaining parotid master duct.MethodSelected 110 patients of parotid benign tumor and

3、 plemorphic adenoma, and did superficial lobe parotidectomy with retaining parotid master duct. Not only retained nerves, but relained parotid master duct.Result106 patients have been followed up for 1-4 years, the rate of follow-up was 96.3%. The recurrence rate is zero.ConclusionThe recurrence of

4、parotid pleomorphic adenoma had no relation to the deep residual gland. The key to success was safety incisal margin. This parotidectomy is feasible.Key words： Duct; Parotid gland; Operation treatment保留面神經(jīng)腮腺淺葉切除術(shù)是治療腮腺腫瘤的基本術(shù)式。這一術(shù)式沿用了近半個(gè)世紀(jì)。術(shù)中必須結(jié)扎切斷腮腺主導(dǎo)管，致剩余腮腺組織萎縮，其目的是減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)大量的研究表明，造成腫瘤復(fù)發(fā)的(尤其是腮腺

5、多形性腺瘤)最重要因素是腫瘤細(xì)胞的種植，與深葉存在腮腺組織并沒(méi)有確切的內(nèi)在聯(lián)系，因此術(shù)中和術(shù)后保留殘存腮腺深葉組織的功能是可行的。為此我們?cè)?9941998年對(duì)我科住院的110例腮腺腫瘤病人做保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉加腫瘤切除手術(shù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1臨床資料1.1本組病例，男性68例；女性42例。最大年齡82歲，最小年齡17歲，平均52歲。病例選擇：104例選擇為術(shù)前臨床診斷為腮腺良性腫瘤或腮腺多形性腺瘤。6例為外院作單純腫瘤剜出術(shù)后復(fù)發(fā)的多形性腺瘤患者。1.2所有病例組織學(xué)診斷和部位見(jiàn)表1。6例復(fù)發(fā)性多形性腺瘤復(fù)發(fā)距初次手術(shù)間隔時(shí)間平均為1年以內(nèi)。表1腫瘤性質(zhì)和部位(例數(shù))腫瘤性質(zhì)部位淺葉峽

6、部下極多形性腺瘤52238腺淋巴瘤3010粘液表皮樣癌420乳頭狀囊腺癌020良性淋巴上皮病2401.3手術(shù)方法麻醉選用全麻和局麻。采用耳前反S形切口，在腮腺咬肌筋膜淺面向前翻瓣到腮腺前緣，打開(kāi)腮腺咬肌筋膜后，很容易找到腮腺主導(dǎo)管，不必解剖分離面神經(jīng)各分支，以主導(dǎo)管為標(biāo)志從上到下，向后分離導(dǎo)管淺面的腮腺組織，殘留端腮腺組織均作結(jié)扎，分離至下頜升支后緣面神經(jīng)主干已遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，這時(shí)可用電刀將腮腺淺葉和腫瘤一并切除，峽部殘存腺體縫扎止血。2結(jié)果110例病人創(chuàng)口均一期愈合，5例病人術(shù)后出現(xiàn)局部積液，經(jīng)抽刺加壓包扎后積液消除。術(shù)后無(wú)一例病人發(fā)生暫時(shí)性面癱或永久性面癱。8例惡性腫瘤患者術(shù)后予以放射治療。

7、106例病人得到隨訪，隨訪率96.3%，隨訪時(shí)間14年。106例病人在隨訪期未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)味覺(jué)出汗綜合征共23例，占20.9%，無(wú)一例出現(xiàn)口干癥狀。全部病人手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯凹陷畸形。3討論3.1腮腺腫瘤絕大部分為臨界瘤或良性腫瘤。組織學(xué)上都呈良性組織學(xué)形態(tài)，即使是多形性腺瘤其生物學(xué)行為多表現(xiàn)為包膜浸潤(rùn)或包膜不完整，因此單純的腫瘤剜出術(shù)易發(fā)生腫瘤殘存復(fù)發(fā)，或腫瘤細(xì)胞種植造成復(fù)發(fā)1。經(jīng)典的保留面神經(jīng)加腫瘤切除術(shù)其目的也是在切除腫瘤是能保證有足夠的安全切緣，并非是要徹底切除腮腺組織。且腮腺淺深葉是人為之分，腫瘤的復(fù)發(fā)與腮腺深葉并非存在有確切的聯(lián)系2。從解剖關(guān)系來(lái)看，面神經(jīng)稍淺于主導(dǎo)管，既然面神

8、經(jīng)能保留了，則保留腮腺主導(dǎo)管是可行的。我們手術(shù)的結(jié)果表明保留主導(dǎo)管腮腺淺葉切除術(shù)的徹底性是可靠的。即使是惡性腫瘤(本組共8例)因術(shù)后給予治療量的放射治療，腮腺組織均萎縮，提示腫瘤復(fù)發(fā)和腮腺組織存在沒(méi)有關(guān)聯(lián)。術(shù)前已診斷為腮腺惡性腫瘤，手術(shù)宜施行腮腺全切除術(shù)。3.2該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)便，不必化較多的時(shí)間去辯認(rèn)解剖面神經(jīng)。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)稍淺于主導(dǎo)管平面，但和其淺面的腮腺組織有明顯的腮腺筋膜相隔，只要在該平面的淺面將腮腺組織切除，不會(huì)損傷面神經(jīng)各分支和總干，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)面癱癥狀。我們?cè)谑中g(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一例腫瘤侵犯面神經(jīng)或面神經(jīng)穿越過(guò)腫瘤的病例。3.3由于保留了主導(dǎo)管，對(duì)殘存腮腺組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)

9、具有很重要的意義，使殘存腮腺組織很快獲得再生。鄭光勇等觀察大鼠保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉切除術(shù)后腮腺變化情況3，雖然術(shù)后12周內(nèi)剩余腺體體積縮小，這主要是腺泡數(shù)目減少，部分細(xì)胞凋亡。但術(shù)后47周腺泡體積恢復(fù)術(shù)前水平，腺泡面積也增大腮腺恢復(fù)正常功能。這具有三方面重要的臨床意義：(1) 恢復(fù)腮腺分泌功能，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后口干癥狀；(2) 極少出現(xiàn)腮腺區(qū)凹陷畸形；(3)減少術(shù)后味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率，本組病例為20.9%。3.4經(jīng)典的術(shù)式由于主導(dǎo)管被結(jié)扎，殘存腺體分泌的漿液不能進(jìn)入口腔，容易發(fā)生術(shù)后積液，需要術(shù)后反復(fù)抽刺加壓包扎，甚至采用小劑量放療來(lái)解決積液?jiǎn)栴}。但前一措施麻煩費(fèi)事，延長(zhǎng)治療過(guò)程；后一方法可

10、能誘發(fā)惡性腫瘤。而保留了主導(dǎo)管使很大部分分泌液能通往口腔，這樣使術(shù)后積液涎瘺并發(fā)癥明顯減少，有利于創(chuàng)口的愈合，給術(shù)后護(hù)理帶來(lái)極大方便，也減少病人各方面的心理壓力。我們體會(huì)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和術(shù)中準(zhǔn)確操作是手術(shù)成功關(guān)鍵。原則上適用于位于腮腺淺葉、峽部和下極的良性腫瘤和多形性腺瘤。對(duì)術(shù)前檢查活動(dòng)度差，可疑為惡性腫瘤的病人宜作腮腺全葉切除，則談不上主導(dǎo)管的保留。但原則上應(yīng)保留面神經(jīng)，術(shù)后再加放射治療。 作者簡(jiǎn)介：徐明(1958-)，男，浙江寧波，副主任醫(yī)師.作者單位：徐明（寧波市第二醫(yī)院口腔科315010）董飛君（寧波市第二醫(yī)院口腔科315010）吳偉（寧波市第二醫(yī)院口腔科315010）參考文獻(xiàn)：1Zhao Kun, Qi Daoyi, Wang Linming. Functional superficial parotidetomyJ. J Oral Maxillofac Surg, 1994;52:1038.2Buford-Masom AP cummins MM, et al. Immunohistochemical analysis of the praliferative capacity of duct and acinar cells during ligation in